NEUROPATOLOGIE

NEUROPATOLOGIE

... WHO klasifikácia mozgových nádorov je zaťažená nezanedbateľným stupňom neurčitosti

Pre onkologickú liečbu, nie len mozgových nádorov, je nevyhnutná patologická diagnóza. Globálnym štandardom pre diagnózu tumorov je klasifikácia Svetovej Zdravotníckej Organizácie (WHO). Napriek podrobným popisom histopatologických znakov vo WHO klasifikácii mozgových tumorov, mnohé jednotky môže byť problematické spoľahlivo diagnostikovať. Je to dôsledok vysokej morfologickej heterogenity mozgových nádorov a zároveň nejednoznačnosti mnohých diagnostických kritérií pre jednotlivé diagnostické kategórie. Autori publikácie analyzovali túto neurčitosť na základe troch kľúčových bodov: špecificita (špecifické vs. neurčité znaky), konštantnosť (konštantné vs. premenlivé znaky) a výlučnosť (výlučné vs. duplicitné znaky). Ako špecifický definovali znak, ktorý môže byť posúdený bez špecializovaných znalostí či skúseností. Napríklad nekróza je špecifický znak, nekrózu mozgového tkaniva môže posúdiť i patológ, ktorý nie je špecializovaným neuropatológom. Neurčitý znak je nejednoznačne definovaný, alebo jeho rozsah nie je presne definovaný. Napríklad „briskná“ mitotická aktivita je nejednoznačný znak, nie je stanovený hraničný počet mitóz pre „brisknosť“. Konštantným znakom je taký, ktorý je prítomný vždy (prípadne nikdy) v danom tumore. Konštantným znakom sú napríklad bipolárne bunky v pilocytickom astrocytóme. Premenlivý znak môže, alebo nemusí byť prítomný v tumore ako napríklad Rosenthalové fibrily, ktorých prítomnosť nie je nevyhnutná pre pilocytický astrocytóm. Výlučný znak môže byť zachytený len v jednom type tumoru. Nález takéhoto znaku by bol potom sám o sebe diagnostický pre konkrétny tumor. Naprostá väčšina histologických znakov je ale duplicitných, teda takých, ktoré možno pozorovať vo viacerých tumoroch v rámci diferenciálnej diagnostiky. Za podmienok neurčitosti nie je možná 100% istota správnej diagnózy. Na piatich diagnózach (pilocytický astrocytóm, pleomorfný xantoastrocytóm, difúzny astrocytóm, anaplastický astrocytóm, glioblastóm) bolo analyzovaných desať diagnostických morfologických znakov z hľadiska ich neurčitosti. Autori tiež odkazujú na informačnú teóriu. Ak by sme nukleárnu atypiu popisovali “N” počtom znakov a každý z týchto znakov by mal len dve hodnoty (prítomný, neprítomný) dostali by sme 2^N kombinácií. A ak by sme pre tento model zvolili 10 znakov, celkový počet nukleárnych morfológii by bol 1024 (počet rozličných atypických jadier je veľmi veľký na to, aby bol tento znak jednoducho reprodukovatelný). Z analýzy vyplýva, že 75 % použitých znakov je zaťažených rozličným stupňom neurčitosti. V podmienkach neurčitosti patológovia analyzujú histologické obrazy ich porovnávaním so všeobecne známymi faktami alebo obrázkami (heuristická analýza), skôr ako aplikovaním nie úplne jednoznačných diagnostických kritérií.

Je otázne, na koľko je možné posudzovať histopatologickú diagnostiku na základe matematických modelov a informačnej teórie. Známym faktom ale je, že interpersonálna variabilita hodnotenia mozgových tumorov je značná, i medzi expertnými neuropatológmi. Jej hlavnou príčinou je pravdepodobne nejednoznačnosť diagnostických kritérií pre jednotlivé nádory. V rutinnej praxi často zápasíme s otázkami: Čo je signifikantná mitotická aktivita? Kde je hranica medzi astrocytómom, oligoastrocytómom a oligodendrogliómom? Aký je rozdiel medzi glioblastómom s oligodendrogliovou zložkou a anaplastickým oligodendrogliómom? Je „šedá zóna“ medzi CNS PNETom s gliovou diferenciáciou a glioblastómom s neuronálnou diferenciáciou? Tieto hranice môžu byť pre neuroonkológa veľmi významné, ale pre neuropatológa veľmi vágne. Z vlastných skúseností vieme, že mnohí naši klinickí kolegovia pokladajú patológiu za exaktnú disciplínu, preto je žiadúca osveta v tejto oblasti. Zo strany patológie je zase do budúcna nevyhnutná snaha zlepšovať reprodukovatelnosť diagnostických kritérií v ďalších WHO klasifikáciách a do diagnostiky zapájať objektívnejšie (imunohistochemické a genetické) metodiky, ako len samotné pomerne subjektívne histomorfologické hodnotenie. Už teraz môžeme sledovať tendenciu deliť infitrujúce gliómy na 1p/19q LOH pozitívne a negatívne, či IDH1/2 mutované a nemutované. Záverom je možné dodať, že väčším alebo menším stupňom neurčitosti nie je zaťažená len neuropatológia, ale tiež histopatologická diagnostika všetkých ostatných orgánových systémov.

Zdroj:

Tanaka G et al. Indeterminacy in the WHO classification of tumors: an example of the histopathological diagnosis of brain tumors. Brain Tumor Pathol 2011; 28(3): 247–251.

– B. Rychlý –