MONITOR aneb nemělo by Vám uniknout, že...

GYNEKOPATOLOGIE

… synchronní endometroidní karcinom endometria a ovaria často vykazuje známky klonality, to však zřejmě nemá dopad na prognózu onemocnění

Současný výskyt endometroidního karcinomu (EC) endometria a ovaria je poměrné častý a dle literárních údajů jej lze nalézt až u 10 % pacientek s EC endometria či ovaria. V tomto kontextu se zdá být důležité rozlišení mezi vzájemně nesouvisejícími 2 primárními nádory a metastázou karcinomu ovaria či endometria do druhé postižené lokality. Nejčastěji užívaná kritéria pro toto rozlišení jsou morfologické aspekty obou nádorů zahrnující stupeň jejich diferenciace a rozsah lokálního postižení.

Autoři z několika pracovišť se pomocí cíleného sekvenování 35 genů s častým výskytem u EC pokusili na souboru 18 pacientek s EC se současným postižením endometria a ovaria zjistit, jedná-li se o nádory klonální, s obdobným spektrem výskytu mutací, či o nádory na molekulární úrovni odlišné. Poměrně překvapivým zjištěním bylo, že 17 z 18 analyzovaných pacientek vykazovalo změny svědčící pro klonální původ nádorového postižení obou lokalit, nikoliv pro vzájemně nesouvisející nádorové procesy. Překvapivé to bylo zejména z toho důvodu, že se v 11/18 případů jednalo o nádory, které na podkladě zastoupených morfologických znaků byly hodnoceny spíše jako nádorové duplicity, nikoliv tedy metastazující léze. Pouze 7/18 případů byly nádory při primární diagnostice hodnoceny jako spíše metastatické.

Závěrem autoři konstatují, že přítomnost klonálního onemocnění, svědčící u synchronního EC endometria a ovaria v jedné z lokalit pro metastatický původ, ve srovnání s většinou jiných metastazujících nádorů v případě low grade nádorů s omezeným lokálním postižením nezhoršuje prognózu onemocnění a není tedy nejspíše důvodem pro agresivnější léčbu. Důvody toho faktu jsou nejasné, autoři naznačují možnost jakési restrikce šíření dané vhodným mikroprostředím ovaria a endometria, avšak bez potenciálu agresivního šíření do dalších lokalit. Výsledky autorů podpořila i práce uvedená ve stejném čísle časopisu kolektivem autorů z jiných pracovišť na souboru 23 pacientek se současným EC ovaria a endometria, která měla obdobné výsledky s použitím jiných metod (celoexomové sekvenování či sekvenování 341 a 410 genů). Autoři této práce předpokládají, že se nejspíše jedná o lokální šíření indolentního low grade endometroidního karcinomu z endometria na ovarium.

Zdroje:

1. Anglesio MS et al. Synchronous endometrial and ovarian carcinomas: evidence of clonality. J Natl Cancer Inst 2016; 108(6): djv428.

2. Schultheis AM et al. Massively parallel sequencing-based clonality analysis of synchronous endometrioid endometrial and ovarian carcinomas. J Natl Cancer Inst 2016; 108(6): djv427.

- P. Dundr -

CYTODIAGNOSTIKA

… diagnózu neinvazivního folikulárního tumoru s rysy jader papilárního karcinomu (NIFTP) je podobně jako u folikulárního adenomu nutno ověřit histologicky, avšak návrh diagnózy je možno (a v indikovaných případech žádoucí) podloženě navrhnout i v úrovni tenkojehlové biopsie

Studie provedená na 56 NIFTP, 67 klasických papilokarcinomech (PTC) a 30 folikulárních adenomech (FA) zjistila, že nejčastěji se NIFTP dostávají v Bethesda 2010 (TBS) klasifikaci tenkojehlových cytologií štítné žlázy do kategorie TBS III/AUS (atypie neurčeného významu – 37,5 %), sledované TBS IV/SFN/FN – podezření z folikulární neoplazie nebo folikulární neoplazie – (26,8 %) a TBS V – podezřením z malignity (17,9 %). Nejméně časté bylo zařazení TBS II – benigní (10,7 %) a TBS VI maligní (7,1 %). Uvedený rozptyl nicméně odráží překryv cytomorfologických rysů NIFTP s PTC i benigními folikulárními lézemi, zejména FA.

Z definičních znaků NIFTP (2) je v úrovni tenkojehlové aspirace vyloučena kontrola invaze, omezeně hodnotitelná mikroarchitektonika, těžiště se tedy vcelku logicky posunulo k jaderným znakům. Ty byly vymezeny Nikiforovem a spoluautory až dosud nejpodrobněji v historii papilárních tumorů štítné žlázy, nicméně ani tento skórovací systém nedefinuje jednoznačně arbitrární kvantitativní minimum skórovaných jader nutné pro diagnózu.

Paralelně testované klasické PTC měly Bethesda 2010 zařazení TBS VI – maligní (86 %), TBS V suspektní (7,5 %) a TBS III / AUS v 6 %. Folikulární adenomy byly kategorizovány TBS III AUS/FLUS (36,7 %), TBS IV FN (30 %) a B V (33,3 %).

I když ani jeden ze znaků sám o sobě není určující, návrh diagnózy NIFTP by měl být podán zejména v situacích, kdy se jaderné znaky PTC vyskytují s nápadnější mikrofolikulární úpravou a nález směřuje do TBS III AUS. Užitečné je i zvážení absence NIFTP vylučujících kritérií (zejm. cylindrických buněk kolumnocelulární varianty PTC a psammomatózních tělísek).

I když celá studie je postavena na pravděpodobnostní bázi pro individuálního pacienta omezeně platné, zůstává racionálním jádrem skutečnost, že navržená diagnóza NIFTP může iniciovat primárně konzervativnější chirurgický postup u pacientů, kteří by jinak mohli být podrobeni nikoli nezbytné totální thyreoidektomii.

Zdroje:

1. Brandler TC et al. Can noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features be distinguished from classic papillary thyroid carcinoma and follicular adenomas by fine-needle aspiration? Cancer 2017. In print.

2. Nikiforov YE et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol 2016; 2(8): 1023-1029.

- J. Dušková -

NEFROPATOLOGIE

… aktualizace Banffské klasifikace 2017 bude nejdříve za rok (zpráva z cesty)

Poprvé od počátku Banffských konferencí se tento rok v Barceloně (27. - 31.3.2017) nedohodly v oblasti štěpů ledvin změny, které by se začlenily do klasifikačního systému. Byl vytvořen pouze návrh, o kterém se bude dále jednat cestou emailové komunikace. Dohoda by měla být vytvořena a publikována do jednoho roku. Cílem je dojít ke klasifikačním a terminologickým kritériím v několika oblastech. Jedním z nich je posuzování zánětu ve fibróze (iIF/TA). Jde o to, jak klasifikovat zánětlivou celulizaci ve fibróze s tubulitidou, která dosud v klasifikačním systému nebyla a o které je doloženo, že je prediktorem zhoršeného přežívání štěpů. Definován by měl být charakter a rozsah zánětlivé komponenty, práh a rozsah, od kterého se bude klasifikovat tubulitida a také termín, pod kterým bude tato kategorie klasifikována (např. chronická nebo doutnající T-buňkami zprostředkovaná rejekce).

Druhým bodem by měla být aktualizace diagnostických kritérií protilátkami zprostředkované rejekce (ABMR), kdy je již po druhé navrženo, aby přítomnost C4d stačila k diagnóze ABMR i bez DSA v séru. Je to logické a důvod, proč to nebylo na minulém jednání odhlasováno, byla obava z nízké technické úrovně průkazu C4d na různých pracovištích, nikoli patofyziologické důvody.

Dalším bodem je žádost kliniků vypustit z termínu akutní/aktivní protilátkami zprostředkovaná rejekce slovo akutní, protože termín považují za zmatečný. Celá situace je poněkud kuriózní, protože tento termín byl původně vložen na žádost kliniků, s vysvětlením v poznámce, že afekce může být akutní, doutnající i subklinická.

Výsledky pracovních skupin ukazují, že se pravděpodobně budou měnit ultrastrukturální kritéria pro časné fáze ABMR a to v obou lokalitách, tj. s velkou pravděpodobností dojde ke snížení počtu reduplikací peritubulárních bazálních membrán a stejně tak budou definovány časné ultrastrukturální charakteristiky poškození endotelu v glomerulech.

V oblasti patologie jaterních štěpů je široce akceptována protilátkami zprostředkovaná rejekce a také to, že termín chronická rejekce, tak jak byl historicky používán, představuje subakutní protilátkami zprostředkovanou rejekci, která prakticky vymizela s používáním tacrolimu. Část sekce byla věnovaná morfologii jaterní tkáně při používání extra-korporální mechanické perfúze. Cílem je odhalit znaky, které by měly být hodnoceny, a co by event. mělo být monitorováno. Další část byla cílená na klasifikaci fibrózy s opakovaným upozorněním, že hodnocení fibrózy podle běžně používaných schémat (Metavir, Ishak, Knodell apod.) neodpovídá potřebám v transplantovaných játrech, protože byly vytvořeny pro fibrózu u chronických virových hepatitid. Tato schémata nemají jako svoji součást hodnocení centrolobulární fibrózy ani jiné znaky doprovázející změny v mikrocirkulaci, které jsou velmi častou součástí patologie dlouhodobě fungujících jaterních štěpů.

Tentokrát lze celkovou zprávu s publikovanými změnami v klasifikaci očekávat nejdříve za rok.

- E. Honsová -

DERMATOPATOLOGIE / PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... nestin, CD99 a Rb1 sú užitočné markery v diagnostike superficiálneho akrálneho fibromyxómu

Superficiálny akrálny fibromyxóm (SAF) je pomerne vzácny benígny dermálny tumor, ktorý ale vzácne môže infiltrovať aj hlbšie uložené štruktúry, vrátane skeletu. SAF je typicky lokalizovaný na akrálnych miestach, najmä v oblasti nechtov. Histologicky je SAF tvorený neopúzdrenou nodulárnou hypocelulárnou proliferáciou pomerne blandných vretenitých alebo hviezdicovitých buniek podobných fibroblastom v myxoidnej / fibromyxoidnej stróme. V diferenciálnej diagnóze SAF je predovšetkým myxoidný dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP; obe jednotky sú navyše CD34 pozitívne) a low-grade fibromyxoidný sarkóm (LGFMS). Ďalšie benígne CD34-pozitívne dermálne lézie, ktoré možno zvažovať v differenciálnej dianóze sú najmä kožný myxóm (superficiálny angiomyxóm), perineurióm, plaque-like dermálny fibróm, digitálny fibrokeratóm, angiofibróm alebo fibromatóza. Správna diagnóza benígneho SAF a predovšetkým odlíšenie od malígnych lézií (manažovaných radikálnejším spôsobom) nie je z hematoxylinu-eozínu úplne jednoduché, najmä v atypických prípadoch s výraznejšími celulárnymi atypiami. Až donedávna chýbali spoľahlivé imunohistochemické markery typické pre SAF.

Cullenová a spol. (1) vyšetrili 13 prípadov SAF a zistili, že okrem expresie CD34 (8 z 11 prípadov), bola väčšina SAF pozitívna pri dôkaze nestinu (7/7) a CD99 (9/12) a negatívna s protilátkami MUC4 (0/11) a BCL2 (0/7). V ďalšej práci Agaimy a spol. (2) taktiež potvrdili takmer univerzálnu CD34-pozitivitu SAF (9/10) a MUC4 negativitu (0/11) a zistili, že väčšina prípadov SAF (9/10) vykazovala stratu expresie retinoblastoma proteínu (Rb1). Vo všetkých siedmich prípadoch, v ktorých sa podarilo FISH vyšetrenie bola dokázaná delécia Rb1 génu.

CD99-pozitivita a BCL2-negativita teda pomôžu odlíšiť SAF od DFSP a negativita MUC4 a BCL2 vylučujú diagnózu LGFMS. Strata jadrovej expresie Rb1 je ale momentálne jediným „pozitívnym“ diagnostickým markerom SAF a zaraďuje SAF do rodiny Rb1-deficientných benígnych nádorov mäkkých tkanív (spolu s vretenobunkovým/pleomorfným lipómom, mammary-type fibroblastómom a celulárnym angiofibrómom).

Zdroje:

1. Cullen D et al. Superficial acral fibromyxoma: report of 13 cases with new immunohistochemical findings. Am J Dermatopathol 2017; 39(1): 14-22.

2. Agaimy A et al. Superficial acral fibromyxoma: clinicopathological, immunohistochemical, and molecular study of 11 cases highlighting frequent Rb1 loss/deletions. Hum Pathol 2017; 60: 192-198.

- M. Švajdler ml. -

UROPATOLOGIE

... amplifikace chromozomu 6p je pravděpodobně jednou z patogenetických cest u renálních karcinomů a velmi pravděpodobně ovlivňuje negativně prognózu

V březnovém čísle American Journal Surgical Pathology byl otištěn článek popisující skupinu renálních karcinomů (RK), u kterých byla nalezena amplifikace chromozomu 6p, včetně amplifikace genu TFEB (1).

Spektrum pacientů bylo poměrně pestré, věkové rozmezí 28-78 let, většina pacientů byla diagnostikována v pokročilém stádiu. Histologicky byly tumory poměrně necharakteristické, obvykle s papilární nebo tzv. neklasifikovatelnou architekturou.

Amplifikace chromosomu 6p byla prokázána u řady nádorů a je spojena s agresivním chováním. Doposud nebyla nalezena u RK. Avšak důkaz amplifikace genu TFEB spojené s agresivním chováním translokačního t(6;11) RK byl publikován již v roce 2014 (2).

Závěrem je možné shrnout, že jsme možná na stopě vlastnosti RK, která by byla využitelná ke stanovení prognózy vyšetřované léze, což je jinak u některých RK nanejvýš obtížné.

Zdroje:

1. Williamson SR et al. Renal cell carcinoma with chromosome 6p amplification including the TFEB gene. A novel mechanism of tumor pathogenesis? Am J Surg Pathol 2017; 41: 287-298.

2. Peckova K et al. Aggressive and nonaggressive translocation t(6;11) renal cell carcinoma: comparative study of 6 cases and review of the literature. Ann Diagn Pathol 2014; 18: 351-357.

- O. Hes -

GYNEKOPATOLOGIE

… pravděpodobně neexistují smíšené endocervikální adenokarcinomy tvořené komponentami adenokarcinomu obvyklého typu a gastrického typu

Aktuální vydání WHO klasifikace nádorů ženského pohlavního systému rozeznává dva základní typy endocervikálního adenokarcinomu (ECA) – obvyklý typ (U-ECA) a gastrický typ (G-ECA), který byl již na stránkách Monitoru v minulosti diskutován. Základní klinicko-patologické rozdíly mezi těmito skupinami adenokarcinomu děložního hrdla jsou shrnuty v přiložené tabulce. Nejvyšší frekvenci G-ECA udávají studie na japonské populaci a není tedy divu, že tamní patologové také chtějí přispět svou troškou do mlýna. V rutinní praxi si povšimli existence endocervikálních adenokarcinomů obsahujících obě výše popsané komponenty (G+U ECA). Otázka zní, zda jde o smíšené nádory v pravém slova smyslu anebo spíše o U-ECA s gastrickou morfologií anebo naopak o G-ECA mimikující U-ECA.

Do studie bylo zařazeno celkem 70 adenokarcinomů děložního hrdla, mezi kterými bylo 48 U-ECA, 9 G-ECA a 13 smíšených G+U ECA. Všechny případy byly podrobeny imunohistochemické analýze panelem protilátek včetně p16, p53 a HIK1083. DNA celkem 13 nejčastějších high risk HPV typů byla detekována metodou in situ hybridizace.

U-ECA vykazovaly typicky difúzní silnou pozitivitu markeru p16 (98 %), což korelovalo s přítomností high risk HPV DNA (100 %), dále velmi nízkou expresi HIK1083 (4 %) a „wild-type“ pozitivitu p53 bez známek aberantní exprese, která byla definována difúzní pozitivitou nebo kompletní negativitou. G-ECA byly charakterizovány diametrálně odlišným imunofenotypem, kde dominovala pozitivita HIK1083 (67 %) a aberantní p53 pozitivita (89 %), zatímco marker p16 byl ve všech případech negativní, stejně tak i přímá detekce high risk HPV in situ hybridizací. Všechny výše popsané rozdíly mezi U-ECA a G-ECA byly statsisticky významné. Nádory ze skupiny G+U ECA byly high risk HPV DNA negativní v 77 % případů. V této podskupině bez asociace s high risk HPV infekcí vykazovalo p16 pozitivitu 40 % nádorů, dominovala aberantní p53 pozitivita (70 %) a exprese HIK1083 (70 %). Zbylé 3 případy G+U ECA (23 %) obsahovaly high risk HPV DNA, vykazovaly zvýšenou expresi markeru p16 (100 %), nízkou frekvenci HIK1083 pozitivity (33 %) a „wild type“ expresi p53 (100 %).

Na základě výše uvedených faktů autoři vyvozují, že endocervikální adenokarcinomy tvořené komponentami adenokarcinomu obvyklého typu a gastrického typu nejsou skutečné smíšené karcinomy. Jde spíše o heterogenní skupinu nádorů s necharakteristickým histologickým vzhledem, které však lze na základě imunohistochemického vyšetření a případně přímého průkazu high risk HPV DNA zařadit do jedné ze dvou základních skupin adenokarcinomu děložního hrdla. U-ECA jsou charakterizované imunofenotypem p16+/p53-/HIK1083-, zatímco pro G-ECA je typický imunoprofil p16-/p53+/HIK1083+. Jediným zádrhelem se zdá být p16 pozitivita u 40 % G+U ECA, u kterých nebyla detekována high risk HPV DNA. Autoři tuto skutečnost vysvětlují možností vlivu jiného mechanismu, který vede ke zvýšené expresi markeru p16, nicméně připouštějí i možnost falešně negativních výsledků in situ hybridizace v jejich studii.

Zdroj:

Wada T et al. Endocervical adenocarcinoma with morphologic features of both usual and gastric types: Clinicopathologic and immunohistochemical analyses and high-risk HPV detection by in situ hybridization. Am J Surg Pathol 2017; 41(5): 696-705.

- P. Škapa -

HEMATOPATOLOGIE

… plazmocytoidní diferenciace přichází u řady B lymfomů a že k jejich odlišení pomáhá průkaz mutace genu MYD88

Pracovní setkání Evropské hematopatologické asociace a americké Asociace hematopatologie (SH/EAHP), označovaná krásným českým slovem workshopy, probírají velké množství zajímavých případů z celého světa a jejich písemně shrnuté výsledky jsou zdrojem velkého poučení i přes určitý a organizačně patrně nezbytný časový odstup. Nejinak tomu bylo i se zasedáním v Istanbulu v roce 2014, které jsme již jednou v Monitoru komentovali (Monitor 2/2016). Jeden z workshopů se věnoval B lymfomům s plazmocytoidní diferenciací a skupina autorů zvučných jmen jeho výstupy shrnula ve Virchows Archive.

Obecná diskuse v Istanbulu nejprve brojila proti termínu B lymfomy nízkého stupně malignity, tedy low grade B lymfomy. Obsolentní termín pochází z historické tzv. Working formulation z roku 1980, opravdu je časem překonán a v soudobé klasifikaci WHO se nepoužívá. Autoři mají pravdu, že například blastoidní varianta lymfomu z buněk pláště (MCL), která by do této kategorie vlastně také měla spadat, je všechno jiné, jen ne low grade. Problém je v tom, že místo jednoho špatného názvu navrhují jiný „misnomer“ a to malobuněčné B lymfomy (small B cell lymphomas, SBL). Označovat folikulární lymfom (FL) někdy se záplavou velkých transformovaných centroblastů jako „malobuněčný“ je poněkud divné, ale co s tím naděláme, že?

Zpět k plazmocytoidní diferenciaci. Plazmocyty jsou posledním stádiem diferenciace B lymfocytů a slouží jako efektor humorální imunitní reakce. B lymfomy (až na úplné výjimky jako je leukémie z vlasatých buněk) napodobují různá stádia diferenciace B lymfocytů, ve kterých „zamrznou“ při blokádě zrání v dané fázi. Blok však nemusí být kompletní a tak řada lymfomů může nabývat alespoň z části plazmocytoidní rysy buď velmi nenápadné a prokazatelné jen imunohistochemicky nebo naopak excesivní s převažujícím plazmocelulárním vzhledem nádorových buněk. Některé lymfomy, jako je lymfoplazmocytický lymfom (LPL), mají plazmocytoidní diferenciaci takříkajíc v popisu práce, u jiných, jako je lymfom marginální zóny (MZL), je běžná, jiné SBL ji naopak mají extrémně vzácně. Plazmocytoidní diferenciace tudíž není definující a lymfomy musí být subtypizovány podle ostatních morfologických, fenotypických a molekulárních rysů. Problematická bývá diagnóza zejména v případech s výrazně převažující až výlučně zastiženou plazmocytoidní diferenciací. V morfologické diferenciální diagnóze se pak objevuje i plazmocytom resp. myelom. Nelze opomenout ani fakt, že každý typ B lymfomu s plazmocytoidní diferenciací může být spojen s depozicí AL amyloidu či histiocytózou s depozicí krystalů (crystal-storing histiocytosis).

Až do popisu bodové mutace genu MYD88 L265P byla diagnóza LPL v řadě případů dosažena až per exclusionem ostatních B lymfoproliferací. Mutace MYD88 se pravidelně neprokazuje u jiných neoplázií spojených s výraznou sekrecí paraproteinu IgM, která je sice vzácněji, ale přesto dobře možná u některých plazmocelulárních myelomů, monoklonálních gamapatií nejistého významu (MGUS) či nemoci těžkých řetězců. Nikdo není dokonalý a tak se ukazuje, že ojedinělé případy LPL mohou být negativní a naopak některé jiné SBL mohou být vzácně mutované. A to nezmiňujeme část difuzních velkobuněčných B lymfomů s fenotypem postgerminálních aktivovaných B buněk, kde se mutace spoluúčastní aktivace cesty NF-kappaB. Pozor pak musíme dát na vzácnou, ale možnou transformaci LPL do DLBCL, obvykle ale rozhodne klinický obraz a dlouhá anamnéza onemocnění.

Tak jak tak, průkaz mutace MYD88 u lymfomů morfologicky a klinicky (Waldenströmova makroglobulinémie) upomínajících LPL se zdá být dobrým a při minimálně 5% infiltraci dřeně v trepanobiopsii velmi spolehlivým znakem LPL. Diferenciálně diagnostické obtíže může působit najmě aberantní imunofenotyp LPL, např. exprese CD5 či CD10 (pro kolegy z průtokové cytometrie – ne každý CD10-pozitivní lymfom je nutně FL!)

Při odlišení LPL od lymfomů marginální zóny zejména primárně nodálních (NMZL) obvykle pomáhá průkaz mutace MYD88. Extranodální MZL typu MALT s plazmocytoidní diferenciací většinou nepůsobí diagnostické rozpaky, ale autoři upozorňují, že překvapivě často mohou mimikovat IgG4 asociované onemocnění, častěji na kůži, v očních adnexech a na duře. Až 15 % splenických MZL s plazmocytoidní diferenciací může mít paraproteinémii IgM, na rozdíl od LPL ale některé mívají mutaci KLF2 a deleci 7q.

Případy chronické lymfocytické leukémie resp. malobuněčného B lymfomu typu CLL (CLL/SLL) s plazmocytoidní diferenciací jsou dobře známy. Původní Kielská klasifikace je označovala termínem lymfoplazmocytoidní lymfom. Samotná exprese CD5 a CD23 nemusí jednoznačně vyloučit LPL, zejména pokud nejsou přítomna tzv. proliferační centra. K diagnóze CLL/SLL pomáhá pozitivita LEF1 a nepřítomnost mutace MYD88.

U folikulárního lymfomu je plazmocytoidní diferenciace vzácná. Autoři zmiňují případy FL s přestavbou BCL2, které měly převážně interfolikulární příměs monotypických plazmocytoidních buněk. Intrafolikulární plazmocytoidní diferenciaci popsali u FL bez přestavby BCL2 či naopak u případu s přestavbami BCL2 i BCL6. Možná negativita CD10 při odlišení MZL moc nepomáhá, při negativitě BCL2 je nutné vyloučit folikulární hyperplázii s monotypickými plazmocyty (bez průkazu klonality).

Plazmocytoidní diferenciace u MCL je extrémně vzácná, ostatní rysy jako je exprese CD5 a cyklinu D1 a translokace t(11;14) však obvykle bývají typické. Všechny případy MCL s plazmocytoidní diferenciací z workshopu byly negativní při průkazu SOX11 a jejich klinické chování bylo jako u ostatních SOX11-negativních MCL často indolentní (Monitor 1/2012). V některých případech může být morfologické odlišení CLL/SLL či LPL se sekundární přestavbou CCND1 obtížné až nemožné a je nezbytné přihlédnout ke klinickému obrazu. Zajímavým problémem mohou být i případy plazmocelulárního myelomu s relativně častou t(11;14) a expresí cyklinu D1, které mohou exprimovat CD20.

Ve většině případů už nám dostupné metody v korelaci s klinickým obrazem umožňují spolehlivé odlišení jednotlivých typů B lymfomů s plazmocytoidní diferenciací. Stále ale existují jednotlivé případy, které „kladou odpor“ a naše diagnóza končí na popisném termínu low grade pardon malobuněčný B lymfom s plazmocytoidní diferenciací, blíže neurčený.

Zdroj:

Sverdlow SH et al. The many faces of small B cell lymphomas with plasmacytic differentiation and the contribution of MYB88 testing. Virchows Arch 2016; 468(3): 259–275.

- V. Campr -

PATOLOGIE GIT

... na základě morfologie lze poměrně spolehlivě rozlišit difúzní (špatně kohezivní) typ adenokarcinomu žaludku od metastáz lobulárního karcinomu prsu

Je známou skutečností, že diferenciální diagnostika žaludečního adenokarcinomu difúzního typu podle Lauréna (špatně kohezivního typu podle klasifikace WHO z roku 2010) a metastatického lobulárního karcinomu prsu může být vzhledem k obdobné morfologii obou nádorů charakterizované zejména disociovaným růstem nádorových buněk svízelná, zejména nejsou-li k dispozici informace o případném předchozím průkazu primárního prsního nádoru a/nebo suspektním nálezu na zobrazovacích metodách. Je sice pravda, že imunohistochemický průkaz GATA3 a estrogenových receptorů je vysoce (až 100%) specifický pro lobulární karcinom prsu, senzitivita je signifikantně nižší, což ponechává prostor k pochybám.

Na letošním výročním mítinku Akademie amerických a kanadských patologů (USCAP) byla prezentována studie srovnávající histologické a imunohistochemické znaky obou nádorů. Autoři hodnotili cytologické a architektonické znaky ve skupině 29 případů metastatického lobulárního karcinomu prsu a 44 případů primárního difúzního adenokarcinomu žaludku. Studovanými znaky byly: epiteloidní (bez pěnitého charakteru cytoplazmy) nebo globoidní (s pěnitou cytoplazmou) morfologie buněk; mírný (v rozsahu maximálně trojnásobné velikosti lymfocytu) nebo výrazný (v rozsahu více než trojnásobné velikosti lymfocytu) jaderný pleomorfizmus; architektonické uspořádání nádorových buněk (tvorba indiánských stop, hnízd, nebo anastomozujících pruhů). Navíc byla v obou skupinách nádorů hodnocena exprese GATA3, estrogenových receptorů a SATB2.

Statisticky signifikantní rozdíly byly zaznamenány ve všech uvedených skupinách markerů. Zatímco všechny metastatické lobulární karcinomy byly tvořeny epiteloidními buňkami, pouze 39 % žaludečních karcinomů bylo tohoto cytologického typu. Naopak globoidní buňky tvořily 61 % žaludečních karcinomů, ale žádné ze studovaných mammárních lobulárních karcinomů. Jaderný pleomorfizmus byl žádný až mírný v 79 % metastatických lobulárních karcinomů a v 30 % primárních žaludečních difúzních adenokarcinomů (zbývající případy vykazovaly výrazný jaderný pleomorfizmus). Buňky byly uspořádány do indiánských stop v 62 % případů metastatického lobulárního karcinomu, ale pouze ve 2 % primárního žaludečního karcinomu, do hnízd v 68 % případů primárního žaludečního karcinomu a 32 % nádorů mammárního origa. Anastomozující pruhy nádorových buněk byly zastiženy pouze v primárním žaludečním adenokarcinomu (konkrétně ve 30 % případů). GATA3 a estrogenové receptory byly pozitivní pouze v metastázách lobulárního karcinomu prsu (v 83 % a 72 %), SATB2 pouze v difúzním adenokarcinomu žaludku (ve 30 %).

Z výše uvedeného vyplývá, že ač specificita imunoexprese GATA3, estrogenových receptorů a SATB2 má v rozsahu dané diferenciální diagnostiky velmi vysokou specificitu, nižší senzitivita (zejména SATB2 v primárním karcinomu žaludku) vyžaduje komplexní přístup. Jeho součástí může být i morfologický obraz sestávající z epiteloidních buněk bez výraznější jaderné pleomorfie uspořádaných do indiánských stop charakteristický pro metastatický lobulární karcinom, respektive přítomnost globoidních buněk s výraznou jadernou pleomorfií uspořádaných do anastomozujících pruhů charakteristická pro primární difúzní adenokarcinom žaludku.

V tomto ohledu je příjemným (zejména pro pracoviště bez dostupných výše uvedených imunohistochemických vyšetření) vedlejším zjištěním studie, že origo všech 3 případů, které byly negativní v průkazu exprese GATA3, estrogenových receptorů i SATB2, bylo autory studie správně identifikováno na základě uvedených histologických znaků.

Zdroj:

Clinton LK et al. Can metastatic lobular carcinoma be reliably distinguished from diffuse-type gastric adenocarcinoma? Modern Pathology 2017; 30(Suppl. 2): 167A.

- O. Daum -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… detekci proteinů p63 a p40 lze využít v diferenciální diagnostice adenoidně cystického karcinomu a polymorfního adenokarcinomu slinných žláz

Diagnostika nádorů malých slinných žláz bývá obvykle poměrně obtížná z několika důvodů. Jednak je k dispozici většinou pouze malý a různě zhmožděný tkáňový fragment, ve kterém nelze spolehlivě hodnotit celkovou architektoniku nádoru a jeho vztah k okolí, a jednak mohou mít nádory v této lokalizaci poněkud odlišný vzhled, např. pleomorfní adenom zde bývá často neopouzdřený a působí dojmem infiltrativně rostoucího tumoru. Zejména obtížná je pak diferenciální diagnostika mezi prognosticky příznivým polymorfním (low-grade) adenokarcinomem (PA) a naopak agresivně se chovajícím adenoidně cystickým karcinomem (ACK) s vysloveně nepříznivou zejména dlouhodobou prognózou.

Autoři Rooper et al. vyšetřovali expresi proteinu p63 a proteinu p40 (izoforma deltaNp63) u 11 případů PA a 101 případů ACK. U všech případů PA byl zjištěn imunohistochemický profil p63+/p40-. Ve skupině ACK bylo naproti tomu 91/101 případů p63-pozitivních a současně také 90/101 p40-pozitivních. U jednoho diskordantního ACK se jednalo o high-grade solidní variantu. Na tuto studii následně navázali Argyris et al., kteří zjistili u všech pěti PA profil p63+/p40-, zatímco u všech sedmi ACK kombinaci p63+/p40+. Přestavba genu MYB byla metodou in situ hybridizace zjištěna pouze u ACK.

Závěrem lze konstatovat, že byť je počet vyšetřených případů PA zatím poměrně malý, výsledky jsou slibné a detekci p63 a p40 lze použít v rámci diferenciální diagnostiky výše uvedených nádorů slinných žláz.

Zdroje:

1. Rooper L et al. Polymorphous low grade adenocarcinoma has consistent p63+/p40- immunophenotype that helps distinguish it from adenoid cystic carcinoma and cellular pleomorphic adenoma. Head Neck Pathol 2015; 9(1): 79-84.

2. Argyris PP et al. Clinical utility of myb rearrangement detection and p63/p40 immunophenotyping in the Diagnosis of adenoid cystic carcinoma of minor salivary glands: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016; 121(3): 282-289.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

... hodnocení exprese PD-L1 u tzv. nemalobuněčných karcinomů plic je a bude složité

Imunoterapie je posledním hitem léčby nejrůznějších nádorů bez ohledu na extrémní náklady. Aplikace neustále se rozšiřujícího spektra léčebných přípravků s občas velmi podivnými názvy je úzce spojena s expresí molekuly PD-L1 na povrchu nádorových buněk nebo lymfocyty infiltrujícími nádor a stromálními buňkami. Testování imunohistochemické pozitivity je však poměrně komplikované, PD-L1 je marker dynamický a dosti heterogenní. Navíc existuje více protilátek, které jsou produkovány různými firmami a mohou být svázány s konkrétní léčebnou molekulou. Reálné riziko nadbytečného testování nádoru více protilátkami se pokusili minimalizovat autoři tzv. Blueprintu, kteří srovnali 4 nejužívanější klony protilátek od různých firem na 39 případech tzv. nemalobuněčných karcinomů plic (NSCLC). Výsledky dlouho a s napětím očekávané studie, které byly prezentovány na nejrůznějších konferencích, byly konečně oficiálně publikovány v 2. letošním čísle Journal of Thoracic Oncology. Autorský kolektiv kolem nestora testování Freda Hirsche naštěstí potvrdil kompatibilitu nejužívanějších klonů protilátek (zejména klonů 22C3 a 28-8 dvou soupeřících farmagigantů) a tedy snad opravdu připadá do úvahy jejich možné používání záměnně. To je pro diagnostikujícího patologa velmi příznivá zpráva, protože nemusí provádět zbytečné vyšetřování už tak často limitované tkáně nádoru více protilátkami, jejichž cena je navíc poměrně vysoká. I tak se autoři shodují, že interpretace exprese PD-L1 nádorovými buňkami je často svízelná a bude potřeba dalších větších studií a důsledné harmonizace metodiky barvení i interpretace.

Blueprint navíc jasně ukázal, že méně vhodným pro testování nádorových buněk NSCLC se jeví klon SP142, který je však primárně určen zejména pro testování exprese tumorinfiltrujících buněk. Této problematice se věnovala práce amerických autorů publikovaná v březnovém čísle Modern Pathology. Ti na souboru 35 případů NSCLC provedli hodnocení exprese PD-L1 nádorovými buňkami a zároveň se zaměřili na expresi zánětlivých/stromálních buněk v nádoru. Zatímco u nádorových buněk dosáhli až skoro podezřele úžasné shody v 94 %, zděšení vyvolává míra shody hodnocení exprese u nenádorových buněk, která dosáhla prachbídných 27 %! Obdobnou míru diskrepance, i když už ne tak děsivých rozměrů, v expresi nádorovými a nenádorovými buňkami autoři ještě ověřili při porovnání různých bloků jednoho nádoru a porovnáváním výsledků nepřímé imunohistochemie a imunofluorescence. Zde opět míra shody u nádorové populace přesahovala 90 %, u nenádorové populace to byly „jen“ 2/3 a 3/4.

Z výsledků těchto studií jednoznačně plyne naléhavá potřeba harmonizace barvení a metodiky hodnocení exprese PD-L1 jak u nádorových buněk, tak ale zejména u nenádorových zánětlivých/stromálních elementů u NSCLC. Tedy další nároky na vyšetřující patology, a to nejen v nárocích na finančně nákladné metody, ale i nároky na čas, pozornost a preciznost. Zdá se však, že s ohledem na astronomické ceny nových imunoterapeutik, bude potřeba dokonalého hodnocení exprese PD-L1 zkušeným patologem zcela kruciální. Můžeme jen doufat, že tento fakt bude zohledněn i plátci zdravotního pojištění, což se však při jednaní s úředníky zatím jeví jako krajně nepravděpodobné…

Zdroje:

1. Hirsch FR et al. PD-L1 immunohistochemistry assays for lung cancer: results from phase 1 of the Blueprint PD-L1 IHC Assay Comparison Project. J Thorac Oncol 2017; 12(2): 208-222.

2. Rehman JA. et al. Quantitative and pathologist-read comparison of the heterogeneity of programmed death-ligand 1 (PD-L1) expression in non-small cell lung cancer. Mod Pathol 2017; 30(3): 340-349.

- R. Matěj -

NEUROPATOLOGIE

... transplantácia hlavy je neetická

Avizovaný záujem talianskeho tímu v dohľadnej budúcnosti vykonať transplantáciu hlavy vyvolal v odbornej verejnosti živú diskusiu, ktorá sa dostala až do impaktovaných odborných časopisov. Mnoho aspektov takéhoto zákroku: technických, biologických, etických, psychologických, zostáva v súčasnosti nezodpovedaných. V roku 2000 Emanuel formuloval sedem základných postulátov pre to, aby mohol byť klinický výskum považovaný za etický. Tieto boli následne široko akceptované a väčšina etických komisií ich používa pri posudzovaní výskumných protokolov. V ďalšom texte uvádzame krátke komentáre k jednotlivým Emanuelovým etickým postulátom. 1. Výsledok by mal zlepšovať zdravie alebo poznatky. V súčasnosti je nepravdepodobné, že by bolo možné obnoviť neurologické funkcie, či dokonca podobný zákrok prežiť. Súčasne by jeden darca mohol pomôcť až siedmym iným ľuďom poskytnutím príslušných orgánov. 2. Musí byť doložená vedecká validita. Chýbajú experimentálne dáta a animálne modely o aspektoch takéhoto zákroku. 3. Inklúzne kritériá by mali byť založené na vedeckých faktoch a posúdení prínosu a rizika, a nie na privilegovanom postavení či vulnerabilite pacienta. 4. Priaznivý pomer rizika a prínosu, ktorý je v tomto prípade extrémne nepriaznivý. 5. Nezávislí odborníci pre dohľad, úpravu, schválenie, či ukončenie výskumných protokolov. Zákrok je plánovaný v Číne, krajine kritizovanej za menej striktný etický dohľad a reguláciu. 6. Informovaný súhlas, ktorý sa má týkať nie len technických aspektov zákroku, ale aj vyhliadok prežívania a neurologických funkcií. 7. Ochrana osobnosti a jej súkromia. Tento bod by vzhľadom na pozornosť, akej by sa dostalo takémuto zákroku v médiách, tiež nemohol byť dodržaný. Bez ohľadu na to, nakoľko je v dohľadnej budúcnosti transplantácia hlavy reálna, podľa EANS (Ethico-legal Committee of the European Association of Neurosurgical Societies) je neetická.

Zdroj:

Brennum J. The EANS Ethico-legal Committee finds the proposed head transplant project unethical. Acta Neurochir 2016; 158(12): 2251-2252.

- B. Rychlý -

KARDIOPATOLOGIE

… v patogenezi aterosklerózy má úlohu i železo

Ke klasickým rizikovým faktorům aterosklerózy se v posledních desetiletích přidávají další, např. hyperhomocysteinémie, hyperurikémie, chronický zánět, infekce Chlamydia pneumoniae či cytomegalovirem, a také hladina zásobního železa v organizmu. Již v 70. letech 20. století poukázala Framinghamská studie na vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění u žen po menopauze, oboustranné adnexotomii, ale také po hysterektomii. U žen před menopauzou je za protektivní faktor aterosklerózy považován hlavně estrogen. To ale nevysvětluje nárůst rizika kardiovaskulárních onemocnění po prosté hysterektomii. Možné vysvětlení přinesla v 80. letech 20. století teorie, že rozdíl ve výskytu ICHS u mužů a postmenopauzálních žen oproti menstruujícím ženám je způsoben spíše nižší hladinou zásobního železa než vlivem estrogenu.

Železo je velmi reaktivní prvek, jehož základní vlastností je schopnost cyklovat mezi oxidovanou a redukovanou formou (Fe²⁺ a Fe³⁺) a předávat volný elektron jiným prvkům. Volné radikály, definované jako reaktivní chemické látky mající volný nepárový elektron ve vnější orbitě, jsou považovány za zásadního činitele ve tvorbě aterosklerotického plátu, zejména prostřednictvím oxidované formy LDL. Železo také výrazně modifikuje roli imunitního systému v procesu aterogeneze. Vysoké hladiny zásobního železa (zejména ve formě feritinu) jsou spojeny s aktivací humorální i buněčné imunity.

Zatímco prooxidační a imunomodulační účinky železa v procesu aterosklerózy jsou ze studií in vitro dobře známy, vztah zvýšené zásoby sérového železa ke kardiovaskulárním příhodám tak zřejmý není. Zásadním problémem zůstává, jak charakterizovat zásoby železa v organizmu, který z měřitelných parametrů nejlépe odráží tento stav a jak popsat působení železa na molekulární úrovni přímo v ateromovém plátu. Přitom hypotéza, že hladina zásobního železa má vliv na výskyt kardiovaskulárních onemocnění byla v posledních letech podpořena řadou klinických studií.

Ze zvyšování hladiny zásobního železa v organizmu je v současné době obviňována konzumace hemového železa obsaženého v mase a masných výrobcích. Nevysvětlena však zůstává skutečnost, že u pacientů s familiární hemochromatózou kardiovaskulární riziko zvýšeno není. Naopak snižování zásob železa při pravidelném dárcovství krve má za následek významné snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.

Závěrem je konstatováno, že objevování nových rizikových faktorů přispívá k lepšímu stanovení celkového rizika kardiovaskulárních onemocnění, a tím k efektivnější a cílenější léčbě pacientů s vysokým rizikem.

Zdroj:

Riško P. Železo a ateroskleróza. Kardiol Rev Int Med 2016; 18(4): 272-275.

- I. Šteiner -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… extraskeletální myxoidní chondrosarkom není vždy extraskeletálním

Extraskeletální myxoidní chondrosarkom (EMC) je vzácný sarkom charakterizovaný rekurentní translokací s přestavbou genu NR4A3 na chromozomu 9, nejčastěji s EWSR1 jako partnerem při tvorbě chimerického genu. Morfologicky je EMC tvořený lobuly eozinofilních buněk v anastomózujících trámcích v hojné myxoidní matrix.

Většina případů EMC postihuje hluboké měkké tkáně proximálních partií končetin nebo končetinových pletenců. Vzácně je však popisováno extenzivní postižení kosti s dojmem primárního kostního nádoru, nicméně diagnóza EMC v primární kostní lokalizaci bývá kontroverzní pro možnou záměnu s běžnějšími primárními kostními nádory.

Autoři na 5 molekulárně konfirmovaných případech demonstrují možnost výskytu EMC v kosti na základě nálezů zobrazovacích metod a navrhují změnu nomenklatury pro prevenci záměny s konvenčním chondrosarkomem s myxoidní změnou. Jimi navržený název pro EMC je „myxochondroidní sarkom, skeletální nebo extraskeletální“.

Tumory se vyskytovaly v kostech pánve, manubriu, žebru a kosti pažní. Malý soubor pacientů zahrnoval 4 muže a 1 ženu, ve věku od 38 do 77 let.

Diferenciální diagnóza EMC v kostní lokalizaci zahrnuje konvenční chondrosarkom s myxoidní přeměnou, chordom, myoepiteliom, a v buněčných případech mezenchymální chondrosarkom, Ewingův sarkom a chondroblastický osteosarkom. Je nutné rovněž myslet na možnost metastázy EMC do kosti. Diferenciální diagnóza je komplikována i faktem, že EMC nemá konzistentní imunofenotyp, nicméně může být užitečné, že je vzácně, pokud vůbec, silně a difúzně CD99, S-100 a desmin pozitivní. Definitivním řešením může být až molekulární vyšetření s průkazem přestavby NR4A3 nebo EWSR1.

Zdroj:

Demicco EG et al. Osseous myxochondroid sarcoma: a detailed study of 5 cases of extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the bone. Am J Surg Pathol 2013; 37(5): 752-762.

- K. Veselý -

HEPATOPATOLOGIE

… proliferační index může usnadnit rozlišení benigních biliárních lézí a intrahepatálního cholangiokarcinomu

Incidence intrahepatálního cholangiokarcinomu (ICC), druhého nejčastějšího primárního maligního nádoru jater, vykazuje stoupající tendenci i mimo oblasti svého typického endemického výskytu, asociovaného s přítomností parazitických červů. Morfologie časných ICC, nebo ICC zachycených v limitovaných vzorcích, se může překrývat s histologickým vzhledem mnohých benigních biliárních lézí. Tato skutečnost už vzhledem k závažné prognóze ICC zvyšuje důležitost správné diferenciální diagnózy.

Vyšší proliferační aktivita ICC oproti benigním lézím se zdá intuitivně logická, ale skupina patologů z americké University of California a University of Ege z tureckého Izmiru se rozhodla pokusit se toto tvrzení kvantifikovat při srovnání ICC a několika druhů benigních intrahepatálních biliárních proliferací v různých typech bioptických vzorků. Do souboru, vybraného z archivních případů Oddělení patologie Kalifornské univerzity, autoři zařadili 14 pacientů s biliárním hamartomem (3 punkční vzorky, 2 klínovité excize, 9 resekátů), 21 pacientů s biliárním adenomem/hamartomem z peribiliárních žlazek (1 punkce, 19 resekátů, 1 autoptický vzorek), dále 11 pacientů s ložiskem extinkce parenchymu (5 punkcí, 6 resekátů), a konečně 26 pacientů s ICC (3 punkce, 1 excize, 22 resekátů), rozdělených na dobře diferencované ICC (16 případů) a středně či špatně diferencované ICC (10 případů). Léze byly diagnostikovány na podkladě recentních kritérií WHO, byly doplněny rovněž základními demografickými daty pacientů.

Všechny vzorky byly sériově prokrájeny a doplněny imunohistochemickým vyšetřením proliferačního markeru Ki-67 a p53. U obou vyšetření byl stanoven počet negativních a pozitivních elementů na 1000 buněk v oblasti s nejvyšší pozitivitou. V případě menších vzorků byly takto vyhodnoceny všechny relevantní elementy. Pro marker Ki-67 byla brána jako pozitivní jakákoliv intenzita zabarvení jádra, léze byly rovněž rozděleny do skupin s pozitivitou nad 5 % a nad 10 %. V případě p53 byl navíc proveden také grading, a to 1+ pro slabou, 2+ pro střední a 3+ pro silnou intenzitu zabarvení jádra, se zdůrazněním počtu případů se silnou intenzitou ve více než 1 % buněk.

Sledovaná skupina se významně nelišila ve stáří, průměrný věk pacientů s benigními biliárními lézemi byl 56 let a pacientů s ICC 62 let. Až na výjimku biliárního hamartomu (42 %) byly benigní léze celkově (v 52 %) častější u mužů, dobře diferencované ICC naopak u žen (62,5 %), u hůře diferencovaných ICC byl výskyt u obou pohlaví stejný (50 %). Významný rozdíl byl naopak zachycen ve velikosti, s průměrným rozměrem ICC 5,3 cm (rozmezí 0,9-9,8 cm) oproti 0,4 cm (rozmezí 0,1-1,8 cm) u benigních lézí.

Významný rozdíl byl rovněž stanoven u proliferačního indexu Ki-67, se signifikantně vyšší pozitivitou ICC (průměrně 23 %, P <.001, s obdobným výsledkem jak u dobře, tak i u hůře diferencovaných ICC) oproti benigním lézím (1,4 %). Většina ICC (23 z 26) vykazovala proliferační index nad 10 %, ačkoliv u dvou případů byla pozitivita heterogenní, s fokusy pod 10 %. Dva pacienti z 3 případů ICC s proliferačním indexem pod 10 % podstoupili před odběrem vzorku embolizační terapii pro předpokládaný hepatocelulární karcinom, ze zbývajících 23 pacientů (Ki-67 >10 %) měl tuto terapii pouze jeden. 100 % dobře diferencovaných ICC vykazovalo index nad 5 %, 94 % nad 10 %. Jediný hůře diferencovaný ICC měl proliferační index nižší, 4,1 %.

Snížení hranice proliferačního indexu na 5 % sice zvýšilo senzitivitu pro ICC na 96 % (25/26 pozitivních případů), ale zároveň se v takto pozitivní skupině objevily i dvě benigní léze (1 biliární adenom s indexem 7,5 % a 1 biliární hamartom s indexem 5,2 %), ačkoliv průměrné hodnoty byly pro biliární hamartom vypočteny na 1,2 % (rozmezí 0-5,2), pro biliární adenom na 2,0 % (0,1-7,5), pro fokus extinkce parenchymu na 0,5 % (0-1). Žádná z benigních lézí (0/46) tedy nedosáhla proliferačního indexu nad 10 %, včetně všech punkčních biopsií (100 % specificita).

Imunohistochemické vyšetření p53 sice celkově zachytilo četnější pozitivní jádra u ICC oproti benigním lézím (14,6 % versus 3,1 %, P <0,001), byl však přítomen přesah výsledků u obou skupin lézí: benigní s rozmezím 0-15 (průměrně 1,2 % u hamartomů, 4,7 % u adenomů a 2,3 % u extinkce), dobře diferencovaný ICC průměrně 11,5 % (rozmezí 0,2-40), hůře diferencovaný ICC 19,5 % (rozmezí 0,5-69,9). Diagnosticky významný výsledek se ukázal pouze při hodnocení případů se silnou nukleární pozitivitou (3+) u více než 1 % buněk, který vykázaly pouze některé ICC (9/26, 35% senzitivita), ale žádná z benigních lézí (0/46, 100% specificita).

V diskusi autoři připomínají, že přes obvykle menší rozměry (pod 2 cm) benigních lézí se v praxi můžeme setkat i s většími benigními výjimkami, drobnějšími časnými ICC, nebo nejsou relevantní údaje k dispozici. Benigní léze navíc mohou histologicky vykazovat mírné cytonukleární atypie, některé i neohraničený až zdánlivě infiltrativní růst, imitující známky malignity. K tomu přispívá i možnost netypické luminální mukosekrece u biliárních adenomů, či stromální proliferace s reaktivní celulizací u fokusů extinkce parenchymu. Ačkoliv hůře diferencované ICC jsou spojovány s jednoznačnějšími známkami malignity včetně anastomozujících glandulárních formací, výraznějších cytonukleárních atypií, stratifikací objemnějších elementů, přítomností atypických mitóz i případné angioinvaze, diagnóza dobře diferencovaných ICC může být značně problematická, zvláště při absenci klinických údajů o velikosti léze a nejednoznačné přítomnosti infiltrativního růstu ve vzorku. Ještě obtížnější problém pak vyvstane při kolizi lézí, např. pokud dobře diferencovaný ICC infiltruje ložisko benigní biliární léze. Genetické vyšetření zatím signifikantní výsledky nepřináší, už kvůli výrazně heterogennímu spektru prokazovaných mutací. Stanovení dalších kritérií při použití pomocných metod, jako je velmi dobrá senzitivita i specificita 10 % hranice proliferačního indexu Ki-67 pro ICC, je tudíž značně důležité, ačkoliv nelze vyloučit možnost ICC i s nižším proliferačním indexem mezi 5-10 %.

Zdroj:

Tsokos C et al. Proliferative index facilitates distinction between benign biliary lesions and intrahepatic cholangiocarcinoma. Hum Pathol 2016; 57: 61-67.

- V. Žampachová -