6. konference akné a obličejové dermatózy

Dne 2. listopadu 2012 se konala v konferenčním sále hotelu Holiday-Inn v Brně 6. celostátní konference na téma Akné a obličejové dermatózy pořádaná Pracovní skupinou pro akné České dermatologické společnosti ČLS JEP. Počet účastníků byl rekordní – 216.

Konferenci zahájili předsedkyně Pracovní skupiny pro akné docentka MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., a předseda České dermatologické společnosti profesor MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA. Oba ocenili činnost Pracovní skupiny pro akné, která patří k nejaktivnějším v rámci České dermatologické společnosti, i význam konferencí samotných, které se již staly každoroční tradicí v rámci dermatologických akcí a patří k těm s největší účastí lékařů.

Vlastní odborný program byl rozdělen do několika částí: Souhrnné přednášky, Kazuistiky a Firemní přednášky. Program moderoval již tradičně primař MUDr. David Stuchlík.

Blok Souhrnných přednášek zahájil doc. MUDr. Karel Ettler, CSc., přednosta Kliniky nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK v Hradci Králové na téma Fotosenzitivita v obličeji. Pan docent uvedl, že kůže obličeje je celoživotně vystavena vlivům zevního prostředí, zejména slunečnímu záření. Přirozené fotoprotektivní vlastnosti podle fototypu se tak musejí vyrovnávat s trvalými aktinickými změnami kůže – aktinickým stárnutím. Kůže obličeje je také častým místem výskytu nádorů podmíněných UV zářením. Fotosenzitivitou rozumíme abnormálně zvýšenou citlivost kůže na UV i viditelné záření, která může být podmíněna trvalejšími chorobnými stavy – fotodermatózami. Při vyšetřování nemocných musíme především sledovat časovou a příčinnou souvislost obtíží se světelnou expozicí, a to i s ohledem na věk. U dětí převládají genetické a metabolicky podmíněné poruchy, u dospělých imunologicky zprostředkované fotodermatózy a styk s fotosenzibilizujícími látkami (kosmetika, léky apod.). K preventivním i léčebným opatřením řadíme fotoprotekci.

Následovala přednáška doc. MUDr. Elišky Dastychové, CSc., z kožní kliniky FN U sv. Anny v Brně Kontaktní ekzém obličeje a kosmetické přípravky. Podle paní docentky je kontaktní ekzém v oblasti obličeje vyvolaný řadou příčin. Stále aktuální jsou obsahové komponenty kosmetických přípravků. Senzibilizovat mohou látky účinné, pomocné i vonné komponenty. Určit alergen je možné epikutánními testy ve specializovaných dermatoalergologických ambulancích, které se zřizují většinou ve fakultních a krajských nemocnicích při dermatovenerologických klinikách či odděleních. V posledních letech narůstá počet kontaktních ekzémů vyvolaných barvami na vlasy, především jejich účinnými látkami. Z účinných látek je používán nejčastěji parafenylendiamin, 4-aminofenol a 4-toluendiamin.

Klinický obraz se jeví většinou jako akutní ekzém s maximem na čele a krku, někdy je patrný výrazný edém očních víček, případně celého obličeje. Jsou popsány také případy přecitlivělosti I. typu včetně anafylaktického šoku. V posledních letech vzrůstá v ČR zvláště senzibilizace na konzervační přípravek Kathon CG (v r. 2011 4,1 % senzibilizovaných ekzematiků), který je používán nejčastěji v kosmetických přípravcích určených pro krátkodobý kontakt s pokožkou, jako jsou např. šampony, mycí gely apod. Vzrůstá i senzibilizace na emulgátor kokamidopropylbetain (v r. 2011 1,8 %), který je používán rovněž často v přípravcích pro krátkodobý kontakt s pokožkou (často šampony). Z dalších pomocných látek se mohou uplatnit např. konzervanty uvolňující formaldehyd, tj. Quaternium-15, bronopol, imidazolidinylurea, diazolidinylurea a DMDM-hydantoin, výjimečně parabeny, kyselina sorbová, alcoholes adipis lanae nebo antioxidanty galan propylnatý, butylhydroxytoluen a butylhydroxyanizol. Dále je častá senzibilizace na vonné substance – fragranty a látky přírodní povahy, např. rostlinné extrakty, propolis nebo éterické oleje. Po přednášce paní docentky následovaly dvě přednášky hostů-nedermatologů. Docent MUDr. Vít Unzeitig, CSc., přednosta gynekologicko-porodnické kliniky Ostravské univerzity a FN Ostrava, přednášel na téma Kombinovaná hormonální antikoncepce a zlepšení kvality pleti. Kombinovaná hormonální antikoncepce (COC) je složena z estrogenní a progestinové složky. Tím je v těle uživatelky zajištěna nejenom nízká hladina ovariálních hormonů, ale i suprese FSH a LH. Minimální ovariální steroidogeneze vede i ke snížení tvorby androstendionu a testosteronu i k inhibicí 5-alfa reduktázy. Estrogeny označujeme za konstantní složku COC. Kromě klasického etinylestradiolu se v nových přípravcích objevuje estradiol, jehož metabolismus i biologická aktivita jsou v mnohém odlišné. Klinický dopad těchto rozdílů může vést i ke změnám kvality pleti uživatelky. Významnou roli však hrají zejména progestiny, které jsou specifickou složkou COC. Všechny disponují antiestrogenní aktivitou, některé z nich i významnou antiandrogenní aktivitou. Tu mohou zajišťovat dokonce i metabolity vznikající odbouráváním původní účinné progestinové molekuly. Z hlediska antiandrogenního působení progestinů je důležitý i výběr transportní bílkoviny v séru. Čím méně se váží na SHBG, tím větší vazebná kapacita je nabídnuta volnému testosteronu. Důsledkem je snížení činnosti mazových žláz. Dlouhodobým problémem je významné zhoršení kvality pleti mnoha uživatelek COC po skončení jejího užívání. S výhodou je možno použít frakcionované podávání přípravku Acnevac^®. MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA, vedoucí lékař Ústavu klinické a experimentální stomatologie 1. LF UK a VFN v Praze, si vybral za téma Symptom bílé plochy. Chorobné procesy, u nichž je nápadným klinickým symptomem bílá plocha na sliznicích dutiny ústní, tvoří zvláštní skupinu onemocnění. Může se jednat o různorodé afekce, které jsou řazeny mezi projevy infekčních onemocnění, reaktivních stavů, celkových autoagresivních chorob a dalších nemocí. Přednáška přinesla přehled nejčastějších nemocí a stavů, jejichž projevem je bílá plocha na sliznici dutiny ústní s nástinem jejich diagnostiky, diferenciální diagnostiky a se základy jejich léčení. MUDr. Štěpánka Čapková, primářka Dermatologického oddělení pro děti ve FN v Praze-Motole přednesla Obličejové dermatózy v kojeneckém věku. Podle paní primářky probíhá v prvních měsících po porodu adaptace dítěte na nové prostředí. Je to kritické období v životě dítěte. Projevuje se zde případná nedonošenost, poškození novorozence v těhotenství a při porodu, vrozené vývojové, genetické a metabolické vady, vrozené poruchy imunity, infekční a neinfekční onemocnění kůže. Novorozenecká a kojenecká kůže má i mnoho anatomických a funkčních zvláštností. Proto i novorozenecké a kojenecké dermatózy mají svá specifika. Jejich spektrum a klinický obraz se liší a dynamika vývoje je jiná než u dospělých.

Závažná dermatóza v obličeji u novorozence a kojence je navíc psychologickou zkouškou a někdy i zklamáním pro rodiče a prarodiče. Dramatický začátek kožního onemocnění neznamená vždy špatný konec a naopak běžné dermatózy v kojeneckém věku mohou mít nečekaný průběh a mohou ohrozit život dítěte. Nezastupitelná je zkušenost dětského dermatologa, který musí aktivně pomýšlet i na onemocnění méně častá a vzácná, kde včasná diagnóza, která umožní adekvátní léčbu, vede ke zlepšení stavu dítěte. Autorka ve svém sdělení uvedla krátké kazuistiky s bohatou fotodokumentací raritních kožních onemocnění, které postihují obličej v novorozeneckém a kojeneckém věku a pocházejí z jejího pracoviště. Doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., z Dermatovenerologické kliniky FN Brno-Bohunice přednesla Výsledky klinického sledování přípravku Acnevac^® cps u pacientů s acne vulgaris. Jednou z možností, jak zvýšit celkovou obranyschopnost organismu, zvláště kůže, je modulace imunitních mechanismů pomocí přípravku Acnevac^®. Tato bakteriální vakcína obsahuje kombinaci purifikovaných lyzátů tří originálních, patentovaných bakteriálních kmenů Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis, které jsou nejčastějšími původci kožních onemocnění, jako je acne vulgaris, furunkulóza a mikrobiální ekzém. Jedna cps obsahuje 5 mg aktivní substance připravené lyofilizací inaktivních organismů. V přednášce byly uvedeny výsledky klinické studie účinnosti přípravku Acnevac^® cps v léčbě acne vulgaris I.– IV. stupně. Studie proběhla v období od září 2011 do srpna 2012 na čtyřech dermatovenerologických pracovištích v České republice. Celkový počet pacientů činil 83. Léčba probíhala 6 měsíců se 4 klinickými kontrolami s fotodokumentací. Studie prokázala účinnost vakcinoterapie na papulopustuly u acne papulopustulosa u 88 % pacientů. Zhoršení bylo zaznamenáno u jednoho pacienta, který ze studie odstoupil. Nezměněno zůstalo 12 % probandů.

Blok kazuistik zahájil zahraniční host MUDr. Hana Zelenková, Ph.D., prezidentka Slovenskej spoločnosti estetickej dermatológie a kozmetiky a do r. 2011 i prezidentka Európskej spoločnosti estetickej a kozmetickej dermatológie, na téma Acne inversa léčená adalimumabem. Uvedla, že v posledních letech je biologické léčbě věnovaná mimořádná pozornost. Přibývají stále nové produkty a rozšiřují se indikační oblasti – gastroenterologie (nemoci trávicího traktu – léčba idiopatických střevních zánětů), revmatologie (choroby pohybového aparátu), dermatologie (psoriáza, lupus), onkologie (karcinom prsu, ovarií, plic). Jako každá léčba, i podávání biologik s sebou přináší rizika některých nežádoucích účinků. O typech kožních změn při léčbe biologiky v jiných oblastech než dermatologie je medicínská veřejnost málo informovaná. Přitom například referované změny typu acne fulminas nebo rosacey pacienta mimořádně stresují a psychicky deprivují. Profesor MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, přednosta kožní kliniky FN Královské Vinohrady, přednesl zajímavou kazuistiku Léčba hemangiomu propranololem. Uvedl, že hemangiomy jsou nejčastější benigní nádory kojenců. Většina z nich má neškodný průběh a 85–90 % spontánně regreduje. Některé ale mohou ohrožovat život nebo důležité funkce, a vyžadují proto léčbu. Za standardní léčebné postupy jsou považovány systémová léčba kortikoidy, v těžkých případech vinkristin, interferon α nebo cyklofosfamid. Všechny ale mají omezenou účinnost a jsou doprovázeny nežádoucími účinky. V roce 2008 se poprvé objevila kazuistika o léčbě propranololem, neselektivním betablokátorem, která vedla k rychlé regresi hemangiomu. Při opakovaném podávání u velkého počtu dětí byl potvrzen nejen velmi dobrý účinek léku, ale i jeho bezpečnost a tolerance. Mechanismem účinku propranololu je vyvolání vazokonstrikce, snížení exprese vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VGFR), bazického fibroblastického růstového faktoru (bFGF) a nastartování procesu apoptózy. Perorální propranolol je tak nejnovější léčebnou možností pro hemangiomy. V přednášce byl diskutován klinický efekt léku. Další přednáškou v tomto bloku byla přednáška MUDr. Zuzany Nevoralové, Ph.D., z Akné poradny v Jihlavě s názvem Kazuistiky pacientů léčených izotretinoinem. V přednášce ukázala paní doktorka na názorných případech, že izotertinoin je velmi účinným lékem nejen v léčbě těžkých forem akné, ale i celé řady dalších chorob. Referovány byly kazuistiky pacientů léčených perorálním izotretinoinem. Jednalo se o nemocné s následujícími diagnózami: konglobátní akné, akné dospělých žen, růžovka – rinofyma, fulminantní rozacea, steroidní rozacea, lupoidní rozacea, demodikóza, steatocystoma multiple, hidradenitidy a periorální dermatitidy. U každého případu byla uvedena anamnéza, klinický obraz, dávka izotretinoinu a doba terapie a též následná opatření, která jsou ve většině případů naprosto nezbytná. MUDr. Marta Hašková z kožního sanatoria s. r. o. v Ústí nad Labem referovala případ Atrophoderma vermicularis. Byl demonstrován případ desetiletého chlapce s kožními projevy lokalizovanými na obou tvářích. Klinický obraz a histopatologické vyšetřní potvrdilo diagnózu atrophodermia vermiculata. Histologicky byly v postižené kůži prokázány široce rozšířené vlasové folikuly s keratotickými čepy a perivaskulárním zánětem. V okolí folikulů byla přítomná mírná fibrotizace. Bylo uvedeno, že symptomy onemocnění jsou podobné jiným poruchám keratinizace, jako jsou atrophia maculosa varioliformis, keratosis pilaris atrophiocans a ulerythema.

V bloku Firemních sympozií byly předneseny čtyři velmi zajímavé přednášky.

První přednesla MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D., na téma Nová evropská doporuční (S3-Guidelines) pro léčbu akné. Jedná se o doporučený postup založený na důkazech a je definován jako „systematicky vytvořený přehled, který pomáhá lékařům a pacientům při rozhodování o vhodné léčbě určitého onemocnění“. V rámci doporučeného postupu nikdy není možné přesně popsat léčbu pro každou možnou situaci, v níž je nutno medicínsky rozhodnout. V některých specifických případech může být proto oprávněný odklon od uvedeného doporučení. Tato poslední evropská doporučení byla publikována na jaře 2012 pod názvem Europen Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. Na základě konsenzu byly pro jednotlivé formy akné “s nejvyšším stupněm doporučení” uvedeny tyto léky: lokální retinoidy pro komedonickou akné, fixní kombinace klindamycin a benzoylperoxid nebo fixní kombinace adapalenu a benzoylperoxidu (uvedení v České republice plánováno na rok 2013) pro lehkou až středně závažnou papulopustulózní akné a perorální izotretinoin pro těžkou papulopustulózní akné, nodulocystickou akné a konglobátní akné. Alternativně je možno podle národních zvyklostí užít řadu dalších léků s přihlédnutím ke stavu pacienta a předchozí léčbě. V dalších přednáškách referovaly některé firmy o svých nových produktech, které je možno užít pro léčbu akné a jiných patologií na obličeji. Novinkou letošní konference byly Dermatologické aktuality, ve kterých byly připomenuty události na poli akné za poslední rok. V jejím rámci popřáli členové výboru Pracovní skupiny akné as. MUDr. Nině Benákové, Ph.D., z Prahy k úspěšnému ukončení doktorského studia, MUDr. Petrovi Třeštíkovi ze Svitav k jeho kulatinám a své předsedkyni doc. MUDr. Jarmile Rulcové, CSc., poděkovali za vedení dermatologické sekce. Na závěr byla pokřtěna kniha MUDr. Zuzany Nevoralové, Ph.D.: Izotretinoin v praxi. Kniha přináší nejnovější poznatky nejen o léčbě izotretinoinem, ale i o etiologii a léčbě akné jako takové.

MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.

místopředsedkyně Pracovní skupiny pro akné

Akné poradna, Nemocnice Jihlava

Vrchlického 59

586 33 Jihlava

e-mail: znevoralova@atlas.cz