FUNKČNÍ UROLOGIE, INFEKCE, REKONSTRUKCE

PROSPEKTIVNÍ, MULTICENTRICKÁ STUDIE EFEKTIVITY A BEZPEČNOSTI PERONEÁLNÍ ELEKTRICKÉ TRANSKUTÁNNÍ NEUROMODULACE (PERONEALE TNM®) V DOMÁCÍ LÉČBĚ PACIENTEK S REFRAKTERNÍM HYPERAKTIVNÍM MOČOVÝM MĚCHÝŘEM

Krhut J.1,2, Rejchrt M.3, Skugarevská B.1,2

1Urologická klinika FN Ostrava
2Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava
3Urologická klinika 2. LF UK a FNM Praha

Úvod: Farmakologická léčba hyperkativního měchýře (OAB) je povážována za standard, nicméně u řady pacientů není dostatečně efektivní, nebo je provázena nežádoucími účinky. Peroneální elektrická transkutánní neuromodulace (peroneální eTNM®) je nová léčebná metoda, jejímž principem je neinvazivní selektivní stimulace peroneálního nervu v oblasti popliteální jámy s cílem ovlivnit aferentní inervaci močového měchýře. Od transkutánní stimulace tibiálního nervu se odlišuje m. j. napěťovým zdrojem impulzu, jasně definovaným stimulačním bodem, využitím zpětné vazby pro automatické nastavování parametrů stimulace během terapie a pokročilým magnetickým modelováním dodávaného elektrického impulzu. Cílem studie bylo ověřit efektivitu a bezpečnost metody při použití v domácím prostředí u pacientek s refrakterním OAB.

Materiál a metody: Ze 40 skrínovaných pacientek bylo do studie zařazeno celkem 29 pacientek s klinickou diagnózou refrakterního OAB, u nichž selhala předchozí behaviorální a farmakologická terapie. Průměrný věk souboru byl 62 let (42–77), průměrná délka trvání symptomů OAB byla 6 let (4–10). Pacientky byly léčeny metodou peroneální eTNM® pomocí systému URIS® v domácím prostředí po dobu 6 týdnů denními stimulacemi v délce 30 minut. Intenzita stimulace byla stanovena v závislosti na dosažení motorické odpovědi na stimulaci. Byl hodnocen počet responderů (≥ 50% redukce počtu epizod závažné urgence a urgentní inkontinence), změny proměnných z mikčních deníků a změny skóre dotazníku OAB V8. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí jednovýběrového neparametrického ANOVA Friedmanova testu na úrovni statistické významnosti p ≤ 0,05.

Výsledky: Všech 29 pacientek dokončilo studii dle protokolu. Prokázali jsme signifikantní pokles frekvence mikce (p < 0,001), počtu epizod urgence 3. stupně (p < 0,001), počtu epizod urgentní inkontinence (p = 0,001), počtu epizod nykturie (p = 0,02) a pokles OAB V8 (p < 0,001). Celkem 79 % pacientek bylo klasifikováno jako respondeři. V průběhu studie jsme zaznamenali 2 mírné nežádoucí účinky se vztahem k léčebné
metodě.

Závěr: V naší studii jsme po léčbě metodou peroneal eTNM® prokázali signifikantní zlepšení ve všech sledovaných parametrech a možnost jejího efektivního využití v domácí terapii.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: JK – konzultant pro Coloplast, Medtronic, Stimvia; MR – zkoušející pro Stimvia.

AKTIVACE MOZKU PŘI PERONEÁLNÍ ELEKTRICKÉ TRANSKUTÁNNÍ NEUROMODULACI® (PERONEALE TNM®) DETEKOVANÁ POMOCÍ FUNKČNÍ MAGNETICKÉ REZONANCE

Krhut J.1,2, Tintěra J.3, Rejchrt M.4, Skugarevská B.1,2, Grepl M.1,2, Zachoval R.5, Zvara P. 6,7

1Urologická klinika FN Ostrava
2Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava
3Pracoviště zobrazovacích metod a intervenční radiologie, IKEM Praha
4Urologická klinika 2. LF UK a FNM Praha
5Urologická klinika 3. LF UK a FTN Praha
6Biomedical Laboratory and Research Unit of Urology, Department of Clinical Research, University of Southern Denmark Odense, Dánsko
7Department of Urology, Odense University Hospital Odense, Dánsko

Úvod: Peroneální elektrická transkutánní neuromodulace (peroneal eTNM®) (peroneal eTNM®) je neinvazivní metoda léčby hyperaktivního močového měchýře (OAB). Mechanismus účinku není plně objasněn. Cílem studie bylo zjistit, zda peroneal eTNM® vyvolává efekt na supraspinální úrovni.

Materiál a metody: Do studie bylo zařazeno celkem 22 zdravých dobrovolnic, průměrný věk 39,3 (19–70) let. Stimulace peroneální nervu během peroneal eTNM® vyvolává reflexní rytmický pohyb nohy v transverzální rovině. Jako kontrola byla použita placebová/sham stimulace, u níž bylo dosaženo stejného pohybu nohy mechanicky bez použití elektrického impulzu. U všech subjektů bylo provedeno vyšetření funkční magnetickou rezonancí (fMRI) mozku (Siemens VIDA 3 T) během stimulace peroneal eTNM® (celkem 8 min. alternace 30 s zapnuto a 30 s vypnuto) a následně během placebové/sham stimulace (celkem 8 min. alternace 30 s zapnuto a 30 s vypnuto). Všechna data byla analyzována za použití individuální statistiky, výsledné individuální mapy byly použity pro skupinovou statistiku při p = 0,001 (nekorigovaný práh).

Výsledky: Peroneal eTNM® i placebová/sham stimulace vyvolala aktivaci v oblasti primárního motorického kortexu a suplementární motorické oblasti. To jsou oblasti mozku asociované s pohybem nohou, což je obligatorní odpověď na oba typy stimulace (jedná se tedy o očekávaný výsledek). Peroneal eTNM® pak na rozdíl od placebové/sham stimulace vyvolala signifikantní aktivace i v mozkovém kmeni, mozečku, insule, cingulu, putamen, operkulu a frontálním laloku.

Závěr: Peroneal eTNM® aktivuje hluboké mozkové struktury, které hrají významnou úlohu v regulaci mikčního cyklu a ve vnímání náplně močového měchýře, resp. schopnosti zvládat urgentní pocit nucení na močení. Jedná se o světově prioritní data ukazující, že alespoň část klinického účinku periferní neuromodulace na symptomy OAB by mohla být realizována na supraspinální úrovni nervové kontroly dolních močových cest.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: JK – konzultant pro Coloplast, Medtronic, Stimvia; MR – zkoušející pro Stimvia.

POROVNÁNÍ ÚČINNOSTI REDUKOVANÉ DÁVKY BOTULINUM TOXINU V LÉČBĚ IDIOPATICKÉHO OAB SYNDROMU U ŽEN S POSTMIKČNÍM REZIDUEM PO APLIKACI STANDARDNÍ DÁVKY

Burešová E., Vidlář A.

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Po selhání farmakoterapie OAB syndromu je indikována
aplikace botulinum toxinu. Cílem práce bylo porovnat
účinnost aplikace redukované dávky Botoxu 50j a 100j u stejné
skupiny žen s urgentní inkontinencí.

Materiál a metody: Od ledna 2019 do června 2021 bylo do studie zařazeno celkem 15 pacientek (75–83 let) s idiopatickým OAB syndromem s inkontinencí (zařazovací kritéria: minimálně 2 epizody urgentní inkontinence (UI) denně, selhání nebo intolerance farmakoterapie), u kterých po první aplikaci Botoxu 100j (standardní aplikace botulotoxinu 100j/10 ml intradetr – 10 × 1 ml) došlo k významnému nárůstu postmikčního rezidua. Po odeznění efektu léčby (inkluzní kritéria: minimálně 2 epizody UI denně, stejná spotřeba vložek jako před vstupem do studie) byly indikovány k druhé aplikaci: redukovaná dávka Botox 50j/10 ml – 10 × 1 ml. K porovnání účinnosti léčby bylo hodnoceno pomocí QoL dotazníku, TBS (treatment benefit scale) indexu, denní spotřeby vložek (PPD), počtu epizod UI a parametrů z mikčních deníků v den aplikace, po 2 týdnech, 3, 6, 9 a 12 měsících.

Výsledky: Po první aplikaci Botox 100j i druhé s redukovanou dávkou Botoxu 50j došlo k významnému zlepšení QoL skore, před léčbou průměrně 40,2 b vs. 38,2, se zvýšil na 70,1 vs. 68,7 po 2 týdnech a při následujících kontrolách 3, 6, 9, 12 měsíc 73,6.70,7.54,3. 38,2 vs. 72,5.68,7.48,1. 38,9. Délka trvání účinku podle TBS byla průměrně 8,1 vs. 5,8 měsíců, při hodnocení trvání kontinence dle PPD 7,5 vs. 4,9 měsíců a podle výskytu epizod UUI 5,7 vs. 4,1 měsíců. Nárůst postmikčního rezidua byl výraznější u aplikace Botox 100j během prvních 3 měsíců 50–230 ml vs. 10–100 ml, ve prospěch redukováné dávky Botoxu 50j.

Závěr: V souboru bylo prokázáno, že u stejné skupiny pacientek s vyšším postmiknčím reziduem po standartní dávce Botoxu100j bylo dosaženo při použití redukované dávky 50j srovnatelných výsledku, s kratším trváním efektu, ale bez rizika nárůstu postmikčního rezidua.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Žádný.

ANALÝZA RIZIKOVÝCH FAKTORŮ VZNIKU SYMPTOMŮ DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST (LUTS) U PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU

Skugarevská B.1,2, Krhut J.1,2

1Urologická klinika FN Ostrava
2Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava

Úvod: Je obecně uznáváno, že prevalence LUTS u pacientů s roztroušenou sklerózou je vysoká. Přesná data ohledně doby nástupu LUTS však chybí. Primárním cílem studie bylo odhadnout časový bod vzniku LUTS u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Dále jsme se zaměřili, který ze symptomů LUTS se objevuje jako první a jaké jsou rizikové faktory pro časný vznik LUTS.

Materiál a metody: Do retrospektivní studie dle inkluzích kritérií bylo zařazeno celkem 1 355 pacientů s RS. Během rutinní kontroly v centru pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění byl proveden strukturovaný rozhovor. Výstupy z tohoto rozhovoru byly porovnány se zdravotnickou dokumentací. Kromě základních demografických údajů jsme získali následující údaje, které jsou uvedené v obrázku č. 1.

Na základě přítomnosti LUTS ve vztahu k době stanovení diagnózy RS jsme pacienty rozdělili do tří skupin:

◼ A – pacienti, u kterých se objevily LUTS po prvních neurologických symptomech odpovídajících RS

◼ B – pacienti, u kterých se doposud nevyvinuly LUTS

◼ C – pacienti, u kterých se LUTS objevily před stanovením diagnózy RS

Rozdíly mezi skupinami, korelace nebo asociace vybraných parametrů a celkové přežití byly hodnoceny a analyzovány pomocí vhodných statistických testů a modelů s 5% hladinou významnosti.

Výsledky: Prevalence LUTS v našem souboru činila 862/1355 (63,5 %). Z pacientů s LUTS se u 68/862 (7,9 %) rozvinuly LUTS před diagnózou RS. U 17/862 (2,0 %) pacientů se rozvinuly LUTS před neurologickými symptomy připisovanými RS. Nejčastěji referovaným symptomem byla urgence 389/794 (49,0 %). Medián času, který uplynul mezi diagnózou RS a nástupem prvních LUTS (T2) byl 3 roky (IQR 1,0–8,0). Typ RS, přítomnost cerebelárních a/nebo pyramidálních symptomů, Age1, Age2, D1, D2 a EDSS1 byly identifikovány jako významné rizikové faktory.

Závěr: Z analýzy vyplývá, že zvýšené riziko časného nástupu LUTS významně souvisí s vyšším věkem při prvních příznacích RS a vyšším skóre EDSS v době diagnózy RS. Naše data ukazují, že téměř všichni pacienti s RS vyvinou LUTS.

Grantová podpora: Vznik práce nebyl žádným způsobem podporován.

Konflikt zájmů: Autor prohlašuje, že v souvislosti s tímto článkem je bez konfliktu zájmů.

PRÍRASTKOVÝ POMER NÁKLADOV A EFEKTÍVNOSTI INOVATÍVNEHO TRÉNINGU SVALOV PANVOVÉHO DNA U ŽIEN SO STRESOVOU INKONTINENCIOU MOČU LIEČENÝCH DULOXETÍNOM – ŠTÚDIA DULOXING

Švihra sr J.1, Hagovská M.2, Breza jr J.3, Dubravický J.4, Vargovčák M.5, Ľupták J.1, Švihra jr J.1

1Urologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK a Univerzitná nemocnica Martin, Slovensko
2Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie, Lekárska fakulta UPJŠ Košice, Slovensko
3Národný ústav detských chorôb, Klinika pediatrickej urológie, LF UK Bratislava, Slovensko
4Urologická klinika, Univerzitná nemocnica Bratislava, Slovensko
5Urologická ambulancia, NsP Železničná nemocnica Košice, Slovensko

Úvod: Prírastkový pomer nákladov a efektívnosti (ICER) inovatívneho tréningu svalov panvového dna (iPFMT) u žien so stresovou inkontinenciou moču (SUI) liečených duloxetínom

Materiál a metody: Analýza je súčasťou randomizovanej intervenčnej, paralelnej, multicentrickej štúdie na urologických ambulanciách počas 12 týždňov od 2/2019 do 2/2020. Ženy boli zaradené v pomere 1:1 do experimentálnej a kontrolnej skupiny. Kontrolná skupina dostávala perorálne duloxetín (40 mg BID), experimentálna skupina dostávala perorálne duloxetín (40 mg BID) a iPFMT s lumbopelvickou stabilizáciou. IPFMT sa vykonával 5× týždenne 20 – 30 minút denne v spolupráci s fyzioterapeutom. SUI sa analyzovala počas základného a posledného obdobia podľa Medzinárodného dotazníka o inkontinencii – inkontinencia moču – krátka forma (ICIQ‑UISF) s rozsahom od 0 (bez SUI) do 21 (najzávažnejšia SUI). Výpočet váhového faktora (WF) bol uskutočnený lineárnou transformáciou ICIQ‑UISF (WF = 1 – ICIQ‑UI‑SF skóre/21). Získané QALY sa vypočítali vynásobením obdobia štúdie (SP) váhovým faktorom (QALYs = SP * WF). ICER sa vypočítal podľa pomeru rozdielov medzi nákladmi a rozdielmi QALY.

Výsledky: Do štúdie bolo zaradených 158 žien, z toho 129 žien (81,6 %) bolo analyzovaných v kontrolnej skupine (n = 64) a experimentálnej skupine (n = 65), priemerný vek 55,2±13,0 rokov (rozsah 29-80 rokov). SUI podľa ICIQ‑UI‑SF bola znížená v kontrolnej skupine oproti experimentálnej skupine o 37,0±22,3 % oproti 45,0±23,3 % (p<0,05). Vypočítané priemerné východiskové hodnoty QALY získané za rok v kontrolnej skupine oproti experimentálnej skupine boli 0,27±0,08 oproti 0,28±0,07 a konečné hodnoty QALYs 0,53±0,20 oproti 0,60±0,18 (p<0,05). Náklady experimentálnej oproti kontrolnej liečby dosiahli 381,48 vs. 94,08 €. Experimentálna liečba mala pozitívny finančný prínos, pretože ICER dosiahol 4105,71 € na jeden získaný QALY.

Závěr: Liečba inovatívnym tréningom svalov panvového dna s lumbopelvickou stabilizáciou žien so stresovou inkontinenciou moču liečených duloxetínom je cenovo výhodná, zmierňuje únik moču a zvyšuje kvalitu života.

Grantová podpora: Žiadna.

Konflikt zájmů: Žiadny.

LAPAROSKOPICKÁ Y‑V PLASTIKA HRDLA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U PACIENTA S REFRAKTERNÍ IATROGENNÍ STRIKTUROU

Novák K., Fiala V.

Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Ve videu prezentujeme laparoskopickou Y‑V plastiku hrdla močového měchýře u pacienta s 5letou anamnézou obstrukce po transuretrální resekci prostaty (TURP).

Kazuistika: K Y‑V plastice hrdla močového měchýře byl indikován 55letý pacient s 5letou anamnézou striktury hrdla po TURP, kdy selhaly i následné 4 transuretrální operace (tomie, discize či resekce hrdla) včetně nácviku autodilatace. Výkon byl započat uretroskopií a byla zavedena ureterální cévka 7 CH. Byly založeny 4 porty transperitoneálně, přerušen kanál po epicystostomii, vypreparována oblast hrdla a prostaty. Incize na detruzoru byla vedena na přední stěně distálně ke striktuře, která byla nůžkami rozstřižena až ke svěrači. Proximálně byly z vrcholu předchozí incize vedeny další 2 incize do tvaru „Y“. Vytvořený klínovitý ventrální lalok „zdravé“ přední stěny močového měchýře byl stažen vrcholem distálně a obě incize sešity s boční stěnou. Tím došlo k uzavření močového měchýře. Délka hospitalizace byla 4 dny, permanentní katétr 20 CH byl ponechán 2 týdny a odstraněn bez cystografie. Pacient močil volně, bez rezidua po mikci. Dva roky po operaci má uroflowmetrii Q_max 15,8 ml/s, Qave 9,9 ml/s při objemu 300 ml a močí bez rezidua.

Závěr: Laparoskopická Y‑V plastika hrdla močového měchýře představuje proveditelný výkon pacientů s iatrogenní strikturou hrdla močového měchýře a vede k vyřešení obstrukce.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO‑VFN64165.

Konflikt zájmů: Ne.

PIVMECILLINAM V LÉČBĚ NEKOMPLIKOVANÝCH AKUTNÍCH CYSTITID

Moravčíková M.1, Fedorko M.1,2

1Urologická klinika FN Brno
2LF Masarykovy univerzity Brno

Úvod: Antibiotická (ATB) léčba je základem léčby akutní nekomplikované cystitidy. Jedním z léků vhodných k empirické léčbě je dle evropských doporučení pivmecillinam. Byť je toto beta‑laktamové ATB známé od 70. let, na českém trhu je rutinně používané teprve od roku 2021. Dle dostupných dat ze zahraničí vykazují E. Coli a jiné G-bakterie < 2 % rezistenci. Cílem práce bylo srovnání efektu pivmecillinamu oproti zaužívaným ATB na léčbu akutní cystitidy a analýza rezistence patogenů v našich lokálních podmínkách.

Materiál a metody: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 146 pacientek s nekomplikovanou cystitidou, vyšetřených v období od 1. 1. do 31. 5. 2022. Empiricky bylo nasazeno antibiotikum dle aktuálních doporučení: nitrofurantoin, fosfomycin trometanol, cotrimoxazol nebo pivmecillinam. U všech byla odebrána moč na kultivační vyšetření s citlivostí patogenu. S odstupem 2–4 týdnů byly shromážděny informace o efektu medikace na základě subjektivního hodnocení potíží. Data byla statisticky vyhodnocena.

Výsledky: Pozitivní efekt medikace byl potvrzen u 81 pacientek (55,5 %), bez efektu bylo 22 (15,1 %), přechodný efekt u 12 (8,2 %), nepodařilo se zjistit u 31 (21,2 %). Při porovnání efektu jednotlivých ATB s pivmecillinamem nebyla prokázána statistická významnost (cotrimoxazol p = 0,315, nitrofurantoin p = 0,416, fosfomycin p = 0,982). Dále byla porovnána rezistence na jednotlivé ATB u prokázaných patogenů, kde u E. Coli je signifikantní rozdíl v rezistenci na pivmecillinam (n = 4) a cotrimoxazol (n = 24), p = 0,000023. Rovněž při srovnání všech nálezů s kultivací existuje statisticky významný rozdíl v rezistenci na cotrimoxazol a pivmecillinam, p = 0,0159. Při porovnání s fosfomycinem (p = 0,064) a nitrofurantoinem (p = 0,8676) statistická významnost potvrzena nebyla.

Závěr: Výsledky ukazují, že pivmecillinam je stejně účinný v léčbě nekomplikovaných akutních cystitid jako zavedená empirická terapie v ČR a z hlediska rezistence nejčastějších patogenů způsobujících cystitidy je vhodným ATB první volby.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Žádný.

HUMAN PAPILOMAVIRUS (HPV) INFEKCE U MUŽŮ, MANAGEMENT V ORDINACI UROLOGA

Čechová M.1,2, Matoušková M.2,3

1Urologická klinika 2. LF a FNM Praha
2Urocentrum Praha
3Onkologická klinika FTN a 1. LF UK a FTN Praha

Úvod: Infekce vyvolané virem HPV jsou nejčastější sexuálně přenosnou infekcí na světě s obrovskou prevalencí 40 % populace, 41,8 % u mužů a 38,4 % žen. Problém spíše estetický a obtěžující představují anogenitální bradavičky spojené s LR typy HPV, ev. úporná papilomatóza laryngu. Závažným problémem jsou perzistentní HR infekce. Celosvětově jsou nádory spojené s HPV příčnou 4,5 % všech karcinomů, u mužů s prevalencí 24,2 % a 19,9 % u žen, to je > 630 tisíc nových karcinomů ročně. Kromě nádorů hrdla děložního sem patří i další nádory anogenitální oblasti a nádory hlavy a krku, především orofaryngu.

Materiál a metody: Infekce u mužů jsou tedy spojeny s LR i HR typy HPV infekce. Absolutní většina infekcí má tranzientní průběh. V průběhu času je imunitním systémem eliminována, dojde k tzv. vymytí infekce. Důležitou podmínkou je omezení kontaktu sliznic. Nedílnou možností preventability ZN spojených s HPV infekcí je očkování a to jak žen, tak i mužů, nejlépe před zahájením sexuálního života.

Výsledky: V detekci HPV infekce využíváme PCR techniky, obvykle při průkazu infekce u partnerky nebo partnera muže. Kromě typizace využijeme i sekvenaci s průkazem konkrétního typu HPV. Tato informace je předána pacientovi k informaci ošetřujícího lékaře partnera/ky a pacient je poučen o režimu, který by měl dopomoci eliminaci infekce. Kontrolní odběr pak provádíme po 6 měsících, ev. po 12 měsících.

Předkládáme výsledky 73 mužů, kdy jsme neprokázali viditelnou anogenitální lézi. Pokud byla patrná léze po TCO, pak odběr proveden cíleně, jinak abrazí z uretry. Prokázali jsme HPV16, 33, 17, 56 a další. Kontrolní stěr po 6 měsících vedl k vymytí infekce 84 % mužů, po 12 měsících u 96 %. Žádné kožní změny jsme nezaznamenali.

Závěr: HPV infekce představují velkou zátěž ve spojení s HPV asociovanými tumoru, především incidence nádorů orofaryngu významně narůstá, navíc je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Ideální prevence je spojena s očkováním, která brání průniku viru do vnímavých buněk. V ČR je plošná pohlavně neutrální vakcinace doporučována a hrazena zdravotními pojišťovnami.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Ne.