Dermatoskopie usnadňuje diferenciální diagnózu lupus erythematodes chronicus discoides a keratosis actinica

Česká verzia

Autoři: L. Drlík ¹; L. Pock ²
Působiště autorů: Dermatovenerologické oddělení, Šumperská nemocnice, a. s. přednosta prim. MUDr. Lubomír Drlík ¹; Dermatohistopatologická laboratoř Praha vedoucí doc. MUDr. Lumír Pock, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 88, 2013, No. 2, p. 87-90
Kategorie: Dermatoskopie

ÚVOD

V praxi se často do diferenciální diagnostiky dostává lupus erythematodes a keratosis actinica.

Podle našich zkušeností může při jejich odlišení pomoci dermatoskopie.

PŘÍPAD 1

Počátkem listopadu 2012 se dostavil 51letý muž s nálezem asi 6 týdnů trvajícího bělavého drsného ložiska na hřbetu nosu velikosti 8 mm (obr. 1a). Pacient byl od roku 2006 v dispenzární péči pro histologicky verifikovaný lupus erythematodes discoides s postižením tváří – zevními steroidy dosaženo dlouhodobé remise. Nemocný neměl žádné jiné obtíže, laboratorní nálezy včetně antinukleárních protilátek a ENA profilu byly opakovaně v normě.

Dermatoskopické vyšetření (obr. 1b)

Mnohočetné žlutavé (šipka 1) a bělavé (š2) globule po celé postižené ploše, bělavé šupiny (š3), angiektázie (š4).

Histologický nález (obr. 1c)

Byla zastižena folikulárně akcentovaná hyperkeratóza (š1), oploštění epidermis, ložiskovitá hydropická degenerace stratum basale epidermis a epitelu vlasových folikulů, subepidermální edém, dilatované cévy, nečetné extravasátní erytrocyty a fragmenty jader bez zánětlivých elementů. V koriu byly dosti bohaté perivaskulární a perifolikulární infiltráty lymfocytů (š2).

Závěr

Lupus erythematodes discoides.

PŘÍPAD 2

Pacientka (84 let) byla vyšetřena pro nález na dorzu nosu trvající mnoho měsíců. Jednalo se o 9 x 7 mm velké ložisko zčásti kryté světlehnědou krustoskvamou (obr. 2a).

Dermatoskopický nález (obr. 2b)

V dolní části a také na pravém i levém okraji ložiska byly patrné erytémové plošky přerušované folikulárními ústími (š1), v horní části šedočerné tečky, které tvoří s folikuly anulárně granulární struktury (š2), v dolní části žlutavá hyperkeratóza s hemoragiemi (š3).

Histologické vyšetření (obr. 2c, 2d)

Při menším zvětšení (obr. 2c) je viditelná mírná hyperkeratóza s parakeratózou (š1), rozšířené stratum Malphigi (š2) a infiltráty lymfocytů (š3).

Při větším zvětšení histologického obrazu (obr. 2d) je možno pozorovat hyperchromazii a pleomorfismus jader keratinocytů celého stratum Malphigi, monocelulární keratinizaci (š1) a atypické mitózy (š2). V horním koriu mimo lymfocytárních infiltrátů také melanofágy (š3). Tyto melanofágy se prezentují ve výše uvedeném dermatoskopickém obraze jako šedočerné tečky.

Závěr

Aktinická keratóza se zánětlivou reakcí a inkontinencí pigmentu.

Další dva námi vyšetřené případy histologicky verifikovaných lézí diskoidního lupus erythematodes ukázaly podobné charakteristiky jako u pacienta popisovaného v první kazuistice – bělavé globule (š1), bělavé šupiny (š2) a dále teleangiektázie (š3) – obr. 3 a 4. U posledního uvedeného dermatoskopického obrazu (obr. 4) jsou navíc výraznější angiektázie (š4) jako výraz atrofogenního účinku dlouhodobě podávaných lokálních kortikosteroidů u mladé pacientky.

DISKUSE

Nejčastějšími dermatoskopickými nálezy u lupus erythematodes discoides jsou bělavé, případně žluté či oranžové globule, které odpovídají folikulární hyperkeratóze, bělavé halo kolem folikulů a teleangiektázie [3, 4]. V literárně uváděných souborech je velmi dobrá korelace dermatoskopického a histopatologického nálezu [4].

Při nálezech aktivního diskoidního erythematodu ve kštici jsou popisovány tzv. folikulární červené globule – erytematózní polycyklické koncentrické struktury s průměrem 0,16–0,47 mm, pravidelně distribuované kolem folikulárních ústí – korespondují s rozšířenými infundibuly folikulů naplněnými keratinem, které jsou obklopeny dilatovanými cévami a extravazálními erytrocyty. Tento obraz typicky odlišuje lupus erythematodes od jiných jizvících alopecií [1, 5, 9].

Na volné kůži – zejména na obličeji – je dermatoskopické vyšetření případů podezřelých z lupus erythematodes užitečné v diferenciální diagnóze, zejména oproti aktinické keratóze. Její dermatoskopický obraz je literárně popisován jako pseudosíť tvořená plošným erytémem, jemnými lineárními a zvlněnými cévami kolem žlutých nebo oranžových globulí, případně také nálezem žlutavých keratotických zátek obklopených bělavým dvorcem a nálezem bělavých či žlutavých šupin [3, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Nález bělavých či žlutavých globulí je významně kvantitativně odlišný od jejich dermatoskopického nálezu na nepostižené kůži obličeje.

Nepigmentované aktinické keratózy (a také LED) jsou v dermatoskopické literatuře popsány jen ojediněle, praktické dermatoskopické zkušenosti jsou dosud malé, o čemž svědčí následující citace: „Little is known about the dermoscopic features of keratinocyte skin cancer“ [11]. „The accuracy of clinical diagnosis of nonpigmented, facial actinic keratosis (AK) is often suboptimal, even for experienced clinicians“ [10]. Naproti tomu byla publikována práce, z níž vyplývá velmi dobrá diagnostická korelace dermatoskopického a histologického nálezu v souboru 178 vyšetřených pacientů s aktinickými keratózami [2].

ZÁVĚR

Dermatoskopie v diagnostice lupus erythematodes discoides volné kůže i aktinických keratóz je po získání zkušeností zcela jistě prospěšná, může hrát roli také v diferenciální diagnostice jiných onemocnění. Naše dermatoskopické zkušenosti s vyšetřováním solárních keratóz ukazují variabilní obrazy v závislosti na lokalizaci (obličej vs. ostatní lokality), histologickém typu (atrofický, hypertrofický), přítomnosti zánětu a množství pigmentu.

Vyšetřené případy lupus erythematodes discoides jevily opakující se jednoznačný dermatoskopický obraz odlišný od aktinických keratóz – tyto nozologické jednotky lze tedy na úrovni pravděpodobnosti vzájemně odlišit.

Do redakce došlo 5. 3. 2013.

Kontaktní adresa:

MUDr. Lubomír Drlík

Dermatovenerologické oddělení

Šumperská nemocnice a.s.

Nerudova 41

787 52 Šumperk

e-mail: drlik@nemspk.cz

Zdroje

1. DUQUE-ESTRADA, B., SODRÉ, C. T., BARCAUNI, C. B. et al. Dermoscopy patterns of cicatricial alopecia resulting from discoid lupus erythematosus and lichen planopilaris. An. Bras. Dermatol., 2010, 2, p. 179–183

2. HUERTA-BROGERAS, M., OLMOS, O., BARBUJO, J. et al. Validation of dermoscopy as a real-time noninvasive diagnostic imaging technique for actinic keratosis. Arch. Dermatol., 2012, 148, 10, p. 1159–1164.

3. KITTLER, H. Dermatoskopie. Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Wien, 2009, p. 198–199.

4. LALLAS, A., APALLA, Z., LEFAKI, I. et al. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Br. J. Dermatol., 2013, 168, 2, p. 284–288.

5. LÓPEZ-TINTOS, B. O., GARCIA-HIDALGO, L., OROZCO-TOPETE, R. et al. Dermoscopy in Active Discoid Lupus. Arch. Dermatol., 2009, 145, 3, p. 358.

6. MENZIES, S. W., CROTTY, K. A., INGVAR, C. Dermoscopy an Atlas. 3^th Ed., The McGraw-Hill Australia, 2009, p. 69–78.

7. PERIS, K., MICANTONIO, T., PICCOLO, D. et al. Dermoscopic features of actinic keratosis. JDDG, 2007, Nov. 5, 11, p. 970–976.

8. POCK, L., FIKRLE, T., DRLÍK, L. et al. Dermatoskopický atlas. Phlebomedica, 2008, p. 102.

9. TOSTI, A., TORRES, F., MISCALLI, C. et al. Follicular red dots: a novel dermoscopic pattern observed in scalp discoid lupus erythematosus. Arch. Dermatol., 2009, 145, 12, p. 1406–1409.

10. ZALAUDEK, I., GIACOMEL, J., ARGENZIANO, G. et al. Dermoscopy of facial nonpigmented keratosis. Br. J. Dermatol., 2006, 155, 5, p. 951–956.

11. ZALAUDEK, I., GIACOMEL, J., SCHMID, K. et al. Dermatoscopy of facial actinic keratosis, intraepidermal carcinoma, and invasive squamous cell carcinoma: a progression model. JAAD, 2012, Apr. 66, 4, p. 589–597.