Současná praxe diagnostiky a léčby nejčastějších sexuálně přenosných infekcí

Souhrn

Autor poskytuje současné základní poznatky o častých sexuálně přenosných infekcích (STI) v ambulantní praxi. V přehledu jsou pojednány praktické přístupy k diagnostice a léčbě těchto nemocí zahrnujících klasické pohlavní nemoci, urogenitální chlamydiové infekce, infekce genitálu virem herpes simplex, condyloma acuminatum, trichomoniázu, vulvovaginitidy a balanopostitidy. Distribuce v populaci není u STI homogenní. STI se často sdružují, a vznikají tak smíšené infekce s odlišnou inkubační dobou, různými klinickými (často asymptomatickými) obrazy a vyžadující odlišné terapeutické postupy. Venerologické vyšetření zahrnuje diagnostiku, léčbu a dispenzarizaci nemocných se STI. Důležitou součástí tohoto procesu je depistážní šetření a prevence.

Klíčová slova:

sexuálně přenosné infekce – depistáž

Sexuálně přenosné infekce („sexually transmitted infections“ – STI) jsou velmi častá onemocnění přenášená pohlavním stykem, jejichž distribuce není v populaci homogenní. Jedná se o velmi dynamickou skupinu onemocnění, kterou nelze omezit pouze na klasické STI.

STI se dělí na [1, 7]:

1. infekce šířené téměř výhradně pohlavním stykem, které patří ke klasickým pohlavním nemocem (PN) a podléhají podle současných zákonů České republiky povinnému hlášení:

• kapavka, původce Neisseria gonorrhoeae;
• syfilis, původce Treponema pallidum;
• měkký vřed, původce Haemophilus ducreyi;
• granuloma inguinale, původce Klebsiella granulomatis;
• lymfogranuloma venereum, původce Chlamydia trachomatis sérotyp L1-L3.

2. infekce šířené převážně sexuálním stykem:

• urogenitální chlamydiové infekce, Chlamydia trachomatis sérotyp D-K;
• ostatní bakteriální urogenitální infekce;
• infekce vyvolané Mycoplasma spp. a Ureaplasma spp.;
• infekce vyvolané prvoky: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium;
• urogenitální kandidózy: Candida spp.;
• infekce virové: HIV, HSV1-2, HPV, poxviry, virové hepatitidy;
• infekce ektoparazitární: Sarcoptes scabiei, Pediculosis capitis, Phtirius pubis.

Z praktického hlediska můžeme STI dělit na onemocnění:

• s výtokem: kapavka, chlamydiální infekce, infekce vyvolané mykoplazmaty a ureaplazmaty, trichomoniáza, bakteriální vaginóza;
• ulcerativní: syfilis, infekce virem herpes simplex, ulcus molle, lymphogranuloma venereum, granuloma inguinale.

STI se často sdružují, a vznikají tak smíšené infekce s odlišnou inkubační dobou, různými klinickými (často asymptomatickými) obrazy a vyžadující odlišné terapeu­tické postupy.

Je nutno také pamatovat na epidemiologickou synergii, kdy STI mohou zvyšovat infekčnost osoby, která je zdrojem nákazy, a dále zvyšují vnímavost u osoby, která je STI exponována [1].

Cílem venerologické péče je diagnostika těchto onemocnění, jejich léčba a dispenzarizace pacientů trpících STI ve venerologické ambulanci erudovaným venerologem. Nesmírně významnou součástí venerologické péče je rovněž depistážní šetření, které by mělo odhalit kontakty nemocného a zdroj STI. Na podkladě depistážních šetření můžeme rovněž identifikovat v populaci segmenty s vysokým výskytem STI, ve kterých nákaza cirkuluje, což je důležité z hlediska epidemiologického [1].

PŘEHLED VYBRANÝCH STI [1–11]

Kapavka

Epidemiologie

• původce: Neisseria gonorrhoeae,
• gramnegativní diplokok,
• přenos sexuálním kontaktem,
• epidemiologická synergie: kapavčitá infekce usnadňuje přenos HIV,
• inkubační doba: 2–7 dnů.

 

Klinický obraz

• Muž
  • 10–25 % asymptomatické formy;
  • symptomatické formy: zánět močové trubice se žlutozeleným výtokem, subjektivně pálení a řezání při močení, polakisurie;
  • postižení žaludu (hnisavá balanopostitis);
  • lokální komplikace: prostatitis, epididymitis.
• Žena
  • v 70 % asymptomatické formy;
  • postižení děložního čípku: ústí cervixu je zarudlé s hnisavou sekrecí;
  • hnisavý výtok ze zevního genitálu, hnisavá uretritida s podobnými subjektivními příznaky jako u mužů;
  • komplikace: vzestup infekce na vaječníky s následnou tubární sterilitou, zánětlivé onemocnění malé pánve (PID, pelvic inflammatory disease) a mimoděložní těhotenství.
• Obě pohlaví
  • anorektální formy: často asymptomatické, někdy anální svědění či bolestivá defekace s hnisavým výtokem z konečníku;
  • orofaryngeální formy: často asymptomatické nebo většinou s projevy nespecifické bolesti v krku;
  • raritní je kapavčitá septikémie s horečkou, artralgií a pustulózními projevy na kůži (několika, zpravidla akrálními, bezpříznakovými pustulami mizícími do několika dnů).

Diagnostika

• odběr moče před ranním vymočením (FVU, first void urine) nebo pacient alespoň 2 hodiny před odběrem nemočí, k diagnostice lze využít také ejakulát a synoviální tekutinu;
• stěr z močové trubice, cervixu, krku a análního kanálu, spojivky;
• mikroskopie: gramnegativní diplokok (kávová zrna) patrná extracelulárně nebo intracelulárně v polymorfonukleárech;
• kultivace na krevním agaru nebo Thayer-Martin agaru (výsledek kultivace je dostupný za 2 dny) a stanovení citlivosti na antibiotika (výsledek je dostupný za 3 dny);
• přímý průkaz molekulárních metod: NAAT (nucleic acid amplification test), obecně bývá výsledek u metod NAAT dostupný za 3–6 hodin, podle možností laboratoře se nejčastěji vzorky vyšetřují l–2krát týdně. Z jednoho vzorku lze současně vyšetřit Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Trichomonas vaginalis, HPV.

Léčba

• uretritis, cervicitis, proctitis, faryngitis: jednorázové podání kombinace antibiotik ceftriaxon 500 mg intramuskulárně spolu s azitromycinem 2 g perorálně nebo jednorázové podání kombinace antibiotik: cifixim 400 mg perorálně spolu s azitromycinem 2 g perorálně;
• při alergii na cefalosporinová antibiotika pak jednorázově spectinomycin (není v ČR k dispozici) 2 g intramuskulárně spolu s azitromycinem 2 g perorálně;
• léčba kapavčité konjunktivitidy: ceftriaxon 500 mg intramuskulárně 1krát denně po dobu 3 dnů;
• léčba kapavčité epididymo-orchitidy: jednorázové podání ceftriaxon 500 mg intramuskulárně spolu s doxycyklinem 100 mg 2krát denně perorálně po dobu 10–14 dnů;
• u cefalosporin-rezistentních kmenů pak jednorázově gentamycin 240 mg intramuskulárně spolu s azitromycinem 2 g perorálně;
• léčba ophtalmia neonatorum: jednorázově ceftriaxon 25–50 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně, nepřekročit dávku 125 mg ceftriaxonu;
• léčba PID: jednorázově cefrtriaxon 500 mg intramuskulárně v jedné dávce spolu s doxycyklinem perorálně 100 mg 2krát denně a metronidazolem perorálně 400 mg 2krát denně po dobu 14 dnů;
• test vyléčení: opakovaná gonokultivace za 3–7 dnů po ukončení léčby, NAAT nejdříve za 2 týdny od ukončené léčby;
• po léčbě jsou nutné 3 kontroly v intervalu jednoho týdne, u žen je jedno vyšetření prováděno během menstruačního cyklu;
• před léčbou a čtyři měsíce po jejím ukončení: testy na syfilis a stanovení anti-HIV protilátek;
• onemocnění podléhá povinnému hlášení a dispenzární péči.

Syfilis

Epidemiologie

• původce: Treponema pallidum;
• inkubační doba: 3 týdny (3–90 dnů);
• přenos nejčastěji pohlavním stykem.

Časná (infekční) syfilis

• časná syfilis zahrnuje: syfilis primaria, syfilis secundaria a časnou latentní syfilis v celkové délce trvání do 2 let od infekce.

Syfilis primaria

• primární afekt: většinou solitární, subjektivně nebolestivý, indurace je různá – morfologicky se jedná buď o erozi, nebo klasický ulcus durum (miskovitý vřed s infiltrovanými okraji a spodinou). Nejčastější výskyt v genitální oblasti (glans penis, sulcus coronarius, předkožka u mužů, u žen děložní čípek a zevní genitál), extragenitální projevy jsou lokalizovány perianálně, intrarektálně a v dutině ústní či faryngu;
• regionální lymfadenopatie (bez přítomnosti fistulí) doprovází primární afekt.

Syfilis secundaria

• následuje po neléčené syfilis primaria;
• objevuje se za 6 týdnů od vzniku vředu resp. za 9 týdnů od infekce;
• pestrý klinický obraz na kůži a sliznicích:
• roseola syphilitica,
• papulózní a papuloskvamózní léze – condylomata lata v intertriginózní predilekci,
• papuly na dlaních a ploskách,
• anguli syfilitici (perléches),
• leukoderma syphiliticum,
• alopecia syphilitica (pasekovitá nebo mikroareolární),
• plaques muqueuses: ploché pláty pokryté místy bílým povlakem,
• plaques lisses: papulky v místě vymizelých papil jazyka,
• další projevy: generalizovaná lymfadenopatie, horečka, artritis, osteitis, hepatitis, glomerulonefritis, uveitis, meningitis.

Časná latentní syfilis

• přechodné vymizení klinických projevů;
• sérologické reakce zůstávají pozitivní.

Diagnostika

• mikroskopie v zástinu;
• konfirmace zástinu přímou imunoflourescencí (DFATP);
• přímý průkaz agens pomocí NAAT;
• histologický průkaz treponemat (stříbřením), hojný plazmocytární infiltrát;
• sérologické vyšetřovací metody:
  • a)screeningové testy: pro screening se doporučuje použití jednoho testu netreponemového a jednoho treponemového. Netreponemové, nespecifické, testy: RPR/RRR nebo VDRL, a treponemové, specifické testy: TPHA/TPPA, EIA IgM a IgG syphilis screening;
  • b)konfirmační testy: EIA IgM, WB syphilis IgM a IgG (treponemové, specifické testy).

Mezi konfirmační testy v ČR patří také FTA ABS IgM a IgG a 19S IgM SPHA.

Pozdní (neinfekční) syfilis

• rozvíjí se po neléčené časné syfilis, a to za 2 roky po infekci, zahrnuje pozdní latentní syfilis a terciární syfilis;
• v projevech nenacházíme treponemata, jedná se o hyperergní reakci na treponemové antigeny;
• minimální riziko nákazy.

Klinický obraz

• tuberoserpiginózní projevy s ulcerací;
• podkožní gummata: tuhé noduly v podkoží, kůže nad nimi je lividní. Poté dochází k fluktuaci nodulů a perforaci z centrální nekrózy s výtokem purulentního výtoku za vzniku vředu, který se hojí za vzniku rozsáhlých tkáňových destrukcí;
• oko: gummata v duhovce, atrofie optického nervu, Argyll-Robertsonova zornice: zornice jsou miotické, nestejně široké, chybí přímá i konsenzuální reakce na osvit, ale výrazně reagují na konvergenci;
• kardiovaskulární systém: disekující aneurysma aorty, postižení koronárních cév, postižení myokardu;
• nervový systém: gummatózní neurosyfilis – vzestup intrakraniálního tlaku, významná je cerebrospinální vaskulární syfilis s příznaky připomínající arteriosklerózu;
• tabes dorsalis: ataxie, pozitivní Rombergovo znamení (kolébání a nerovnováha těla při stoji snožmo a zavřených očích), ztráta pupilárního reflexu na světlo, reakce na konvergenci je zachovalá a je zřejmá i při mióze, ztráta reflexu patelárního a Achillovy šlachy;
• progresivní paralýza: trvalé bolesti hlavy, poruchy psaní a řeči, psychické změny, narůstající demence, progredující parézy.

Diagnostika

• mikroskopie v zástinu je často negativní;
• histologické vyšetření z gummat,
• sérologie syfilis: průkaz protilátek v séru a mozkomíšním moku, interpretace výsledků syfilitických testů v mozkomíšním moku je obtížná;
• komplexní interní, oční, neurologické a psychiatrické vyšetření pacientů.

Léčba

• neexistuje celosvětově schválené schéma léčby syfilidy;
• časná syfilis:
  • 2,4 mil. j. benzathin penicilinu G intramuskulárně jednorázově,
  • 1,5 mil. j. prokain penicilinu intramuskulárně po dobu 10–14 dnů,
  • 2,4 mil. j. benzathin penicilinu G intramuskulárně podaného celkem 3krát v týdenním intervalu,
  • doxycyklin perorálně 200 mg denně po dobu 14 dnů,
  • tetracyklin perorálně 2 g denně po dobu 14 dnů,
  • erytromycin perorálně 2 g denně po dobu 14 dnů,
  • případně azitromycin perorálně 2 g jednorázově;
• pozdní latentní syfilis:
  • 2,4 mil. j. benzathin penicilinu G aplikovaném intramuskulárně 3krát po sobě v týdenních intervalech,
  • 1,5 mil. j. prokain penicilinu intramuskulárně po dobu 21 dnů,
  • doxycyklin perorálně 200 mg denně po dobu 28 dnů,
  • tetracyklin perorálně 2 g denně po dobu 28 dnů,
  • erytromycin perorálně 2 g denně po dobu 28 dnů;
• neurosyphilis, postižení oka a ucha:
  • benzyl penicilin krystalický 18–24 mil. j./den intravenózně po dobu 10-14-(21) dnů. Celkovou denní dávku rozdělit do šesti dávek, to znamená 3–4 mil. j. po 4 hodinách;
  • ceftriaxon 1–2 g intravenózně po dobu 10–14 dnů,
  • prokain penicilin 1,2–2,4 mil. j. intramuskulárně spolu s 500 mg probenecidu perorálně 4krát denně po dobu 10–14 dnů;
  • doxycyklin perorálně 200 mg denně po dobu 28 dnů;
  • onemocnění podléhá povinnému hlášení a dispenzární péči.

Měkký vřed (chancroid)

Epidemiologie

• původce: Haemophilus ducreyi
• endemický výskyt onemocnění v tropech a subtropech;
• v Evropě se onemocnění vyskytuje relativně zřídka;
• bakteriální STI s tvorbou vředů;
• častěji je onemocnění diagnostikováno u mužů.

Klinický obraz

• inkubační doba 3–7 dnů;
• většinou vznik drobné načervenalé papuly, která se rychle mění v pustulu a vřed s podminovanými okraji, snadno krvácející z hrbolaté spodiny povleklé hnisem;
• typická je bolestivost vředů s rozvojem bolestivé, supurující inguinální lymfadenitidy (bubony) s možným vznikem hnisavého sinusu;
• v 10 % případů se jedná o vřed smíšený (sdružená infekce měkkého vředu a syfilitického vředu nebo vředu herpetického původu).
• Muž
  • předkožka, glans penis, sulcus coronarius a oblast frenula,
  • komplikace: fimóza a parafimóza.
• Žena
  • velké stydké pysky, zadní komisura, perianální oblast.

Diagnostika

• mikroskopie: gramnegativní tyčky, které tvoří krátké řetězce (obraz tažení ryb);
• kultivace na čokoládovém agaru s vankomycinem je pozitivní u 60–80 % pacientů;
• metody využívající přímou diagnostiku pomocí NAAT.

Léčba

• azitromycin 1 g perorálně, jednorázová dávka;
• ceftriaxon 250 mg intramuskulárně, jednorázová dávka;
• 2. linie léčby: ciprofloxacin 500 mg 2krát denně po dobu 3 dnů;
• léčba bubonů: evakuace hnisu;
• nutno léčit koinfekce: syfilis a genitálního oparu;
• onemocnění podléhá povinnému hlášení a dispenzární péči.

Granuloma inguinale (Donovaniáza)

Epidemiologie

• původce: Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis;
• onemocnění tropů a subtropů (Asie, Karibik, Jižní Amerika, Austrálie). Původce se vyskytuje v endemických oblastech jako střevní parazit;
• muži postiženi 2krát častěji než ženy;
• inkubační doba: 3 až 40 dnů
• přenos sexuálním stykem u osob s nízkým stupněm hygieny a vysokou promiskuitou.

Klinický obraz

• primární morfou je nebolestivá papula, která se zvětšuje, eroduje za vzniku vředu s navalitými a podminovanými okraji zahrnutými nebo převislými okraji. Spodina vředu se vyplňuje typickou granulační tkání a vřed se šíří do třísel, k perineu a análnímu otvoru (granulomatózní zánět);
• onemocnění nepostihuje inguinální uzliny;
• komplikace: krvácení, lymfedém genitálu, mutilace genitálu, rozvoj karcinomu.
• Muž
  • glans penis a předkožka,
  • u MSM (men to have sex with men): anální lokalizace.
• Žena
  • mons pubis a vulva.

Diagnostika

• mikroskopický průkaz Donovanových tělísek (gram- negativní bakterie) v polymorfonukleárech barvením dle Giemsy,
• přímý průkaz agens ve stěrech nebo v bioptátech pomocí NAAT,
• kultivace ve žloutkových vacích kuřecích embryí není rutinně dostupná.

Léčba

• azitromycin perorálně 1g lkrát týdně po dobu 3–4 týdnů;
• azitromycin perorálně 500 mg 4krát denně po dobu 3–4 týdnů;
• 2. linie léčby:
  • kotrimoxazol 160/800 mg perorálně 2krát denně po dobu 3–4 týdnů,
  • erytromycin perorálně 500 mg 4krát denně po dobu 3–4 týdnů (v ČR není dostupný),
  • doxycyklin perorálně 200 mg denně po dobu 3–4 týdnů,
  • onemocnění podléhá povinnému hlášení a dispenzární péči.

Lymphogranuloma venereum (morbus Nicolas-Favre-Durand)

Epidemiologie

• původce: Chlamydia trachomatis sérotypy L1, L2 a L3,
• –přenos výlučně pohlavním stykem,
• –inkubační doba: 2–7 dnů, maximálně 3 až 5 týdnů.

Klinický obraz

• rozlišujeme endemickou klasickou formu a formu epidemickou;
• endemická klasická forma je endemické onemocnění tropů a subtropů (Afrika, Asie, Jižní Amerika, některé ostrovy Karibiku) a probíhá ve třech stadiích;
• I. primární stadium:
  • papulka – pustulka – necharakteristická eroze až vřed s podminovaným okrajem;
  • muž: glans penis, sulcus coronarius, předkožka, anorektální ulcerace s hnisavou sekrecí, tenesmy a obtížnou defekací (u MSM) – závažná proktitida může být zaměněna za morbus Crohn (proktoskopicky nalézáme ulcerace a tumorózní masy);
  • žena: introitus vaginae, labia minora, cervix;
  • extragenitální lokalizace je možná, zejména v orální lokalizaci;

II. sekundární stadium:

• –za l–6 týdnů od vzniku primárního projevu;
• zduření regionálních lymfatických uzlin (u 2/3 případů unilaterálně), které jsou zpočátku tuhé, ke kůži fixované. Poté se lymfatické uzliny ještě zvětší, fluktuují a obsah se provalí na povrch kůže mnohočetnými píštělemi.

III. terciární stadium:

• genito-ano-rektální syndrom;
• chronický zánět vede ke strikturám rekta, ke vzniku rektovaginálních píštělí;
• chronický lymfedém genitálu: saxofonovitý penis a esthiomené;
• epidemická forma;
• častěji postihuje HIV pozitivní muže, kteří mají pohlavní styk s muži (MSM, men who have sex with men), zejména vyvolaná Chlamydia trachomatis sérotyp L2b a L2c, pod obrazem závažných proktitid, které mohou imitovat morbus Crohn (viz výše). Od roku 2003 je v Evropě sledován nárůst počtu nemocných s LGV (zejména u MSM), v České republice byly v roce 2016 diagnostikovány 43 případy LGV.

Je-li přítomná u MSM proktitida, je doporučen vždy výtěr z rekta na diagnostiku LGV.

Diagnostika

• přímý průkaz agens metodou NAAT ze stěrů ulcerací, rekta, aspirátu uzliny.

Léčba

• doxycyklin perorálně 100 mg 2krát denně po dobu 21 dnů,
• erytromycin perorálně 500 mg 4krát denně po dobu 21 dnů (není v ČR dostupný),
• azitromycin perorálně 1 g lkrát týdně po dobu 3 týdnů,
• chirurgická léčba abscesů a drenujících sinusů,
• onemocnění podléhá povinnému hlášení a dispenzární péči.

Urogenitální infekce vyvolané Chlamydia trachomatis

Epidemiologie

• původce: Chlamydia trachomatis (obligátní nitrobuněčný patogen) sérotypy D až K, 
• postihuje především vybrané sociální skupiny pacientů (adolescenti, promiskuita, opakované nechráněné styky),
• jedna z nejčastější bakteriálních STI,
• riziko onemocnění se zvyšuje u mladých pacientů a u promiskuitních jedinců,
• často je onemocnění asymptomatické (až u 25 % mužů a u 70 % žen),
• inkubační doba: 10–20 dnů.

Klinický obraz

• Muž
  • mukopurulentní uretritida, v 10–50 % asymptomatická;
  • proktitida: perianální svědění, anorektální bolestivost s výtokem;
  • komplikace: epididymitis, prostatitis, keratokonjunktivitis, reaktivní artritis (SARA syndrom, „sexually acquired reactive arthritis“, sexuálně získaná reaktivní artritis).
• Žena
• v 70–90 % asymptomatická;
• mukopurulentní cervicitida, uretritida, proktitida;
• komplikace: salpingitis, tubární infertilita a extrauterinní gravidita, zánětlivé onemocnění malé pánve (PID, pelvic inflammatory disease).

Diagnostika

• přímý průkaz pomocí NAAT ze stěrů postižených sliznic, ejakulátu a první porce moči.

Léčba

• azitromycin 1 g jednorázově perorálně,
• doxycyklin perorálně 100 mg 2krát denně po dobu 7 dnů,
• druhá linie léčby: erythromycin 500 mg 2krát denně perorálně po dobu 7 dnů nebo levofloxacin 500 mg 4krát denně perorálně po dobu 7 dnů nebo ofloxacin 200 mg 2krát denně perorálně po dobu 7 dnů,
• test vyléčení: NAAT nejdříve za 2 týdny od ukončené léčby.

Infekce vyvolané Mycoplasma spp. a Ureaplasma spp.

Epidemiologie

• nejmenší bakterie schopné množení se. Na rozdíl od ostatních bakterií nemají pevnou buněčnou stěnu, ale třívrstevnou buněčnou membránu;
• původce: 3 druhy agens, jejichž patogenní význam není zcela objasněn:

I. Mycoplasma genitalium

II. Mycoplasma hominis

III. Ureaplasma spp. – Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum

Klinický obraz

• •Muž
  • akutní, non-gonoroická uretritida (v 15–35 % případů) se serózním až mléčným výtokem, pálením a svěděním při močení;
  • chronická, recidivující uretritida.
• Žena
  • uretritis, vaginitis, cervicitis, endometritis, salpingitis.

Diagnostika

• přímý průkaz agens metodou NAAT.

Léčba

• Mycoplasma genitalium:
  • azitromycin perorálně 500 mg 1krát denně první den léčby, 250 mg 1krát denně po dobu 4 dnů. Pozor na nárůst rezistence Mycoplasma genitalium k azitromycinu;
  • josamycin 500 mg perorálně 3krát denně po dobu 10 dnů (v ČR není dostupný);
  • moxifloxacin 400 mg 1krát denně po dobu 7–10 dnů;
  • test vyléčení: NAAT za 4–6 týdnů od ukončení léčby.
• Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp.:
  • patogenní role těchto agens je nadále diskutabilní, protože se nachází též u velkého procenta osob bez klinických příznaků v populaci (15–25 % M. hominis, 45 až 75 % U. urealyticum).

Infekce genitálu virem herpes simplex

Epidemiologie

• jedna z nejvíce rozšířených STI na světě,
• nejčastější STI s tvorbou ulcerací na genitálu,
• výskyt se zvyšuje od 20. roku života pacienta,
• původce: 90 % herpetické infekce genitálu je způsobeno HSV-2 (herpes simplex virus), 10 % herpetické infekce genitálu působí HSV-1;
• přenos sexuálním stykem;
• asymptomatické vylučování viru je významným faktorem přenosu infekce.

Klinický obraz

I. Primoinfekce:

• nejčastěji asymptomatická;
• je-li symptomatická, vzniká po inkubační době 6–7 dnů;
• rozvoj probíhá v průběhu 1–2 týdnů, odhojení do 4–6 týdnů, aniž by došlo k jizvení;
• výsev pálivých vezikul na erytematózní spodině – eroze až mělké, bolestivé vředy, které se mohou sekundárně impetiginizovat;
• někdy je přítomná regionální lymfadenopatie.
• Muž
  • penis: nejčastěji v oblasti glandu a těla penisu.
  • anální postižení pouze u MSM.
• Žena
  • erozivní vulvitida,
  • postižení cervixu děložního je často asymptomatické,
  • anální postižení je možné,
  • výjimečně se u obou pohlaví vyskytuje faryngitida, meningitida a syndrom de Guillan-Barré.

II. Recidiva

• reaktivace latentní infekce v senzitivním míšním gangliu sakrální krajiny;
• faktory reaktivace: horečka, stres, menstruace, opakovaný sexuální styk;
• klinický obraz je méně intenzivní než u primoinfekce s kratší dobou trvání obtíží;
• výsevu často předchází 24 hodin trvající hypestezie a dysestezie v inervačním okrsku postiženého nervu;
• výsev vezikulo-pustulek za vzniku erozivních ložisek;
• regionální lymfadenopatie je přítomná u 50 % pacientů;
• nutno pamatovat na epidemiologickou synergii STI: erozivní herpetické projevy jsou významným rizikem získání jiné STI.

Diagnostika

• přímá detekce viru metodami NAAT s možností typizace HSV-1, HSV-2,
• metody přímé detekce herpesvirových antigenů imunoflourescencí či ELISA technikami mají malou senzitivitu a nejsou tudíž doporučovány,
• sérologické metody průkazu herpesvirových protilátek: upřesňují výchozí imunologický statut a sérokonverzi,
• zlatým standardem v diagnostice zůstává izolace herpetických virů v buněčné kultuře. Jedná se o rychlou, specifickou a senzitivní metodu diagnostiky. Diagnostika izolací viru v buněčné kultuře závisí na kvalitě odběru (nejlépe tekutina vezikuly), kvalitě a době transportu vzorku do laboratoře.

Léčba

I. Primoinfekce:

• aciclovir perorálně 200 mg 5krát denně nebo 400 mg 3krát denně po dobu 5 (–10) dnů,
• valaciclovir perorálně 500 mg 2krát denně po dobu 5 (–10) dnů,
• famciclovir perorálně 250 mg 3krát denně po dobu 5 (–10) dnů,
• aciclovir intravenózně 5 mg/kg co 8 hodin po dobu 5 (–10) dnů,
• uvedená léčba v žádném případě nezabrání vzniku rekurentních infekcí.

II. Recidiva:

• aciclovir perorálně 200 mg 5krát denně po dobu 5 dnů,
• aciclovir perorálně 400 mg 3krát denně po dobu 5 dnů,
• famciclovir perorálně 125 mg 2krát denně po dobu 5 dnů,
• valaciclovir perorálně 500 mg 2krát denně po dobu 5 dnů,
• krátkodobé režimy léčby rekurence:
• aciclovir perorálně 800 mg 3krát denně po dobu 2 dnů,
• famciclovir perorálně 1000 mg 2krát denně po dobu jednoho dne,
• valaciclovir perorálně 500 mg 2krát denně po dobu 3 dnů.

III. Profylaktická léčba recidiv:

• pro pacienty s nejméně šesti recidivami za rok,
• aciclovir perorálně 200 mg 4krát denně nebo 400 mg 2krát denně dlouhodobě,
• valaciclovir perorálně 500–1000 mg 1krát denně dlouhodobě,
• famciclovir perorálně 250 mg 2krát denně dlouhodobě.

Lokální léčba herpes genitalis:

• klinické zlepšení onemocnění není po aplikaci lokálních látek signifikantní.

Prevence:

• edukace o podstatě onemocnění, zejména se zaměřením na recidivy infekce;
• objeví-li se recidiva infekce, je doporučena sexuální abstinence a/nebo používání kondomu.

Akuminátní kondylomata

Epidemiologie

• původce: lidský papilomavirus (HPV, human papillomavirus);
• nejčastější virová STI;
• 90 % všech akuminátních kondylomat (AK) je vyvoláno HPV-6 nebo 11. Vždy nutno vyloučit vysoce onkogenní papilomaviry (HPV-16, 18);
• přenos sexuálním kontaktem;
• rizikové faktory: časný nástup sexarché, promiskuita, nulliparita, nechráněné sexuální styky, epidemiologická synergie s jinou STI, nízký socioekonomický status a kouření, imunosuprese jakékoli etiologie (včetně HIV);
• inkubační doba: několik týdnů, měsíců až let.

Klinický obraz

• malé, drobné papulky do 1–2 mm;
• květákovité, akuminátní projevy;
• papuly splývající do verukózních ložisek (plaků);
• projevy jsou barvy kůže, růžové, červené nebo nahnědlé barvy.
• Muž
  • frenulum, sulcus coronarius, glans penis, prepucium, kůže penisu a skrota, uretrální ústí, perineální, perianální a anální oblast.
• Žena
  • vulva, vagina, cervix, perineální, perianální a anální oblast.

Diagnostika

• klinický obraz;
• bělení 5% trichloroctovou kyselinou pomůže projevy vizualizovat;
• biopsie a histologické vyšetření u nejasné diagnózy a projevů nereagujících na standardní léčbu a u projevů, které se během léčby zhoršují. Dále je biopsie indikována k vyloučení či potvrzení diagnózy spinaliomu v terénu slizniční dysplazie indukované HPV;
• vhodná je detekce virové HPV DNA v bioptických vzorcích či stěru a typizace HPV infekce podle onkogenního potenciálu: zpravidla dělené na nízkorizikové (zejména HPV 6, 11, 40, 42, 43, 51, 52) a vysokorizikové (zejména HPV 16, 18, 31, 33, 45).

Léčba

• lokální farmaka:
  • cytotoxické látky: podofylin, podofylotoxin, trichlor­octová kyselina;
  • inhibitory DNA: 5-flourouracil;
  • modifikátory imunitní odpovědi: imiquimod, resiquimod;
• dermatochirurgické destrukční metody:
  • kryoterapie;
  • chirurgické metody: shave excise, exkochleace;
  • elektrochirurgické výkony;
  • laserové ablativní metody;
• podofylin
  • 15–25% roztok v absolutním alkoholu;
  • aplikace ve zdravotnickém zařízení jen na postižená místa s omytím za 4 hodiny, okolní nepostiženou kůži či sliznici chránit zinkovou pastou;
  • aplikace maximálně na plochu 10 cm² na jedno sezení, u vaginálních projevů na plochu sliznice do 2 cm² týdně;
  • absolutně kontraindikován v těhotenství;
• podofylotoxin
  • léčebná kúra se skládá ze 4 terapeutických cyklů;
  • jeden cyklus: aplikace podofylotoxinu 2krát denně na projevy po dobu tří následujících dnů a pak následuje čtyřdenní pauza;
• trichloroctová kyselina (koncentrace 80–90 %);
  • plikace na projevy jen 1krát týdně, maximálně šest cyklů léčebné kúry;
• 5-flourouracil
  • používá se vzácně pro časté lokální nežádoucí účinky léčby,
  • nahradil jej imiquimod;
• imiquimod
  • krém s obsahem 5% imiquimodu je aplikován na projevy 3krát týdně (pondělí-středa-pátek) na 6–10 hodin s následným omytím vodou a mýdlem;
  • maximální doba léčby je 16 týdnů;
  • využívá se jak v monoterapii, tak v kombinovaných léčebných režimech: po chirurgickém snesení akuminátních kondylomat následuje léčba imiquimodem;
• sinekatechiny zeleného čaje
  • 10% koncentrace v masti,
  • aplikace 3krát denně po dobu 16 týdnů;
• dermatochirurgické metody léčby
  • kryoterapie;
  • chirurgické metody: shave excize, exkochleace, kyretáž;
  • elektrokoagulace;
  • laserové ošetření: erbiový, CO2 a Nd:YAG laser.

Léčebná doporučení

• AK vaginy: kryoterapie, trichloroctová kyselina (TCA);
• AK cervixu: nutná spolupráce s gynekologem – kryoterapie, trichloroctová kyselina;
• AK uretrálního ústí: chirurgie, laser, TCA;
• AK intraanálně: kryoterapie, trichloroctová kyselina, imiquimod, elektrokoagulace, laser.

Prevence

• sexuální styky s kondomem;
• vakcinace až 9valentní vakcínou (proti HPV-6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, a 58), zejména u sexuálně naivní populace dospívajících chlapců a dívek.

Trichomoniáza

Epidemiologie

• původce: bičíkatý prvok Trichomonas vaginalis,
• inkubační doba: 4–28 dnů.

Klinický obraz

• Muž
  • v 90 % případů jsou muži asymptomatičtí přenašeči onemocnění,
  • symptomatická forma se projevuje uretritidou mírné intenzity.
• Žena
  • vaginitis nejčastěji s tvorbou hojného bělavého nebo bělavěžlutavého napěněného výtoku (jako pivní pěna), dyspareunie;
  • uretritis: dysurie, polakisurie;
  • v 15–20 % probíhá onemocnění asymptomaticky.

Diagnostika

• mikroskopický průkaz patogena se zdaří v 60–80 % případů;
• kultivace je referenční diagnostickou metodou, doba trvání kultivace 3–7 dnů;
• rutinně je k dispozici přímý průkaz agens pomocí NAAT.

Léčba

• metronidazol perorálně 2 g jednorázově,
• metronidazol perorálně 500 mg 2krát denně po dobu 5–7 dnů;
• tinidazol perorálně 2 g jednorázově (není v ČR dostupný),
• v případě selhání léčby je vhodná nová kúra metronidazolem perorálně 500 g 2krát denně po dobu 7 dnů nebo metronidazol perorálně 2 g během 3–5 dnů. Nutno přeléčit všechny sexuální partnery nemocného.

Vulvovaginitis

Epidemiologie

• nejčastější důvod návštěvy gynekologické ambulance;
• zánětlivé změny zevních rodidel a pochvy vznikají porušením biocenózy pochvy, infekcí či zánětem. Typickým příznakem je přítomnost výtoku, který většinou nepříjemně páchne a vyvolává pocit pálení, svědění či jiný diskomfort;
• 75 % žen ve fertilním věku se v průběhu života setká s vulvovaginitidou, 45 % žen pak opakovaně;
• predispoziční faktory: intravaginální výplachy, promiskuita, ženská homosexualita, diabetes mellitus, celková léčba širokospektrými antibiotiky a imunosupresivy, suchost sliznic, premenstruační perioda;
• typické jsou časté recidivy;
• vulvovaginitidy zvyšují riziko získání jiných STI;
• nejčastější typy: vaginální mykóza, bakteriální vaginóza a trichomoniáza;
• Candida albicans je původcem více než 90 % kvasinkových vulvovaginitid, ostatní typy kvasinek (Candida tropicalis, crusei, guilliermondi, glabrata) působí recidivující a chronická onemocnění;
• bakteriální vaginóza je multibakteriální onemocnění: Mobiluncus sp., Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis;
• trichomoniáza;
• neinfekční etiologie vulvovaginitid: nedostatečná hygiena, přehnaná hygiena, projevy dermatóz (nutno histologicky ověřit): atopický ekzém/dermatitida, iritační a alergické ekzém/dermatitidy, psoriáza, lichen planus, lichen sclerosus et atrophicus, vulvitis plasmocellularis (Zoon), vulvární/vaginální intra­epiteliální neoplazie (morbus Bowen, erythroplasia Queyrat, bowenoidní papulóza) a jiné.

Klinický obraz

• většinou nespecifický: zarudnutí vulvy, poševní výtok, svědění a pálení vulvy různé intenzity;
• vaginální mykóza: bělavý, tvarohovitý výtok;
• bakteriální vaginóza: řídký, našedlý výtok zapáchající po rybině;
• vulvitis plasmocellularis (Zoon): živě červené, lesklé makuly na vulvě, subjektivně většinou nečiní žádné obtíže;
• lichen sclerosus et atrophicus: bělavá, tuhá ložiska vedoucí až k destrukci zevního genitálu (zejména malých labií).

Diagnostika

• mikroskopie: klíčkové buňky (clue cells) u bakteriální vaginózy, pučící buňky u kvasinkové nákazy, v mikrobiálním obraze poševním (MOP) velmi málo nebo žádné Lactobacillus spp.;
• vyšetření pH vaginálního sekretu (u bakteriální vaginózy pH > 4,5);
• fish odér test: vaginální sekret s 10% hydroxidem draselným: uvolnění polyaminů s typickým zápachem po rybině u bakteriální vaginózy;
• bakteriologická a mykologická kultivace k průkazu agens;
• přímý průkaz vyvolávajícího agens pomocí NAAT;
• histopatologické vyšetření z ložisek k vyloučení dermatóz s projevy na genitálu včetně možné vulvární/vaginální intraepiteliální neoplazie (morbus Bowen, erythroplasia Queyrat, bowenoidní papulóza) či karcinomu;
• vyloučení diabetes mellitus;
• u erozivních projevů vždy nutno vyloučit syfilis (sérologie);
• vždy vyloučit STI etiologii.

Léčba

• úprava hygieny;
• podle agens lokální antiseptika, antibiotika, resp. antimykotika, v těžších případech či STI etiologii celková antibiotika, resp. antimykotika;
• emoliencia v případě atopické balanopostitidy;
• lokální kortikosteroidy u výše popsaných neinfekčních dermatóz;
• lokální imunomodulátory u vulvitis plasmocelullaris (Zoon), lichen planus, lichen sclerosus, psoriázy;
• deriváty vitaminu D v monoterapii či fixní kombinaci s kortikosteroidy u psoriázy;
• léčba m. Bowen, erythroplasia Queyrat: kryalizace, 5-fluorouracil lokálně, fotodynamická terapie, radioterapie, excize;
• při recidivujících vulvovaginitidách myslet především na kvasinkovou etiologii a přeléčit i sexuální partnery;
• bakteriální vaginóza:
  • lokání 2% klindamycin ve formě vaginálního krému 1krát denně po dobu 7 dnů;
  • lokální 0,75% metronidazol ve formě vaginálního gelu 1krát denně po dobu 5–7 dnů;
  • metronidazol perorálně 500 mg 2krát denně po dobu 7 dnů;
  • tinidazol perorálně 1 g denně po dobu 5–7 dnů (v ČR není dostupný);
  • klindamycin perorálně 300 mg 2krát denně po dobu 7 dnů;
• prevence recidiv bakteriální vaginózy:
  • intravaginální aplikace Döderleinova laktobacila, eventuálně v kombinaci s kyselinou askorbovou;
• kvasinková vulvovaginitida:
  • lokální antimykotika ve formě vaginálních tablet, např. klotrimazol 500 mg vaginální tableta 1krát denně po dobu 3 dnů;
  • lokální antimykotika v krému: aplikovat na oblast vulvy 2krát denně po dobu 7 dnů;
  • flukonazol perorálně 150 mg jednorázově;
  • itrakonazol perorálně 200 mg 2krát denně po dobu jednoho dne;
• prevence recidivující kvasinkové vulvovaginitidy:
  • flukonazol 150 mg 1krát měsíčně po ukončení menstruačního cyklu.

Balanitis a balanopostitis

Epidemiologie

• zánětlivá ložiska na žaludu (balanitis) a předkožce (balanopostitis);
• infekční etiologie: nutno vyloučit sekundární balanopostitis při sexuálně přenosné uretritidě, kvasinky, streptokoky a anaeroby;
• neinfekční etiologie je nejčastější příčinou vzniku balanopostitidy: nedostatečná hygiena, podráždění močí mezi žaludem a dlouhou předkožkou, přehnaná hygie­na, projevy dermatóz (nutno histologicky ověřit): atopická ekzém/dermatitida, iritační a alergické ekzém/dermatitidy, psoriáza, lichen planus, lichen sclerosus et atrophicus, balanitis plasmocellularis (Zoon), penilní intraepiteliální neoplazie (morbus Bowen, erythroplasia Queyrat, bowenoidní papulóza) a jiné.

Klinický obraz

• je většinou nespecifický: zarudnutí žaludu a vnitřního listu předkožky, subjektivně mohou projevy svědit, pálit a bolet;
• kvasinková balanopostitida: bělavé, tvarohovité hmoty na často erodované spodině, subjektivně pocit pálení a svědění;
• balanitis plasmocellularis (Zoon): živě červené, lesklé makuly na žaludu a předkožce, subjektivně většinou nečiní žádné obtíže;
• lichen sclerosus et atrophicus: bělavá, tuhá ložiska vedoucí ke strangulaci předkožky a fimóze.

Diagnostika

• klinický obraz,
• stěr z ložisek na bakteriologii a mykologii,
• histopatologické vyšetření z ložisek k vyloučení dermatóz s projevy na genitálu včetně možné penilní intraepiteliální neoplazie (morbus Bowen, erythroplasia Queyrat, bowenoidní papulóza) či karcinomu,
• vyloučení diabetes mellitus,
• u erozivních projevů vždy nutno vyloučit syfilis (sérologie),
• vždy vyloučit STI etiologii.

Léčba

• úprava hygieny;
• podle agens lokální antiseptika, antibiotika, respektive antimykotika, v těžších případech či STI etiologii celková antibiotika, respektiva antimykotika (viz oddíl vulvovaginitis);
• emoliencia v případě atopické balanopostitidy;
• lokální kortikosteroidy u výše popsaných neinfekčních dermatóz;
• lokální imunomodulátory u balanopostitis plasmocelullaris (Zoon), lichen planus, lichen sclerosus, psoriázy;
• deriváty vitaminu D v monoterapii či fixní kombinaci s kortikosteroidy u psoriázy;
• –éčba m. Bowen, erythroplasia Queyrat: kryalizace, 5-fluorouracil lokálně, fotodynamická terapie, radioterapie, excize;
• při recidivujících balanopostitidách myslet především na kvasinkovou etiologii a přeléčit i sexuální partnery nemocného;
• circumcize jako ultimum refugium.

ZÁVĚR

STI jsou častými onemocněními, jejichž distribuce v populaci není homogenní. Venerologického vyšetření zahrnuje diagnostiku, léčbu a dispenzarizaci nemocných se STI. Důležitou součástí tohoto procesu je také depistážní šetření, které slouží k identifikaci zdroje nákazy, (pokud možno) všech kontaktů nemocného se STI v době před onemocněním, k odhalení nemocných v této skupině a zajištění jejich léčby. U primární syfilis se vyšetřují všechny kontakty nemocného 3 měsíce před onemocněním, u sekundární syfilis 6 měsíců, u časné latentní syfilis 2 roky, u pozdní a terciární syfilis vyšetřujeme kontakty 30 let před onemocněním. U kapavky se vyšetřují všechny kontakty 3 měsíce před onemocněním, u chlamydiových infekcí (včetně lymfogranuloma venereum) vyšetřujeme všechny kontakty 6 měsíců před onemocněním, u trichomoniázy to jsou 2 měsíce před onemocněním, u ostatních nekapavčitých uretritid vyšetřujeme všechny kontakty 4 týdny před onemocněním. U chancroidu vyšetřujeme všechny kontakty 10 dnů před onemocněním, u granuloma inquinale všechny kontakty 1 rok před onemocněním [1, 9].

Nutné je myslet také na smíšené STI (s fenoménem epidemiologické synergie) s odlišnou inkubační dobou, různými klinickými obrazy a odlišnými léčebnými postupy.

Prevence STI zahrnuje partnerskou věrnost, používání kondomu, sexuální výchovu a poradenství, depistáž, léčbu nakažených včetně jejich partnerů a kontaktů, vakcinaci (v praxi se jedná o očkování proti akuminátním kondylomatům, hepatititidě A a B, probíhající klinické studie hodnotí účinnost vakcíny u kapavky) [1, 10].

Do redakce došlo dne 24. 2. 2019.

Adresa pro korespondenci:

as. MUDr. Radek Litvik

Kožní oddělení FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: radek.litvik@fno.cz

---

KONTROLNÍ TEST

1. Pro trichomoniázu platí:

• a) vyvolavatelem je Trichomonas vaginalis
• b) u muže se onemocnění projevuje uretritidou s hojnou sekrecí
• c) ženy jsou asymptomatické přenašečky
• d) lékem volby je metronidazol

2. Mezi STI s tvorbou ulcerací patří:

• a) infekce lidskými papilomaviry
• b) infekce lidskými herpetickými viry
• c) lymphogranuloma venereum
• d) syfilis

3. Metronidazol se používá k léčbě:

• a) bakteriální vaginózy
• b) trichomoniázy
• c) v kombinaci s ceftriaxonem a doxycyklinem k léčbě kapavčité infekce malé pánve
• d) granuloma inguinale

4. Mezi screeningové syfilitické testy patří:

• a) FTA ABS IgM
• b) RRR/RPR
• c) VDRL
• d) Syfilis WB IgM a IgG

5. Vyberte správné tvrzení týkající se LGV:

• a) původce Klebsiella granulomatis
• b) endemická forma
• c) epidemická forma
• d) lékem volby je ceftriaxon

6. Balanopostitida je přítomna u:

• a) kapavky
• b) lichen sclerosus et atrophicus
• c) kvasinkových infekcí
• d) trichomoniázy

7. Pro kapavku platí:

• a) inkubační doba 2–7 dnů
• b) agens je grampozitivní
• c) přímý průkaz pomocí NAAT
• d) projevem u mužů bývá zánět močové trubice se žlutozeleným výtokem

8. Vyberte nesprávné tvrzení o Chlamydia trachomatis:

• a) působí mukopurulentní cervicitidy a uretritidy
• b) podílí se na vzniku Reiterova syndromu
• c) je etiologickým agens granuloma inguinale
• d) lékem volby jsou penicilíny

9. Vyberte správné tvrzení:

• a) rekurence herpes genitalis se léčí acyclovirem 400 mg 5krát denně po dobu 5 dnů
• b) akuminátní kondylomata: 4 cykly léčebné kúry podofylotoxinem 2krát denně na projevy 3 po sobě jdoucí dny a následuje čtyřdenní pauza
• c) Donnovanova tělíska v polymorfonukleárech jsou typické pro LGV
• d) Haemophilus ducreyi je původcem chancroidu

10. V diagnostice syfilis se využívá:

• a) paleta sérologických testů
• b) PCR diagnostika
• c) mikroskopie v zástinu
• d) přímá imunoflourescence

Správným zodpovězením otázek kontrolního testu získáte 2 kredity kontinuálního vzdělávání lékařů ČLK, které budou zasílány redakcí jedenkrát ročně po uzavření ročníku časopisu. Správné odpovědi na otázky kontrolního testu budou uveřejněny v příštím čísle časopisu. Odpovědi posílejte na e-mailovou adresu: kozni@lf1.cuni.cz vždy nejpozději do jednoho měsíce od vydání daného čísla.

Odpovědi na otázky kontrolního testu v č. 1/2019: Havlínová A: Invazivní metody při léčbě žilní insuficience

Správné odpovědi: 1a,b,c, 2a,b,d, 3a,b,c,4a,b,c, 5a,b,c,d, 6b,c, d, 7a,d, 8b,d, 9b, 10a.