Uzlinová metastáza karcinomu z Merkelových buněk bez kožního primárního ložiska – kazuistické sdělení

Souhrn

Karcinom z Merkelových buněk je vzácným maligním kožním nádorem s agresivním chováním, který ve většině případů bývá asociovaný s infekcí polyomavirem karcinomu z Merkelových buněk (MCPyV). Ve výjimečných případech se nádor manifestuje jako metastáza do lymfatické uzliny bez jednoznačného průkazu primárního kožního ložiska.

V této práci prezentujeme případ 42letého pacienta s tříselnou lymfadenopatií, s histologickým nálezem karcinomu z Merkelových buněk. Imunohistochemicky byla v nádoru prokázána exprese chromograninu-A, synaptofyzinu a tečkovitá pozitivita cytokeratinu 20. Molekulárně genetickým vyšetřením byla pomocí metody real-time PCR detekována přítomnost genomu MCPyV v nádorových buňkách. Dermatologické vyšetření ani staging pomocí PET CT ložisko primárního nádoru v jiné lokalizaci u pacienta neprokázalo.

Klíčová slova:
Karcinom z Merkelových buněk – metastáza do lymfatické uzliny – nádor neznámého primárního původu

Karcinom z Merkelových buněk (MCC) patří mezi vzácné primární kožní malignity. Vyskytuje se přednostně v oblastech vystavených slunečnímu záření, průměrný věk pacientů je 69 let. K charakteristickým vlastnostem nádoru patří exprese znaků neuroendokrinní diferenciace a paranukleární tečkovitá pozitivita cytokeratinu 20 (1,2). V patogenezi MCC hraje důležitou roli infekce polyomavirem karcinomu z Merkelových buněk (MCPyV) (3). Karcinom z Merkelových buněk mívá agresivní klinický průběh, s častým výskytem uzlinových metastáz a s diseminací do vzdálených orgánů (1).

V naší práci prezentujeme případ pacienta s karcinomem z Merkelových buněk s postižením inguinální lymfatické uzliny (unknown primary Merkel cell carcinoma, UPMCC), kdy dermatologické vyšetření ani staging pomocí PET/CT původ nádoru v oblasti kůže neprokázalo.

KLINICKÝ NÁLEZ

Muž narozen v roce 1973, dosud zdráv, pozoroval od ledna 2015 v oblasti pravého třísla hmatnou nebolestivou rezistenci. Podle sonografického vyšetření se jednalo o zvětšenou lymfatickou uzlinu. V březnu 2015 byla provedena exstirpace této uzliny. Následné bioptické vyšetření odhalilo karcinom z Merkelových buněk. Parafinové řezy nádoru byly vyšetřeny v Národní referenční laboratoři pro papilomaviry a polyomaviry Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), kde byla nalezena přítomnost polyomaviru (MCPyV). Pacient v rámci stagingu onemocnění dále podstoupil CT vyšetření, celotělový PET/CT a octreoscan bez dalších známek tumorózního postižení. Klinické vyšetření dermatovenerologem neprokázalo možný primární zdroj nádoru v oblasti kůže, anoskopické vyšetření bylo též negativní. Na podkladě klinických vyšetření bylo stanoveno klinické stadium IIIB (T0 pN1b M0). U pacienta byla indikována radioterapie na oblast pravého třísla a zevních ilických lymfatických uzlin vpravo, plánovaná dávka 1.8/45 Gy v normofrakcionačním režimu. Pacient absolvoval léčbu do července 2015. Tolerance byla dobrá, pouze v pravém třísle se vyvinula akutní postradiační dermatitida druhého stupně, která do čtvrtého týdne od ukončení radioterapie odezněla. Při opakovaném vyšetření byla v prosinci 2015 provedena PET/CT bez patologie. Pacient je t. č. plně aktivní, bez obtíží. Poslední recentní sonografické vyšetření pravého třísla ze srpna 2016 neprokázalo recidivu onemocnění.

MATERIÁL A METODY

Chirurgicky odebraná tkáň byla fixována v 10% neutrálním formolu a zalita do parafínu. Histologické řezy byly barveny hematoxylinem a eosinem. Imunohistochemické vyšetření bylo provedeno v automatu Ventana Benchmark Ultra (Roche, Basilej, Švýcarsko), jako chromogen byl použit 3, 3 - diaminobenzidin tetrachlorid (DAB), k vizualizaci jader pak Mayerův hematoxylin. Pro imunohistochemický průkaz byly použity následující protilátky: chromogranin-A (DAK-A3, ředění 1:1200, Abcam, Cambridge, UK), synaptofyzin (SP11, předředěná, Roche), CD56 (123C3 předředěná, Roche), cytokeratin 20 (SP33, předředěná, Roche), cytokeratin (CAM 5.2, předředěná, Roche), Ki-67 (30-9, rědění 1:100, Dako, Glostrup, Dánsko), TTF1 (SP141, předředěný, Roche), LCA (RP2/18, předředěná, Roche) a S100 (králičí polyklonální, předředěná, Roche).

DNA byla izolována z jednoho parafínového řezu tloušťky 20 µm pomocí kitu Recover All Total Nucleic Acid Isolation Kit for FFPE (Termo Fisher Scientific, Waltham, Massachusetts, USA). Kvantifikace MCPyV DNA byla provedena pomocí real-time PCR s použitím primerů a TaqMan prób navržených pro oblast velkého T-antigenu, malého T-antigenu a pozdní oblasti VP1 genu (4,5). Pro normalizaci počtu kopií virového genomu byla použita real-time PCR s primery a próbou pro lidský RNáza P gen, který se v diploidní buňce vyskytuje ve dvou kopiích. Standardní křivky byly vytvořeny desítkovým ředěním standardů s odpovídající sekvencí pro MCPyV a RNázu P, které obsahovali známý počet kopií příslušné DNA. Počet virového genomu na buňku byl vypočten ze standardních křivek pro MCPyV a dělením polovinou počtu RNáza P genu ve vzorku. Detekce probíhala na přístroji RotorGene 3000 (Qiagen, Hilden, Spolková republika Německo). Jako standard pro MCPyV byl použit plazmid pCR.MCV350 (3), plazmid se sekvencí RNázy P genu byl připraven zaklonováním PCR produktu do pCR-BluntII-TOPO vektoru. Všechny PCR reakce byly prováděny v duplikátech v celkovém objemu 15 μl (6). cDNA byla připravena reversní transkripcí z 500ng izolované RNA, která byla nejprve ošetřena DNázou (Jena Bioscience, Jena, Spolková republika Německo), a následně byla provedena reverzní transkripce s M-MLV reverzní transkriptázou (Promega, Madison, Wisconsin, USA). Integrita cDNA byla ověřena amplifikaci beta-globinového genu (7). PCR s primery specifickými pro mRNA velkého T-antigenu (Forw 5‘TTC AAA AGA AGC TGC TTA AA 3’, v pozici na genomu MCPyV350 295-314, Rev 5‘ATA TAG GGG CCT CGT CAA CC 3’, v pozici 860-879) byla provedena pomocí Ampli Taq Gold polymerázy (Life Technologies (Termo Fisher Scientific), Waltham, Massachusetts, USA) (3).

VÝSLEDKY

Chirurgem exstirpovaná tkáň z pravého třísla byla tvořená lymfatickou uzlinou rozměrů 22x15x7 mm. Histologicky byla lymfatická uzlina téměř v celém rozsahu spotřebována maligním nádorem, který byl místy nekrotický, rostoucí ve formě solidních čepů. Nádorové buňky byly středně velké, s měchýřkovitým jádrem s chudší cytoplasmou, s přítomností hojných mitotických figur (obr. 1).

Imunohistochemicky vykazoval nádor expresi synaptofyzinu, chromograninu-A i CD56. Imunodetekce cytokeratinů CAM5.2 a CK 20 vykazovala paranukleární tečkovitou pozitivitu. Nádorové buňky neexprimovaly S-100, TTF-1 a LCA (obr. 2).

MCPyV DNA byla ve vzorku detekována pomocí všech tří použitých real-time PCR. Virová nálož byla 5 kopií MCPyV DNA na buňku. Všechny použité detekční systémy vykazovaly shodné výsledky. Virová mRNA velkého T antigenu byla ve vzorku přítomna.

DISKUZE

Karcinom z Merkelových buněk (MCC) představuje vzácný a vysoce agresivní kožní nádor. Případy prezentující se jako uzlinové postižení bez prokazatelného kožního nádoru (UPMCC), bývají ještě vzácnější a jsou popisovány v literatuře ve formě individuálních kazuistik, nebo malých souborů pacientů. Heath a spol. uvádějí 27 pacientů (14 %) s UPMCC v souboru 195 případů MCC (8). Deneve a spol. identifikovali 38 případů UPMCC (12 %) v souboru 321 nemocných s MCC (9).

Výskyt UPMCC není doposud objasněný. Nejčastěji bývají postiženy lymfatické uzliny inguinální, axilární a krční. Otázka, zda se jedná o primární tumor lymfatické uzliny, nebo o metastázu kožního MCC, který podlehl regresi, zůstává nezodpovězená. Spontánní a kompletní regrese kožního MCC je vzácným jevem a nejspíše nemůže být vysvětlením pro vznik všech případů UPMCC (10). Vzhledem k zásadním rozdílům v klinickém obrazu nelze vyloučit, že se jedná o nádorové onemocnění lišící se od kožního MCC. Překvapivá je též silná asociace UPMCC s jinými malignitami. Pan a spol. popisují například u 8 z 22 pacientů multisystémové nebo agresivní nádorového onemocnění před diagnózou UPMCC (11). Původní buňka, ze které kožní MCC vychází, je rovněž předmětem diskuze. Toker jako první popsal MCC kůže v roce 1972 pod názvem trabekulární karcinom kůže (12); na základě podobnosti v elektronmikroskopickém obraze byl o 6 let později postulován původ z Merkelových buněk (13). Merkelovy buňky exprimují znaky neuroendokrinní diferenciace a cytokeratin 20. Jedná se ale o postmitotické elementy, které nebývají infikovány MCPyV. MCC vzniká pravděpodobně z méně diferencovaných buněk, odpovídajících nejspíše epidermálním nebo dermálním kmenovým buňkám (14,15). Původ z prekurzorových elementů je též vysvětlením pro vysokou morfologickou heterogenitu MCC.

Diagnóza MCC vychází z mikroskopického obrazu a imunohistochemického průkazu znaků neuroendokrinní diferenciace. Ve většině případů bývá rovněž pozorována paranukleární tečkovitá pozitivita cytokeratinu 20. Pro diagnózu UPMCC je nezbytná klinicko-patologická korelace nálezu s vyloučením primárního kožního ložiska. Důležité je vyloučení metastatického postižení uzliny z jiné primární lokalizace, na prvním místě malobuněčným karcinomem plic, který vykazuje pozitivitu TTF-1 a bývá zpravidla cytokeratin 20 negativní (1,2).

Význam infekce MCPyV u pacientů s UPMCC je v různých publikacích interpretován různě. Pan a spol. (11) popisují polyomavirovou infekci v tumorech pouze u 4 z 13 pacientů, de Biase a spol. (16) ale prokázali infekci MCPyV u všech pěti UPMCC.

Pacienti s UPMCC v lymfatické uzlině spadají do stadia IIIB dle 7. vydání AJCC. U primárních kožních MCC je uzlinová metastáza asociována se špatnou prognózou, s pětiletým přežitím 42 % ve stadiu IIIA a 26 % ve stadiu IIIB (17). V rámci stagingu pacientů s MCC se začíná dostávat do popředí vyšetření sentinelové lymfatické uzliny, obraz histologického růstu nádorové metastázy může též ovlivňovat prognózu pacienta (18). Pozoruhodné je, že v porovnání s kožním MCC s uzlinovou metastázou mají pacienti s UPMCC patrně lepší prognózu, s mediánem přežití 18-104 měsíců (9,19,20). Vzhledem k malému dostupnému souboru pacientů je však vypovídající hodnota údajů o přežití omezená.

Vzhledem k tomu, že UPMCC se vyskytuje jen zřídka, nebyl prozatím dosažen konsenzus ohledně ideálního terapeutického postupu. Nemocní byli v různých souborech léčeni kombinací lokální excize, radikální lymfadenektomie, ozáření a adjuvantní chemoterapie. Kotteas a spol. v jejich souhrnu 90 případů z literatury identifikují nejpříznivější terapeutický účinek radikální lymfadenektomie s adjuvantní radioterapií (21). Význam chemoterapie na celkovou délku přežití u pacientů léčených radikální lymfadenektomií a radioterapií nebyl v důsledku malého rozsahu sledovaných souborů blíže hodnotitelný.

Cílem předloženého sdělení je poukázat na neobvyklou jednotku, jejíž diagnóza vyžaduje úzkou klinicko-patologickou a laboratorní spolupráci. Autoři by rádi upozornili i na možnost a dostupnost molekulární detekce polyomaviru karcinomu z Merkelových buněk v České republice, a to i z tkáně zpracované parafinovou technikou.

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena projektem OPPK č. CZ.2.16/3.1.00/24024, financovaným z Evropského fondu pro regionální rozvoj (Praha & EU – Investujeme do vaší budoucnosti). Práce byla podpořena programem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy „Národní programem udržitelnosti II (projekt BIOCEV-FAR) LQ1604“ a projektem ‘‘BIOCEV’’ (CZ.1.05/1.1.00/02.0109).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Arpád Szabó

Ústav patologie 3. LF UK

a FNKV

Šrobárova 50,

100 34 Praha 10

e-mail: arpad.szabomudr@yahoo.com