MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že ...

Stiahnuť PDF

Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 49, 2013, No. 3, p. 107-113
Kategória: MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

PATOLOGIE GIT

... ve střevní sliznici se můžete setkat s mnohojadernými epitelovými obrovskými buňkami, a to i u zdravých pacientů

V literatuře jsou mnohojaderné epitelové obrovské buňky (MEOB) v gastrointestinální lokalizaci popisovány zejména v jícnu a tlustém střevě. Jejich nález se většinou klade do souvislosti se zánětem, degenerací, regenerací nebo hyperplazií sliznice.

Autoři citované práce referují o nálezu MEOB v biopsii z 2. části duodena 30leté ženy, která byla vyšetřována pro 8 let trvající anamnézu dyspepsie a epigastrických bolestí. V kazuistice není bohužel žádná zmínka o případném nálezu v žaludeční sliznici, který je někdy pro interpretaci duodenální biopsie neocenitelným přínosem, nicméně v samotném duodenu byl zastižen zcela normální mikroskopický obraz až na přítomnost mnohočetných MEOB, tedy obrovských buněk obsahujících průměrně 9 (rozmezí 5 – 18) překrývajících se hyperchromních jader nepravidelného tvaru, bez jadérek, inkluzí nebo atypických mitóz. Tyto buňky se nacházely průměrně dvě na povrchu každého třetího klku. Jejich epitelový původ byl potvrzen imunohistochemickým průkazem cytokeratinů, vztah k běžným virovým infekcím byl vyloučen imunohistochemickým průkazem absence HSV-1, HSV-2, VZV, CMV. Pomineme-li možnost, že MEOB u této pacientky představovaly reaktivní změnu na dříve proběhlé, nyní již nedetekovatelné onemocnění, je jediným relativně racionálním vysvětlením tohoto nálezu poměrně bohatá farmakologická anamnéza pacientky (kromě hormonální antikoncepce také omeprazol, venlafaxin a minocyklin). Zejména posledně jmenovaný minocyklin, pacientkou chronicky užívaný k léčbě akné, je znám svými apoptotickými účinky, které by mohly vést k tvorbě MEOB.

Bez ohledu na svízelnou verifikaci výše uvedených etiopatogenetických hypotéz faktem zůstává, že MEOB mohou být náhodným nálezem, který někdy nelze asociovat se žádným patologickým stavem. Pro patologa je nezbytné zejména počítat s tím, že ne každá obrovská buňka s „divným“ jádrem musí být nutně dysplastická nebo infikovaná virem.

Zdroj:

Schoolmeester JK et al. Multinucleated epithelial giant cells in the duodenum. Int J Surg Pathol 2013; 21(2): 202–204.

– O. Daum –

KARDIOPATOLOGIE

... kalcifikovaná aortální stenóza není jen “degenerací”, ale jde o aktivní proces

Kalcifikovaná aortální stenóza (KAS) je dnes v „západním“ světě nejčastější chlopenní vadou (2 – 4 % osob starších 65 let, resp. 5 % starších 75 let), třetí nejčastější chorobou oběhového systému (po hypertenzi a ICHS) a druhou nejčastější chirurgicky operovanou lézí srdce (po koronární chirurgii). S prodlužující se délkou života bude této vady jistě přibývat.

Kalcifikované aortální stenóze předchází stádium tzv. sklerózy aortální chlopně - na ultrazvuku patrné nepravidelné ztluštění cípů, avšak bez obstrukce. Skleróza aortální chlopně je přítomna u 20 – 30 % osob starších 65 let, resp. u až 50 % starších 85 let. Proces sklerózy je progresivní, tvoří se kalcifikace, cípy se stávají rigidními a u asi 15 % osob se zjištěnou aortální sklerózou vznikne za průměrně 8 let aortální stenóza.

KAS byla donedávna řazena mezi degenerativní onemocnění, s pasivní dystrofickou kalcifikací věkem opotřebované chlopně („degenerativní typ KAS“). Dnes je považována za aktivní proces, charakteru buněčné dysfunkce. Jejími rizikovými faktory jsou (obdobně jako u aterosklerózy) hypertenze, zvýšené LDL, cukrovka, kouření a mužské pohlaví. Ve vzniku a vývoji choroby chlopně hrají úlohu její opotřebování s věkem, zánět, přestavba základní hmoty, hemodynamické a fyzikální vlivy a neovaskularizace. Tyto faktory se vzájemně ovlivňují a poškozují normální fyziologické funkce základního „hráče“ v patogenezi KAS – intersticiální buňky chlopně.

Práce popisuje procesy v chlopni, které se stávají dysfunkčními – proliferace, migrace, sekrece růstových faktorů, chemokinů a cytokinů, remodelace základní hmoty, chondrogeneze, osteogeneze a osteogenní kalcifikace. KAS má tedy zjevně komplexní patogenezi, kterou však je možné studovat in vitro i in vivo, s cílem poznání, léčení a prevence této choroby.

Zdroj:

Li Ch et al. The progression of calcific aortic valve disease through injury, cell dysfunction, and disruptive biologic and physical force feedback loops. Cardiovasc Pathol 2013; 22(1): 1–8.

– I. Šteiner –

HEMATOPATOLOGIE

... klinický význam gradingu folikulárního lymfomu se asi mění

Asi jen málokdo z čtenářů tohoto článku (včetně jeho autora) pamatuje dobu, kdy se při diagnóze folikulárního lymfomu (FL) nestanovoval jeho grade. Současná klasifikace WHO doporučuje lehce modifikovaná kritéria, která roku 1983 popsali Mann a Bérard. Prostě spočítat centroblasty v deseti náhodně vybraných zorných polí při velkém zvětšení je kánon, bez kterého nelze. Dokonce to došlo tak daleko, že každý grade folikulárního lymfomu má svůj vlastní morfologický kód v ICD-O. To má podobnou logiku, jako by se lišil M-kód karcinomu ledviny z jasných buněk grade 1 od grade 3. Ale znáte to, jak praví klasik, můžeme o tom diskutovat, můžeme o tom vést spory a můžeme s tím nesouhlasit, ale to je tak všechno, co proti tomu můžeme dělat.

Konsensus o významu gradingu ale již nějakou dobu dostává trhliny. Jednu ze změn vyvolalo poznání, že klinický rozdíl mezi grade 1 a grade 2 je minimální a při relapsu snadno dochází k přesunům oběma směry. WHO proto od roku 2008 doporučuje společný grade 1–2, aby přechodem z třístupňového na dvoustupňový systém nenastal zmatek a aby grade 3 zůstal zachován jako ten nejhorší. (Pohříchu všechny probíhající i nově zahajované klinické studie s folikulárním lymfomem přesto dosud rozlišení na grade 1 a 2 vyžadují.)

Naproti tomu grade 3 byl nejprve provizorně rozdělen na grade 3a s disperzními centroblasty a příměsí centrocytů a grade 3b s difuzními infiltráty výlučně centroblastickými. Rozdělení se osvědčilo, v literatuře se množí důkazy, že folikulární lymfom grade 3b je onemocnění odlišné morfologicky, molekulárně i klinicky. Můžeme v té souvislosti jen s obdivem vzpomenout na Karla Lennerta, který popsal tzv. nodulární centroblastom jen z hematoxylinu a eozinu (a Giemsy) dávno před zavedením imunohistochemické a molekulární metodiky do rutinního vyšetřování.

Recentní práce severských autorů publikovaná v British Journal of Haematology se pokusila sledovat význam gradingu folikulárního lymfomu na sestavě pacientů s do té doby největším počtem případů a s nejdelší dobou sledování. Z více než pěti set nově diagnostikovaných FL vyloučili případy s parciální transformací do difuzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBCL). V sestavě „čistých“ folikulárních lymfomů zůstalo 345 pacientů s grade 1–2, 94 případů grade 3a a 23 folikulárních lymfomů grade 3b. Medián doby sledování dosáhl 10 let (v rozmezí 4,6 až 16 roků). Pacienti byli léčeni variabilně, v téměř polovině případů (42 %) byl podáván i rituximab. Jaké byly výsledky?

Překvapivě se neukázal statisticky významný rozdíl mezi pacienty s grade 1–2 a grade 3a. Obě křivky přežití spolu zvolna klesaly po celou dobu sledování aniž by bylo dosaženo plateau. Naproti tomu křivka pro grade 3b strmě spadla během pěti let pod 50 %, kde se pokles zastavil a dále již nedocházelo ke změnám. Výsledky naznačují, že folikulární lymfom grade 1–2 i grade 3a jsou indolentní onemocnění, avšak s minimální šancí na úplné vyléčení. Na druhé straně folikulární lymfom grade 3b je agresivní onemocnění s vlastnostmi blížícími se DLBCL, které může být kurabilní.

Soudobá terapie resp. imunochemoterapie už nám „zkazila“ prognostický efekt subtypizace Hodgkinova lymfomu, nabořila se nám do významu imunohistologických schémat dělení DLBCL na skupiny s GC-like a nonGC-like imunofenotypem a teď se nám sápe i na grading indolentního folikulárního lymfomu. Asi to neznamená, že bychom měli při diagnóze FL přestat stanovovat grade, ale terapeutický a prognostický význam čisté histologie se zřejmě o krůček zmenšuje.

Zdroj:

Wahlin BE et al. Clinical significance of the WHO grades of follicular lymphoma in a population-based cohort of 505 patients with long follow-up times. Br J Haematol 2011; 156: 225–233.

– V. Campr –

GYNEKOPATOLOGIE

… papilární proliferace endometria bez jaderných atypií představují spektrum lézí s různým biologickým významem

Papilární proliferace endometria (PPE) jsou změny, kterým doposud bylo v literatuře věnováno málo místa. Jedná se však o nález, jehož interpretace může být velmi obtížná. Kolektiv autorů z několika pracovišť analyzoval 59 případů PPE s ohledem na jejich morfologické rysy a u 46 pacientek i follow-up. Podle morfologie autoři rozdělili PPE na dvě skupiny: 1. skupina – prosté PPE; 2. skupina – komplexní PPE. Případy s jadernými atypiemi byly hodnoceny jako atypické hyperplazie a ze skupiny PPE je autoři vyřadili. Stejně tak byly vyřazeny časté proliferace spadající do rámce papilárních syncytiálních změn.

Častý byl u PPE současný výskyt endometriálního polypu, který byl přítomen u 47 případů (80 %). Z toho u 39 případů (66 %) byla léze lokalizována v oblasti polypu, ve zbylých případech se vyskytla v okolním endometriu. Do první skupiny spadaly případy s prostými převážně nevětvenými papilami, které postihovaly < 50 % polypu či vytvářely 1-2 ložiska na povrchu polypu či nepolypoidního endometria (61 % případů). Do druhé skupiny autoři zařadili případy s komplexními větvenými papilami, případy postihující > 50 % polypu či případy vytvářející ve vyšetřeném materiálu 3 a více ložisek (39 % případů). U 53 případů (90 %) se vyskytovaly metaplastické změny, nejčastěji se jednalo o metaplazii mucinózní a ciliární. U 46 pacientek byly dostupné údaje o follow-up v rozmezí 1 – 48 měsíců. Ze 25 pacientek v 1. skupině se vyskytla u 3 perzistující léze stejného charakteru, u dalších 3 se však jednalo léze závažnější (1 atypická komplexní hyperplazie, 2 endometroidní karcinomy G1). Ve druhé skupině zahrnující 21 případů se současné či následné závažnější změny vyskytovaly daleko častěji, a to celkem u 17 pacientek (81 %). Tyto změny zahrnovaly 13 případů komplexní hyperplazie (8 bez atypií, 5 s atypiemi) a 4 případy endometroidního karcinomu.

Závěrem autoři konstatují, že PPE představuje spektrum lézí, jejichž biologický význam je rozdílný a lze jej predikovat na podkladě morfologie. Léze s komplexními papilami a extenzivním postižením by měly být nahlíženy jako komplexní papilární hyperplazie, riziko současného či následného výskytu atypické hyperplazie či endometroidního karcinomu je u těchto lézí poměrně vysoké. Naopak případy s prostými papilami a fokálním postižením by měly být označovány jako benigní papilární proliferace endometria, riziko výskytu atypické hyperplazie či endometroidního karcinomu je u těchto lézí nízké.

Zdroj:

Philip PC et al. Papillary proliferation of the endometrium: A clinicopathologic study of 59 cases of simple and complex papillae without cytologic atypia. Am J Surg Pathol 2013; 37: 167–177.

– P. Dundr –

HEPATOPATOLOGIE

… sterilní zánět je klíčovým procesem v patogenezi jaterního poškození neinfekční etiologie

Zánět bez přítomnosti infekčních patogenů, tzv. sterilní zánět, je odpovědí organizmu na různé stimuly a vede k poškození mnoha tkání, včetně jater, kde může vést až k fibróze/cirhóze nebo k rozvoji hepatocelulárního karcinomu (HCC). Molekuly, které indukují odpověď imunitního systému na patologické stimuly, jsou obecně nazývány DAMPS (endogenous Damage-Associated Molecular Patterns). V současnosti je známo asi 20 DAMPS, jež vedou v jaterní tkání k aktivaci imunitního systému, zejména k uvolnění prozánětlivých cytokinů a k migraci lymfocytů do místa léze (tzv. cellular homing). Konkrétně se DAMPS podílí na tvorbě cytoplasmatického tzv. „inflamazomu“, který aktivuje serinovou proteázu kaspázu 1, a ta následně aktivuje sekreci zejména interleukinu-1β. Vzhledem k tomu, že jak fibróza, tak HCC jako případné pozdní komplikace sterilního zánětu jsou obtížně léčitelné, je identifikace DAMPS, jejich receptorů, resp. signálních drah a uvolňovaných cytokinů důležitá pro stanovení strategie léčby, neboť proti mnoha DAMPS jsou již dostupné inhibitory (viz v tabulce vybrané DAMPS s jejich receptory a možnostmi jejich ovlivnění).

Zdroj:

Kubes P et al. Sterile inflammation in the liver. Gastroenterology 2012; 143: 1158–1172.

– J. Ehrmann –

UROPATOLOGIE

... nefrogenní adenom může „infiltrovat“ hluboko do hladké svaloviny vývodného močového systému a dosáhnout až do perinefrické tukové tkáně

Nefrogenní adenom je léze, kterou lze relativně často zastihnout v močovém měchýři, zejména v návaznosti na chirurgický výkon, katetrizaci či přítomnost kamenů. Jedná se o zcela benigní epiteliální proliferaci. O původu léze se vedly a vedou četné diskuze, dnes se nejčastěji uvádí metaplastický mechanismus vzniku či původ buněk v odloupaných a reimplantovaných epiteliích renálních kanálků. Neoplastická etiologie byla, navzdory široce užívanému názvu, prakticky vyloučena.

Přestože až 80 % nefrogenních adenomů se nachází v močovém měchýři, lze nefrogenní adenom diagnostikovat v jakékoliv části vývodného systému močového. Obvykle jde o povrchové struktury, ovšem jsou popsány „invaze“ až do muscularis propria, dokonce i nálezy hluboko ve svalovině močového měchýře či ureteru.

Na letošním USCAPu (2013) byla prezentována práce popisující tři nefrogenní adenomy, které byly nalezeny hluboko v perinefrické tukové tkáni. Jeden z případů dokonce způsobil retroperitoneální krvácení (1). Později byla totožná sestava publikována ve formě standardního článku (2). Rozpoznání nefrogenního adenomu nečiní v typických případech problém. Někdy se léze prezentuje především formou drobných tubulárních struktur s „cvočkovitými“ buněčnými elementy, jindy napodobuje prstenčité buňky či vytváří objemnější cystické prostory. V první řadě je diferenciálně diagnosticky nutné odlišit uroteliální karcinom, zejména tubulární variantu takzvaného „nested“ typu. Napomůže nález struktur, u kterých je jasně patrné uroteliální origo, vypomoci si lze i imunohistochemií. Obě léze sice exprimují CK 7, uroteliální karcinom pak někdy navíc CK 20, GATA3 či p53. Nefrogenní adenom naopak reaguje pozitivně s PAX8 a PAX2, popřípadě s AMACR. Osobně dávám přednost sériovým řezům, barvení hematoxylinem-eosinem a pátrání po jasnějších morfologických znacích před rozsáhlým imunohistochemickým vyšetřením. Samozřejmě je nutné vyloučit adenokarcinom, ať již primární či sekundární, popřípadě prorůstající z okolí.

Z výše uvedeného tedy vyplývá, že i zdánlivě hluboce infiltrující epiteliální léze nemusí být nutně maligní a je nutné takovou vzácnou možnost vzít v úvahu v diferenciálně diagnostické rozvaze.

Zdroje:

1. Diolombi M, et al. Nephrogenic adenoma: A report of 3 unusual cases infiltrating into perinephric adipose tissue. Mod Pathol 2013; 26, Suppl 2: 206A/851.

2. Diolombi M, et al. Nephrogenic adenoma. A report of 3 unusual cases infiltrating into perinephric adipose tissue. Am J Surg Pathol 2013; 37: 532–538.

– O. Hes –

PATOLOGIE GIT

… mikrovaskulární denzita hraje významnou roli v patogenezi adenokarcinomu vznikajícího v terénu Barrettova jícnu

V lednovém čísle Modern Pathology vyšla zajímavá práce skupiny autorů z USA a Švýcarska, kteří pomocí morfometrické analýzy studovali mikrovaskulární denzitu ve vzorcích 40 pacientů s diagnostikovaným nádorovým postižením v terénu Barrettova jícnu. Pro účely studie byly vybrány oblasti žaludeční sliznice kardie, sliznice s obrazem Barrettova jícnu, oblast mírné a těžké dysplazie a oblast s invazivním nádorem, ve kterých byla přítomnost drobných cév zvýrazněna imunodetekcí CD31. Získané vzorky byly dále zpracovány pomocí speciálního morfometrického programu, který umožnil stanovit ve zvolené oblasti preparátu celkový počet cév, střední plochu cév (počet čtverečních mikrometrů plochy vzorku zabírané cévami) a mikrovaskulární denzitu (procento plochy vzorku tvořené krevními cévami z celkové plochy studované tkáně); pro studii byla využita povrchová vrstva tkáně o síle 150 μm, samostatně pak byla hodnocena i nejpovrchnější část tkáně o síle 50 μm. Autoři studie pozorovali statisticky významně vyšší mikrovaskulární denzitu v závislosti na stupni dysplazie, nejnižší hodnoty byly naměřeny ve vzorcích nenádorové sliznice žaludku, nejvyšší pak v invazivních nádorech. Statisticky významné rozdíly byly nalezeny i mezi skupinou invazivních nádorů a ostatními skupinami a vzorky těžké dysplazie a ostatními skupinami s mírnějším stupněm postižení.

Uvedená práce nemá přímý dopad na rutinní diagnostickou praxi histopatologa, do budoucna však představuje v kombinaci s některými moderními endoskopickými technikami (např. konfokální laserová endomikroskopie) zajímavou možnost zpřesnění a zacílení místa odběru bioptického vzorku; pátrání po ložiscích neovaskularizace patří k metodám endoskopické detekce lézí v terénu Barrettova jícnu již nyní.

Zdroj:

Konda VJA et al. Evaluation of microvascular density in Barrett’s associated neoplasia. Mod Pathol 2013; 26(1):125–30.

– T. Jirásek –

PULMOPATOLOGIE

... crizotinib může způsobit těžké postižení plicního intersticia

V lednovém čísle prestižního onkologického časopisu Journal of Clinical Oncology bylo publikováno velmi zajímavé kazuistické sdělení japonských autorů (1) popisující případ 39-letého kuřáka, u kterého byla vzhledem k diagnóze generalizovaného špatně diferencovaného adenokarcinomu s FISH a RT PCR prokázanou přítomností fúzního genu EML4/ALK nasazena terapie crizotinibem. Po 9 dnech terapie tímto moderním inhibitorem tyrozinových kináz (TKI) pacient vyvinul těžkou dušnost bez známek infekce, která i přes pozastavení léčby crizotinibem a impirickou antimikrobiální léčbu progredovala do globální respirační insuficience. Vzhledem k masivnímu nálezu opacit mléčného skla v obou plicích na CT s vysokým rozlišením, byla stanovena diagnóza akutní intersticiální pneumonie. Přes intenzivní terapii pacient po 21 dnech zemřel. Histopatologický nález difúzního alveolárního poškození (DAD) bez známek infekce či dalších nálezů, které by mohly vysvětlit takový stav (to včetně nepřítomnosti nádorové lymfangiopatie), byl případ uzavřen jako první dokumentované postižení plicního intersticia v souvislosti s léčbou crizotinibem.

Až doposud byl crizotinib považován za velmi dobře tolerovaný lék s jen velmi malými nežádoucími účinky na rozdíl od TKI užívaných v léčbě plicních adenokarcinomů s prokázanou mutací v genu pro EGFR. U těchto preparátů je pneumotoxicita známá, dokonce patofyziologie tohoto typu postižení je v některých ohledech zdokumentována a je například velmi čtivým způsobem shrnuta v celkem recentním review opět z pera japonských autorů v Oncology Letters (2).

První popsaný případ takto dramatického nežádoucího účinku crizotinibu musí nutně vést ke zvýšené ostražitosti v diagnostice a léčbě plicních adenokarcinomů tímto preparátem. Případů crizotinibem léčených pacientů není příliš, o to je důležitější pečlivá dokumentace možných komplikací. Zcela zásadní je podrobné vyšetření plicní tkáně TKI léčených pacientů po jejich úmrtí či při provedené biopsii, což je zásadní úkol patologů, i když pitevní diagnostika ustupuje vzhledem k potřebě šetřit, kde se dá, výrazně do ústraní. Bez podrobné histopatologické analýzy nebude možné poznat potenciální rizikové faktory, které by mohly přímo souviset s pneumotoxicitou crizotinibu či dalších TKI jako extrémně nákladných léčiv.

Na závěr lze jen konstatovat, že se jedná o dosti zajímavé, krátké a podnětné kazuistické sdělení podepřené ilustrativní obrazovou dokumentací hodné přečtení, byť v něm postrádám popis onoho plicního adenokarcinomu, resp. změn v nádoru po podání moderní biologické protinádorové léčby.

Zdroje:

1. Tamiya A. et al. Severe acute interstitial lung disease after crizotinib therapy in a patient with EML4-ALK-positive non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2013; 31(1): 15–17.

2. Sakao S. a Tatsumi K. Molecular mechanisms of lung specific toxicity induced by epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors (Review). Oncol Lett. 2012; 4(5): 865–867.

– R. Matěj –

NEUROPATOLOGIE

... na predikciu odpovede na alkylačnú chemoterapiu glioblastómov by sa dala použiť aj imunohistochémia

Glioblastóm je najčastejší a zároveň najmalígnejší primárny tumor mozgu. Štandardom liečby je v súčasnosti konkomitantná rádio- a chemoterapia nasledovaná adjuvantnou chemoterapiou temozolomidom (TMZ). Expresia DNA opravného enzýmu O6-metyl-guanín-metyltransferázy (MGMT) chráni bunku pred alkylačným poškodením a je podkladom chemorezistencie niektorých glioblastómov. Expresia MGMT je regulovaná epigeneticky metyláciou promótora príslušného génu. Status MGMT je silným prediktívnym markerom liečby TMZ u novo diagnostikovaných glioblastómov a najčastejšie sa stanovuje metyláciou senzitívnou PCR. Predchádzajúce štúdie ale nepotvrdili koreláciu medzi imunohistochemickou expresiou MGMT a odpoveďou na chemoterapiu. Problémom boli pravdepodobne rozlične stanovované hraničné hodnoty pozitivity a hlavne „kontaminácia“ nádorového tkaniva nenádorovými bunkami.

Autori práce vyšetrili 107 novo diagnostikovaných glioblastómov. Imunohistochemická pozitivita bola definovaná ako pozitivita väčšiny nádorových buniek s obdobnou intenzitou ako v okolitých endotelových bunkách, pričom sa dôsledne vylúčila pozitivita v nenádorových bunkách, mikrogliách. Expresia MGMT bola inverzne asociovaná s metyláciou MGMT promótora v 83,7 % prípadov. Všetky diskrepantné prípady s metylovaným promótorom MGMT ale s imunohistochemickou pozitivitou MGMT boli TMZ rezistentné. Imunohistochémia teda lepšie korelovala s odpoveďou na chemoterapiu ako genetické vyšetrenie metylácie DNA.

Vzhľadom na neexistenciu alternatívy liečby glioblastómov nie je v súčasnosti vyšetrenie MGMT statusu považované za rutinnú súčasť ich patologickej diagnostiky. Onkológovia ale stále častejšie toto vyšetrenie vyžadujú. V určitých situáciách môže mať znalosť MGMT statusu praktický význam pre pacienta. Napríklad u starších pacientov s komorbiditami v zlom klinickom stave, u ktorých sa zvažuje, či sa vôbec budú liečiť, metylovaný MGMT je argument v prospech liečby. Tiež pri diferenciácii pseudoprogresie od pravej progresie na MR je nemetylovaný status MGMT silný argument pre pravú progresiu. Metylácia senzitívna PCR je relatívne drahšia a náročnejšia metodika, preto by pre rutinnú prax bolo dobré mať k dispozícii fungujúcu imunohistochemickú metodiku. Klúčom k správnej interpretácii imunohistochémie je pravdepodobne dôsledné vylúčenie pozitivity v nenádorových elemetoch v tkanive glioblastómu.

Zdroj:

Hsu CY et al. Exclusion of histiocytes/endothelial cells and using endothelial cells as internal reference are crucial for interpretation of MGMT immunohistochemistry in glioblastoma. Am J Surg Pathol 2013; 37(2): 264–271.

– B. Rychlý –

GYNEKOPATOLOGIE

… obrovský kondylom (Buschke–Löwensteinův tumor) není synonymum pro verukózní karcinom

V gynekopatologii pravděpodobně neexistuje více nepochopená a mýty a nepřesnostmi stigmatizovaná diagnostická jednotka než je tzv. obrovský kondylom (Buschke–Löwensteinův tumor), který je definován jako objemná exofyticky rostoucí dlaždicobuněčná proliferace anogenitální oblasti (především vulvy, anu, perinea a penisu). Obdobné základní charakteristiky vykazuje bohužel i jeho zlý bratranec verukózní karcinom, což vede často nejen k nepřesné bioptické diagnóze, ale dokonce i k záměně anebo ke sloučení těchto diagnostických kategorií v odborné literatuře. S enigmatickým původem obrovského kondylomu se proto rázně rozhodli skoncovat autoři z Bostonu, kteří se navíc zaměřili na obrovské kondylomy v poměrně nezvyklé lokalizaci, a to na děložním hrdle. Ve své studii se autorský tým věnoval nejen základnímu histologickému vzhledu této léze, ale zkoumal i přítomnost HPV a klinickou charakteristiku postižených pacientek. Do studie byly zařazeny celkem 4 obrovské kondylomy a její závěry byly (možná i díky limitovanému počtu případů) poměrně jednoznačné. Všechny hodnocené léze byly tvořeny proliferací dlaždicového epitelu benigního vzhledu bez známek stromální invaze a obsahovaly nízce rizikové typy HPV (HPV 6 a 11). U žádné pacientky nedošlo během dispenzarizace k recidivě anebo k metastatickému rozsevu.

Na základě získaných poznatků a dříve publikovaných literárních údajů sestavil autorský tým diagnostická kritéria pro obrovský kondylom, na jejichž podkladě lze tuto lézi odlišit od verukózního karcinomu:

výskyt spíše v mladším věku, asociace se sníženou imunitou, případně s těhotenstvím
objemná exofytická proliferace dlaždicového epitelu benigního vzhledu připomínající condyloma acuminatum
HPV asociovaný cytopatický efekt v povrchových partiích epitelu (zvětšení jader, hyperchromázie, koilocytární změny)
žádné známky stromální invaze
přítomnost nízce rizikových typů HPV (typicky HPV 6 a 11).

Kromě verukózního karcinomu je nutno diferenciálně diagnosticky zvážit i další dlaždicobuněčné benigní a maligní proliferace, mezi které spadá nezralý kondylom (papilární nezralá dlaždicobuněčná metaplázie), kondylomatózní (warty) dlaždicobuněčný karcinom a papilární dlaždicobuněčný karcinom. Poslední dvě jmenované jednotky však vykazují základní charakteristiky maligního nádoru, a proto by jejich odlišení od obrovského kondylomu nemělo činit větší problém. Je však pravděpodobné, že literární údaje o vysokém riziku recidivy případně maligní transformaci obrovského kondylomu mají původ právě ve špatné diagnóze a záměně primárně maligního nádoru za nenádorovou epiteliální proliferaci způsobenou HPV infekcí.

Zdroj:

Parra-Herran C et al. Giant condyloma of the cervix: an uncommon entity associated with low-risk human papilloma virus infection. Am J Surg Pathol 2013; 37(2): 300–304.

– P. Škapa –

KARDIOPATOLOGIE

... infekční endokarditida je i chirurgickou záležitostí

V léčbě infekční endokarditidy (IE) začala hrát roli chirurgie v 60. letech minulého století užitím chlopenních protéz, zpočátku pro náhradu nedomykavých chlopní chronicky poškozených zánětem, v poslední době pak i pro léčbu aktivní choroby vedoucí k systémové embolizaci, nezvládatelnému srdečnímu selhání, či přechodu infekce paravalvulárně. Současná častost IE v rozvinutých zemích je 30 – 79 případů/1milion obyvatel/rok.

Na Mayo Clinic v Rochesteru bylo v letech 1985 – 2004 chirurgicky odstraněno (od 287 pacientů) 310 vlastních chlopní (ne chlopenních protéz) pro aktivní nebo zhojenou IE. Práce je tedy čistě bioptickou studií.

Věk pacientů byl 9 – 87 roků (průměrně 54 r.); 73 % bylo mužů. Preoperačně byla IE spojena s embolizací ve 29 % případů, s akutním srdečním selháváním ve 29 % a s anulárním abscesem v 18 %; zjištěnou chlopenní vadou byla v 84 % čistá nedomykavost. Nejčastějšími rizikovými faktory byly dvojcípá aortální chlopeň (23 %), zubařské zákroky (20 %), prolaps mitrální chlopně (18 %) a cukrovka (16 %); v 15 % nebyl zjištěn žádný rizikový faktor. Pozitivní bakteriologický nález byl u 78 % pacientů. Celkem bylo prokázáno 44 různých infekčních agens, nejčastěji viridující streptokoky (28 %), Staphylococcus aureus (18 %), enterokoky (9 %) a koaguláza-negativní stafylokoky (8 %). Postižení jednotlivých chlopní bylo: aortální 55 %, mitrální 39 %, trikuspidální 5 % a pulmonální 1 %.

Histologie excidovaných chlopní prokázala aktivní proces v 58 % a zhojenou lézi ve 42 %. U aktivních případů byly nalezeny mikroorganismy v 75 % (barvení Gram a Grocott).

Zajímavý je údaj, že infekce jen málokdy postihla výrazně kalcifikované chlopně.

Zdroj:

Castonguay MC et al. Surgical pathology of native valve endocarditis in 310 specimens from 287 patients (1985-2004). Cardiovasc Pathol 2013; 22(1): 19–27.

– I. Šteiner –

DERMATOPATOLOGIE

... liečba metastatického melanómu inhibíciou mutovaného BRAF proteínu je asociovaná s tvorbou rôznych epidermálnych lézií

Nie je to tak dávno, čo sme na stránkach tohoto časopisu písali o perspektívach cielenej liečby melanómu (Švajdler M et al. Cielená liečba melanómu: fakt alebo fikcia? Cesk Patol 2011; 47(4): 165–167). Pár mesiacov po publikácii sa fikcia stala realitou a v Českej republike aj na Slovensku máme prvých pacientov liečených vemurafenibom. Významným vedľajším účinkom tejto liečby je vznik rôznych epidermálnych lézií, z ktorých najvýznamnejšie sú skvamocelulárny karcinóm (SCC; prevažne dobre diferencovaný) a keratoakantóm (KA; v podstate tiež dobre diferencovaný SCC so špecifickou morfológiou). KA a SCC vznikajú u jednej štvrtiny až jednej tretiny pacientov, mnohokrát sú viacpočetné a preto sa pravdepodobne pomerne často budeme stretávať s biopsiami od týchto pacientov. Preto je potrebné vedieť, že nie všetky lézie u týchto pacientov sú KA alebo SCC.

Časť lézií je charakterizovaná akantózou, papilomatózou a hyperkeratózou, bez vírusových zmien (koilocytóza) a bola klasifikovaná ako verukózna keratóza. Pomerne častou léziou je proliferácia ešte viac podobná verruca vulgaris – s akantózou, papilomatózou, hyper a parakeratózou (niekedy v typických stĺpcoch), s areálmi prominentnej hypergranulózy s nápadnými keratohyalínnymi granulami a dovnútra stáčajúcimi sa rete ridges na periférii. Keďže zatiaľ nebola dokázaná asociácia s HPV, autori nazvali túto léziu BRAF inhibitor associated verrucous keratosis (BAVK). Niektoré lézie majú kombinovanú morfológiu KA a BAVK.

Zaujímavý je výskyt lézií charakterizovaných akantolytickou dyskeratózou. Variabilne pripomínajú Darierovu chorobu, Grooverovu chorobu alebo warty dyskeratoma.

Ďalšími častými léziami sú erupcie podobné seboroickej dermatitíde, keratosis pilaris, hand-foot skin reakcia (palmo-plantárna hyperkeratóza a folikulárny plugging s tvorbou disfigurujúcich nodulocystických lézií na tvári a krku) a difúzna folikulárna hyperkeratóza (spoločnou vlastnosťou týchto lézií je porucha folikulárnej keratizizácie).

Klinicky alarmujúci môže byť obraz eruptívneho vzniku nových melanocytových névov (prevažne akrálnych) a stmavnutie preexistujúcich névov.

Všetky lézie sa u týchto pacientov môžu vyskytnúť už v prvých týždňoch od začiatku liečby. V patogenéze zohráva úlohu paradoxná aktivácia cesty MAPK v tkanivách bez mutácie BRAF, pričom úlohu pravdepodobne zohráva preexistujúca mutácia RAS v solárne poškodenej epidermis. Riešením by mohla byť súčasná blokáda MEK – ďalšej kinázy cesty MAPK. V súčasnosti už prebiehajú klinické trialy kombinujúce inhibítory BRAF s MEK inhibítormi. Kým nebude dostupná táto cielená liečba, musí v manažmente týchto lézií okrem redukcie dávky inhibítora BRAF stačiť lokána alebo celková terapia retinoidmi alebo steroidmi a excízia alebo lokálna chemoterapia v prípade SCC a KA.

Zdroj:

1. Chu EY et al. Diverse cutaneous side effects associated with BRAF inhibitor therapy: a clinicopathologic study. J Am Acad Dermatol 2012; 67(6): 1265–1272.

2. Boyd KP et al. Nonmalignant cutaneous findings associated with vemurafenib use in patients with metastatic melanoma. J Am Acad Dermatol 2012; 67(6): 1375–1379.

3. Harvey NT et al. Squamoproliferative lesions arising in the setting of BRAF inhibition. J Am J Dermatopathol 2012; 34(8): 822–826.

– M. Švajdler ml. –

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… imunohistochemie s protilátkou proti INI1 pomůže v diferenciální diagnóze tumorů měkkých tkání

Integrase interactor 1 (INI1, také hSNF5, SMARCB1) je podjednotka ATP dependentního chromatin remodelujícího komplexu, který mobilizuje nukleozomy a exponuje DNA pro transkripci, ubikvitně je exprimovaná v jádrech všech normálních buněk a je snadno detekovatelná imunohistochemickými metodami. Experimenty na myších ukázaly, že INI1 je významný tumor supresorový gen. Abnormality INI1 byly popsány nejprve u atypických teratoidních/rabdoidních tumorů CNS a renálních maligních rabdoidních tumorů, a později u celé řady dalších maligních neoplazií, jejich výčet zahrnuje renální medulární karcinom, epiteloidní sarkom, epiteloidní maligní tumor periferní nervové pochvy, myoepiteliální karcinom, a extraskeletální myxoidní chondrosarkom. Všechny jednotky vykazují variabilní ztrátu imunohistochemické pozitivity pro INI1. V přehledu se autoři zabývají histologickými znaky, klinickým chováním těchto nádorů a užitečnosti INI1 imunohistochemie při zužování diferenciální diagnózy.

Maligní rabdoidní tumor může postihnout ledvinu či jakoukoli jinou anatomickou lokalizaci (maligní extrarenální rabdoidní tumor), je pediatrickým nádorem (pod 3 roky věku) se špatnou prognózou, s „rabdoidní“ morfologií velkých polygonálních buněk s excentrickými vezikulárními jádry a intracytoplazmatickou eozinofilní inkluzí odpovídající agregátům intermediárních filament. Cytologie může být fusiformní i epiteloidní. Imunohistochemicky je promiskuitní, s expresí epiteliálních, mezenchymálních i neurálních markerů. V diferenciální diagnóze je zejména desmoplastický tumor z malých okrouhlých buněk (DSRCT), rabdomyosarkom a Wilmsův tumor, u všech těchto jednotek je zachovaná exprese INI1.

Epiteloidní sarkom simuluje granulomatózní proces či karcinom na končetinách mladých dospělých nebo postihuje perineální, pánevní a inguinální region ve své agresivní velkobuněčné variantě jako proximální typ. Kromě exprese EMA, vysokomolekulárních i nízkomolekulárních cytokeratinů a často CD34 je pro obě varianty charakteristická ztráta imunohistochemické exprese INI1, oproti karcinomům, epiteloidnímu angiosarkomu či dalším jednotkám v diferenciální diagnóze, jako jsou epiteloidní mezoteliom, melanom, lymfomy a další, včetně granulomatózních nenádorových onemocnění.

Epiteloidní maligní tumor periferní nervové pochvy (MPNST) představuje < 5% všech MPNST, a vzhledem k difúzní silné S-100 pozitivitě může být obtížné vyloučení melanomu, nicméně epiteloidní MPNST nereaguje s protilátkami proti Melan A, HMB-45, tyrozináze a transkripčnímu faktoru mikroftalmie a i zde může být INI1 užitečný, protože 50 % epiteloidních MPNST je INI1 negativních, oproti konzistentní retenci exprese v melanomu.

Myoepiteliální nádory postihují děti a dospělé v různých lokalizacích, a relativně nedávno byly popsány primární myoepiteliomy měkkých tkání, které exprimují epiteliální markery a S-100 a/nebo GFAP. Histologicky jsou architektonicky a cytologicky heterogenní, buňky jsou vybavené eozinofilní až jasnou cytoplazmou, ovoidní, vřetenité nebo plazmocytoidní, s kolagenizovaným nebo chondromyxoidním stromatem. INI1 chybí ve 40 % myoepiteliálních karcinomů u dětí a u 10 % adultních případů, ztráta INI1 dosud nebyla popsána v benigních myoepiteliálních nádorech, což naznačuje možný vztah k onkogenezi. Rozlišit je třeba zejména od metastatického karcinomu, extraskeletálního myxoidního chondrosarkomu (GFAP –, vzácně CK +), epiteloidního MPNST (vzácně EMA a CK +) a epiteloidního sarkomu (S-100 a GFAP –).

Extraskeletální myxoidní chondrosarkom (EMCS) je další INI1 deficientní sarkom neznámé histogeneze, navzdory názvu bez chrupavčité diferenciace, postihující proximální partie končetin a končetinové pletence a v polovině případů recidivující při variabilním metastatickém riziku. Buňky jsou drobné, většinou uniformní, s lemem eozinofilní cytoplazmy, s charakteristickým řazením buněčných trámců a pruhů do krajky v hojném myxoidní matrix. Až 50 % případů EMCS exprimuje S-100, 30 % vykazuje disperzní EMA pozitivitu se vzácnou přítomností cytokeratinů. Ztráta INI1 imunoareaktivity je popisována v asi 20 % případů. Až 70 % případů je spojeno s rearanží EWSR1 genu. V diferenciálně diagnostických úvahách lze zvažovat myxoidní liposarkom, který se odlišuje charakteristickou vaskulaturou a často lipoblasty, možno využít i INI1 pozitivitu, problematické může být odlišení myoepiteliálních tumorů, s kterými EMCS sdílí morfologické a imunohistochemické znaky, viz odstavec výše.

V souhrnu, skupina tumorů charakterizovaných ztrátou INI1 při imunohistochemické detekci je heterogenní, má jistou tendenci k rabdoidní cytomorfologii a někteří zástupci sdílí morfologické a imunohistochemické znaky, někdy se značnými diferenciálně diagnostickými obtížemi.

Zdroj:

Hollman et al. INI1-deficient tumors: diagnostic features and molecular genetics. Am J Surg Pathol 2011; 35(10): e47–e63.

– K. Veselý –

TRANSPLANTAČNÍ PATOLOGIE

… protilátky se uplatňují i při vzniku akutní vaskulární rejekce (s v1 nebo v2). Změníme klasifikaci akutní rejekce?

Humorální mechanismy jsou stále častěji rozpoznány jako příčina chronického poškození a ztráty štěpu.

Vaskulární rejekce s endotelialitidou (v1, v2) byla považována za prototyp T buňkami zprostředkované rejekce a jako taková je uvedena v současně platné Banffské klasifikaci. V roce 2010 poprvé tým B. Colvina publikoval experimentální práci, která ukazovala, že stejnou cévní lézi vyvinou zvířata bez T buněk a že lézi lze vyvolat aplikací protilátek. Nyní se objevila aplikace tohoto faktu do běžné klinické diagnostiky. Autoři komentované publikace retrospektivně vyšetřili biopsie ledvinných štěpů od 2079 příjemců a identifikovali 302 rejekcí. Současně u případů s rejekcí testovali protilátky z archivovaných sér, z doby biopsie.

Retrospektivně identifikovali následující 4 subtypy akutní rejekce:

T buňkami zprostředkovanou vaskulární rejekci (9 %, Banffská klasifikace: T buňkami zprostředkovaná rejekce, grade II);
Protilátkami zprostředkovanou vaskulární rejekci (21 %, v Banffské klasifikaci není);
T buňkami zprostředkovanou intersticiální rejekci (bez vaskulární léze, 46 %; Banffská klasifikace: T buňkami zprostředkovaná rejekce, grade I);
Protilátkami zprostředkovanou rejekci bez vaskulitidy (24%; Banffská klasifikace: Akutní protilátkami zprostředkovaná rejekce).

Protilátkami zprostředkovaná vaskulární rejekce měla nejhorší prognózu ze všech 4 subtypů.

Současně ukázali, že 71 % případů vaskulární rejekce (s v1 a v2) mělo v séru protilátky a navíc 45 % z nich bylo C4d negativních a bylo tedy klasifikováno jako T buňkami zprostředkovaná rejekce (grade II).

V praxi to znamená, že pacienti s v1 nebo v2 lézí by měli být testováni na přítomnost protilátek bez ohledu na výsledek C4d. Časné humorální rejekce obvykle reagují na terapii, lze předpokládat, že příjemci s v1 nebo v2 lézí a s přítomností protilátek budou profitovat ze změny terapeutického přístupu.