Některé endoskopické biopsie se dnes od cytoblokových vzorků zase tolik neliší

Doc. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC, nastoupila po dokončení studia medicíny v roce 1976 na II. patologicko-anatomický ústav Fakulty všeobecného lékařství UK v Praze, kde i po jeho po přeměně na Ústav patologie 1. LF UK pracuje dodnes. Docentkou patologie byla jmenována v roce 1998. Členům naší odborné společnosti je dobře známa nejen jako dlouholetý člen výboru ale hlavně jako špičkový odborník v oblasti cytodiagnostiky. Složením druhé úrovně mezinárodní zkoušky z cytodiagnostiky ve Vídni v roce 1996 získala celosvětově uznávaný diplom spolupracovníka International Academy of Cytology (FIAC, s pořadovým číslem teprve 384). Následně se stala členkou vzdělávacích i odborných komisí IAC, regionální editorkou časopisů Acta Cytologica a Cytopathology, také vědeckým sekretářem Společnosti klinické cytologie a členkou řady dalších odborných společností a komisí MZČR. S docentkou Duškovou, která je nejen uznávanou cytopatoložkou, ale i člověkem, který se vyznačuje nesmírnou pracovitostí, zároveň ale i laskavostí a vytříbeným smyslem pro humor, jsme si povídali o situaci v naší cytodiagnostice. Snad neučiním faux pas, když prozradím, že v březnu letošního roku oslaví významné životní jubileum – šedesátiny.

Jaká vlastně byla tvoje cesta k cytodiagnostice?

Otevřel ji v době, kdy se cytodiagnostice věnoval mezi patology jen málokdo, můj první vedoucí – profesor Jaroslav Dobiáš. Nejprve směřoval mou pozornost začínajícího patologa k endokrinologii, pak mě jednoho dne pozval a řekl: „Víte, doktorka Límanová ze III. interní kliniky by ráda spolupracovala s nějakým patologem v otázce tyreoidálních cytologií ... ale já vás k tomu nenutím…“ Následnou návštěvou u dr. Zdeny Límanové započalo čtvrtstoletí spolupráce (zatím), a také vzácné přátelství, kterého si velmi vážím. Začaly jsme s aspiráty štítné žlázy, postupně se však přidávali nejen endokrinologové, ale i další specialisté s aspiráty z jiných lokalit.

Dalším velmi silným impulsem byla skutečnost, že George L. Wied z USA v 90. letech obrátil na konci své nesmírně plodné profesní cytopatologické kariéry, která trvala až do jeho smrti v roce 2004, pozornost k zemi, v níž se narodil. Významně podpořil rozvoj cytopatologie v ČR velkorysým darem od International Academy of Cytology – kompletním setem výukových diapozitivních materiálů, které pro nás tehdy představovaly nesmírně hodnotnou postgraduální výukovou pomůcku. Umožnil nám rovněž uspořádat v Praze mezinárodní zkoušky z gynekologické cytodiagnostiky a účastnit se mezinárodních tutorialů. Kontakty se zahraničními cytopatology, kteří byli v rozvoji cytodiagnostiky s ohledem na její poznané přednosti (ekonomičnost, minimální traumatizace, vysoká výpovědní hodnota při hodnocení školeným cytopatologem) zřetelně pokročilejší, pro nás v té době představovaly cestu i srovnání. Nicméně chci zdůraznit, že na národní úrovni už v těchto letech bylo mezi patology více odborníků oddaných cytologii.

Co je v nového v organizaci Národního programu screeningu časných stadií cervikálního karcinomu?

Hodnocení stěrů z oblasti transformační zóny děložního hrdla představuje daleko největší objem cytopatologických vyšetření, a to nejen v oblasti gynekologické cytodiagnostiky (kde však po řadu let provádíme rovněž s ohledem na klinickou poptávku i funkční vyšetření u dětí a dospívajících – např. u tak závažných a aktuálních onemocnění jako je mentální anorexie), ale cytodiagnostiky vůbec.

Dosavadní deset let trvající rozsáhlý oportunní screening přednádorových stavů karcinomu děložního hrdla bohužel nevedl ke kýženému snížení incidence karcinomu děložního hrdla. Proto je startující Národní program screeningu časných stadií cervikálního karcinomu nepochybným pokrokem, který by nás měl po několika letech přiblížit zemím, jako jsou Velká Británie nebo skandinávské země, kde je incidence karcinomu hrdla v porovnání s naší asi čtvrtinová.

Naprosto klíčové je v celé akci zajištění co nejvyšší účasti žen ve věku 20–60 let, a to zejména těch, které vzhledem ke způsobu života mají vyšší riziko, ale spontánně na preventivní prohlídku jedenkrát ročně (byť je pojišťovnami hrazena) nedocházejí. Na druhou stranu, u jiných, často méně rizikových žen, bylo toto vyšetření prováděno se zbytečně vysokou frekvencí. Otázku co největšího pokrytí populace řeší Ministerstvo zdravotnictví (MZČR) a zdravotní pojišťovny. Otázku odborné úrovně vyšetření kontroluje v souladu s věstníkem MZČR z roku 2007 výjezdní skupina zástupců odborných společností (patologické a cytologické), pojišťoven a MZČR. (Pro další informace týkající se Národního programu screeningu rakoviny děložního hrdla viz www.cervix.cz)

Snaha snížit počet laboratoří účastnících se tohoto programu na lépe kontrolovatelný menší počet povinným limitem 15 000 vyšetření unicitních rodných čísel sice na jedné straně omezila provádění cytologií gynekology, kteří jim věnovali pouze zcela okrajovou pozornost, dostala však do problémů i laboratoře fakultních pracovišť patologie...

Laboratoře fakultních pracovišť patologie na rozdíl od velkých komerčních laboratoří provádějí tuto diagnostiku pro pacientky vykazující podstatně častěji patologické nálezy, protože byly doporučeny na fakultní gynekologickou kliniku gynekologem prvního kontaktu. Tyto laboratoře mají i při nižším celkovém počtu vyšetření vysokou frekvenci patologických lézí a zpravidla i přímou kontrolu následným histopatologickým vyšetřením. Proto jsme pro tyto laboratoře, zabývající se pravidelně i doškolováním, navrhovali (a prosadili do věstníku vydaného v září roku 2005) alternativu k minimálnímu počtu požadovaných 15 000 cytologických vyšetření ročně, a to možnost doložit, že vzhledem ke skladbě vyšetřované populace, dosahují i na menším počtu vyšetření frekvenci výskytu SIL nad statisticky průměrnou hodnotu lézí odvozenou z počtu 15 000 (2,5 % - tj. 375 lézí za rok). Osobně se i nadále domnívám, že tato možnost převzatá z evropských dokumentů a zkušeností neubírá nikterak na kvalitě screeningového procesu a měla by i s ohledem na doškolování i komplexnost diagnostické péče zůstat na fakultních pracovištích uplatňována. I přes tyto dílčí problémy nicméně věřím, že se program prosadí a dosáhne stanoveného cíle.

Jaký je vývoj odborné spolupráce mezi cytopatology a cytodiagnostiky z jiných lékařských odborností (gynekologie, pneumologie...)?

Vývoj v naší zemi zatím vcelku věrně kopíroval situaci v zahraničí, i když s určitým časovým posunem. Zatímco tam se cytodiagnostika po pionýrském období a záslužné práci klinických specialistů již zcela přesunula do rukou patologů (snad s výjimkou Řecka), provádějí u nás dosud ve zmíněných odbornostech (ale také v neurologii – cytodiagnostika mozkomíšního moku) v omezené míře cytologická vyšetření i kliničtí specialisté, kteří získali před lety osvědčení z katedry patologie IPVZ na podkladě doložené dlouhodobé praxe a odborného pohovoru při splnění kvalifikačních podmínek svého oboru. Nicméně ani v gynekologii, ani v pneumologii tyto kurzy IPVZ pro klinické specialisty již neprobíhají. Zůstaly nám tudíž pouze zkoušky likvorologů, v jejichž osvědčení je však zakotvena povinnost spolupracovat s patologem v případě nádorových procesů. Pneumologové se sice snažili své specialisty školit i nadále samostatně, ale nakolik jsem informována, zájem z řad kliniků o tuto odbornost je velmi malý až žádný. V současně prosazovaném systému akreditace klinických laboratoří je pro obtížné až nemožné vyhovět akreditačním požadavkům. Musíme být tedy připraveni se i těchto úkolů v budoucnu ujmout.

Jaké další oblasti cytodiagnostiky se mimo již zavedené oblasti rozvíjejí a mohly by být aktuální pro běžnou diagnostiku?

Nároky na cytodiagnostiku stoupají paralelně s tím, odkud odevšad dokážou kliničtí specialisté pomocí stále dokonalejších zobrazovacích technik odebrat vzorky. Pro nás je to např. v posledních letech endosonograficky vedená aspirace z pankreatických lézí, či transbronchiální aspirace uzlin k provedení stagingu nádorových procesů a další… Myslím si ale, že některé endoskopické biopsie se dnes svým nepatrným rozsahem od cytoblokových vzorků již tolik neliší

A co děláš, když neděláš?

Můj život je „dvoukariérový“. Čas, který nevěnuji práci, velmi ráda věnuji své rozsáhlé rodině. Vzhledem k blízkému soužití generací i rodin obou mých dětí jsme v nedávných letech zvládli terminální péči o rodiče mého manžela i moje. V této naší „velkorodině“ s důrazem na mezigenerační i jinou solidaritu nám vyrůstá pět vnoučat – ráda se tedy alespoň příležitostně podílím na jejich výchově. Sportovní aktivity z mládí jsem jako většina českých žen musela vyměnit za domácí práce ... a k mým pozdně večerním radostem patří četba a studium cizích jazyků.

– J. Zámečník –