MONITOR ANEB NEMĚLO BY VÁM UNIKNOUT, ŽE...

HEPATOPATOLOGIE

... rozlišení inflamatorního hepatocelulárního adenomu a perifokálních změn parenchymu v rámci jiné ložiskové léze nemusí být v jaterní biopsii jednoduché

Právě s takovou situací se setkali patologové z Rochesterské univerzity (USA). Ložisková jaterní léze u mladé ženy se serózním karcinomem ovaria v anamnéze byla v bioptickém vzorku zpočátku diagnostikována jako perifokální reaktivní změny u suspektní (nezachycené) metastázy karcinomu, až následně byla překlasifikována na inflamatorní hepatocelulární adenom (IHA). Charakteristický histologický vzhled obou patologických změn totiž vykazuje mnohé shodné rysy, zvláště dilataci sinusů, přítomnost inflamatorní celulizace a duktulární hyperplazie.

Z tohoto důvodu autoři provedli retrospektivní srovnávací studii na 18 případech IHA (10 biopsií, 8 resekátů) a 36 případech perifokálních změn při expanzivní ložiskové lézi (26 biopsií, 10 resekátů) velmi variabilního původu, s převahou metastáz kolorektálního a pankreaticko-biliárního karcinomu, se zastoupením sekundárních ložisek jiných malignit i primárních expanzivních jaterních lézí (fokální nodulární hyperplazie, hemangiom, aj.). V 10 vzorcích (28 %) však nebyla vlastní expanzivní léze zachycena, diagnóza byla objasněna až následnými vyšetřeními. Téměř všichni pacienti s IHA byly ženy (17/18), u 12 případů byly zachyceny vícečetné léze. U perifokálních změn tvořily ženy 56 % (20/36), multifokální ložiska byla přítomna u 24 případů. Pacienti s IHA byli signifikantně mladší, průměrného věku 39 let oproti 59 u perifokálních změn. Při zobrazovacích vyšetřeních (CT, MRI) nebyly u malých ložisek (průměr < 3 cm) zachyceny známky perifokálních změn; na rozdíl od pozitivní MRI, ne však CT u větších lézí (> 3 cm) s pseudokapsulou. U neopouzdřených či cystických, event. nekrotických lézí nebylo uvedenými metodami možné rozlišit vlastní lézi od lemu perifokálních změn.

V každém histopatologickém vzorku byla semikvantitativně hodnocena přítomnost celkem 12 znaků: sinusoidální dilatace a kongesce, duktulární hyperplazie, makrovezikulární steatóza, kanalikulární cholestáza, celulizace lymfocytární, neutrofilní, plazmocytární a makrofagická, dále apoptóza hepatocytů, solitární (nepárové) arterie, portální pole u perifokální změny, resp. pseudoportální pole/rezidua u IHA. Dle možností bylo provedeno rovněž imunohistochemické vyšetření sérového amyloidu A (SAA; jako pozitivní byly brány vzorky s alespoň slabou intenzitou v minimálně 30 % buněk) a markeru CD34 k určení stupně a rozsahu kapilarizace sinusů.

Při vyhodnocení uvedených histopatologických a imunohistochemických znaků byla statisticky významná pouze minoritní část, a to zvláště solitární arterie, zachycené výhradně u IHA (18/18). Duktulární hyperplazie byla patrná častěji u perifokální léze (20/36, 56 %) než u IHA (8/18, 44 %). Ačkoliv rozdíl v expresi SAA byl celkově statisticky významný (u IHA 18/18, tj. 100 %, resp. 20/36, tj. 56 % u perifokální léze), může při hodnocení jednotlivé léze spíše napomoci rozsah a stupeň pozitivity – silná a difuzní u převážné většiny IHA oproti typicky ložiskové, ačkoliv často i silné pozitivity (14/20, 70 %) u perifokální léze. Jako další velmi důležitý diferenciálně diagnostický znak byla vyhodnocena atypická sinusoidální pozitivita CD34, která byla u IHA přítomna nejen ve většině případů (16/17, 94 %), ale rovněž difúzně, zatímco pouze u 2 z 33 případů perifokální léze s tímto IHC vyšetřením byla zachycena extenzivnější CD34+ kapilarizace sinusů, avšak pouze do 40 % rozsahu léze. Ostatní případy vykazovaly normální vzhled s pozitivitou limitovanou na těsný lem periportálních sinusů.

V diskusi autoři zdůrazňují význam komplexního posouzení klinických dat: IHA převážně u mladých žen oproti perifokální lézi přítomné spíše u starších pacientů obou pohlaví, zatímco multifokalita léze se nejeví v diferenciální diagnostice jako významná. Typické histologické rysy IHA popsané v literatuře, jako vaskulární změny (sinusoidální dilatace, kongesce, pelióza), duktulární hyperplazie a převážně mononukleární celulizace v pseudoportálních polích/reziduích se do značné míry překrývají s obrazem „charakteristické histologické triády“ perifokálních změn (sinusoidální dilatace, duktulární reakce a inflamatorní celulizace převážně neutrofilní v edematózních portálních polích). V rámci prezentované studie však nebyly rozdíly ve složení reaktivní celulizace vyhodnoceny jako signifikantní. Zavádějící může být rovněž absence jinak typických solitárních arterií u punkčních biopsií IHA (limitovaný či zhmožděný vzorek), stejně jako někdy obtížné odlišení pravých a pseudoportálních traktů nebo nespolehlivý znak duktulární hyperplazie. Imunohistochemické vyšetření SAA u IHA může rovněž způsobit diagnostické rozpaky, ze studie vyplynula nutnost hodnotit jako typickou pouze výraznou silnou, nejlépe difuzní pozitivitu. Negativita SAA naopak diagnózu IHA prakticky vylučuje. Spolehlivější se v tomto směru jeví vyšetření CD34 s patologickou rozsáhlejší pozitivitou sinusů u IHA.

Na závěr autoři připomínají, že u každé jaterní biopsie vykazující rysy suspektní z perifokální léze by patologové neměli zapomínat na případnou možnost záměny s inflamatorním hepatocelulárním adenomem.

Zdroj:

Agostini-Vulaj D et al. Distinction between inflammatory hepatocellular adenoma and mass effect on liver sampling. Human Pathology 2017; 61: 105-110.

- V. Žampachová -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... postterapeutický mitotický index u high-grade osteosarkomu má prognostický význam

V současné rychle se rozvíjející éře genomiky, plné PCR, FISH, NGS a DNA čipů se autoři z Toronta věnovali histopatologickým proměnným s možným prognostickým významem u high-grade osteosarkomů.

Osteosarkom je maligní mezenchymální nádor charakterizovaný produkcí kostní matrix, a je to nejčastější primární kostní sarkom. Přes heterogenní histomorfologii je léčba většiny high-grade osteosarkomů podobná, s neoadjuvantní chemoterapií následovanou resekcí a adjuvantní chemoterapií. Klinické faktory, související s prognózou, zahrnují věk pacienta, pohlaví, anatomickou lokalizaci, velikost tumoru a přítomnost metastáz při manifestaci choroby. Méně je jasný význam histopatologických parametrů, např. buněčného pleomorfismu, mitotické  aktivity a morfologického subtypu a jejich prognostická hodnota se zdá být limitovaná.

Ačkoli byl prokázána silná prognostická váha rozsahu nádorové nekrózy indukované chemoterapií, některé studie demonstrovaly protichůdné výsledky.

Autoři na sestavě 165 pacientů s high-grade osteosarkomy, klasifikovanými dle WHO vyjma změny prahu pro označení subtypu jako chondroblastický na 5 % neoplastické chondroidní tkáně, studovali lymfovaskulární invazi (LVI), mitotickou aktivitu, nukleární pleomorfimus dle kritérií adaptovaných z Nottinghamského gradingového systému, viabilitu nádoru, nádorovou nekrózu, rozsah osteoidní matrix a fibrózy/hyalinizace. Parametry byly vyjádřeny kvantitativně jako podíl v procentech na celkovém množství tkáně v histologických preparátech.

Medián přežití byl 49 měsíců (1 – 273 měsíců), a 5-ti leté celkové přežití bylo 52 %. Při univariační analýze klinické parametry asociované s mortalitou zahrnovaly velikost tumoru, metastatický status, klinické stadium a anatomická lokalizace tumoru. V iniciální diagnostické biopsii hodnotitelné histologické parametry pouze subtyp osteosarkomu dosáhl statistické významnosti, kdy chondroblastická varianta byla spojena s kratším celkovým přežitím; spontánní nekróza měla hraniční význam. V resekčních preparátech byly s celkovým přežitím významně asociovány procento reziduálního viabilního nádoru, mitotická aktivita, LVI a procento fibrózy/hyalinizace.

Multivariační analýza potvrdila prognostický význam věku, velikosti nádoru, lokalizace a subtypu jako parametrů hodnotitelných v době diagnózy, a LVI, postterapeutického mitotického indexu a reziduální nádorové viability u resekčních vzorků. Na základě těchto klinicko-patologických proměnných byl navržen integrovaný prognostický index, umožňující separaci případů do low-, intermediate-, a high-risk kategorií.

Sami autoři však přiznávají, že navržený skórovací systém integrovaného prognostického indexu vyžaduje, vzhledem k celkem malému počtu studovaných případů, validaci na rozsáhlejších souborech. Studii však považuji za velmi užitečnou, demonstrující, že detailní mikroskopické vyšetření umí poskytnout značně přínosné prognostické informace.

Zdroj:

Chui MH et al. Histopathologic features of prognostic significance in high-grade osteosarcoma. Arch Pathol Lab Med 2016; 140(11): 1231-1242.

- K. Veselý -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... v časti dobre diferencovaných a dediferencovaných liposarkómov je namiesto amplifikácie MDM2 prítomná amplifikácia MDM4

Amplifikácia MDM2 je považovaná za „driving“ genetickú aberáciu, ktorá je prostredníctvom inaktivácie TP53 zodpovedná za patogenézu dobre diferencovaného lipoasrkómu/atypického lipomatózneho tumoru (WDLS/ALT). Dôkaz prítomnosti amplifikácie MDM2 pomocou FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia) v nádore s morfológiou suspektnou pre diagnózu WDLS/ALT alebo dediferencovaného liposarkómu (DDLS) je v súčasnosti považovaný za zlatý štandard v diagnostike. Čo ale robiť v prípade, že v nádore, o ktorom sme viac-menej presvedčení, že sa jedná o WDLS/ALT alebo DDLS je FISH vyšetrenie negatívne? Nie, nie je potrebné ihneď prepúšťať genetika. Zdá sa, že v takýchto prípadoch bude nutné doplniť genetické vyšetrenie o dôkaz amplifikácie MDM4.

Podľa francuzskej sarkómovej databázy je 1 % prípadov WDLS/ALT/DDLS negatívna pri dôkaze amplifikácie MDM2. Pissaloux a spol. narazili na prípad vysoko suspektný pre diagnózu DDLS, ktorý nemal amplifikáciu MDM2, v ktorom ale dokázali amplifikáciu MDM4. V následnej štúdii zahŕňajúcej 1151 sarkómov našli autori iba jeden ďalší prípad MDM4 amplifikovaného tumoru – išlo o DDLS, ktorý ale mal aj amplifikáciu MDM2. V databáze TCGA (The Cancer Genome Atlas) ale bolo nájdených ďalších 10 sarkómov s amplifikáciou MDM4, vrátane troch DDLS s koamplifikáciou MDM2 a dvoch DDLS bez amplifikácie MDM2. Ďalšími sarkómami s amplifikáciou MDM4 (bez MDM2) boli prípady myxofibrosarkómu a nediferencovaného pleomorfného sarkómu, u ktorých nemožno vylúčiť diagnózu DDLS.

MDM4 kóduje proteín podobný proteínu MDM2 a má s MDM2 synergický účinok v regulácii P53. Zdá sa, že v časti MDM2 negatívnych WDLS/ALT/DDLS je alternatívnou patogenetickou aberáciou amplifikácia MDM4 a s touto možnosťou treba v diagnostike počítať.

Zdroj:

Pissaloux D et al. MDM4 amplification in a case of dedifferentiated liposarcoma and in silico data supporting an oncogenic event alternative to MDM2 amplification in a subset of cases. Histopathology 2017; in press.

- M. Švajdler ml. -

KARDIOPATOLOGIE

... existuje peripartální kardiomyopatie

Peripartální kardiomyopatie (PKMP) je vzácné, život ohrožující onemocnění postihující ženy v období posledního měsíce těhotenství nebo v pěti měsících po porodu. Incidence není přesně známa, pohybuje se v rozmezí od 1:1300 do 1:15 000 těhotenství. Vyšší výskyt je popisován na Haiti a v některých oblastech Afriky. Mezi rizikové faktory patří multiparita, pokročilý věk matky, vícečetná gravidita, preeklampsie a arteriální hypertenze.

V etiologii PKMP jsou zvažovány myokarditida (hl. coxsackie a echo viry), abnormální imunitní odpověď v těhotenství (protilátky proti těžkým řetězcům kardiálního myozinu) a odpověď na hemodynamickou zátěž v těhotenství.

V klinické diagnostice je stěžejní metodou echokardiografie; k identifikaci myokarditidy se využívá endomyokardiální biopsie.

Morfologicky i klinicky má PKMP charakter dilatované kardiomyopatie, se systolickou dysfunkcí (ejekční frakce levé komory je méně než 45 %). Pacientky jsou náchylné k systémové i plicní embolizaci.

Prognóza pacientek s PKMP závisí na normalizaci velikosti a funkce levé komory během šesti měsíců po porodu. U žen, u nichž i poté přetrvává dysfunkce levé komory, je mortalita až 85 % v průběhu pěti let.

V současné době neexistuje konsensus týkající se doporučení ohledně následného těhotenství u pacientek, které prodělaly PKMP.

Zdroj:

Karafiátová L et al. Peripartum cardiomyopathy – a case report and concise review. Cor et Vasa 2017; 59: 314-318.

- I. Šteiner -

GYNEKOPATOLOGIE

... pro klasifikaci hladkosvalových nádorů vulvy a vagíny je vhodné používat diagnostické schéma určené primárně pro nádory dělohy

Hladkosvalové nádory jsou nejčastějšími mezenchymálními nádory vulvy a vagíny. Jejich absolutní počty jsou však velmi nízké, což značně komplikuje vytvoření univerzálního diagnostického postupu k hodnocení jejich biologického chování a klasifikaci do základních kategorií dle stupně malignity – leiomyom, leiomyosarkom anebo STUMP (hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu). Za tímto účelem byla dosud publikována 3 klasifikační schémata (dvě pro vulvární hladkosvalové nádory a jedno pro nádory vaginální). Všechna jsou založena na různých kombinacích 4 parametrů (velikost nádoru, cytologické atypie, počet mitóz a infiltrativní typ růstu). V běžné praxi se nicméně běžně používá klasifikace určená pro hladkosvalové nádory dělohy, která charakterizuje leiomyosarkom jako nádor splňující minimálně 2 ze 3 následujících kritérií – přítomnost cytologických atypií středního a vysokého stupně, mitotická aktivita minimálně 10 mitóz /10 HPF a přítomnost koagulační nekrózy. Vhodným krokem by tedy bylo statistické porovnání jednotlivých klasifikačních schémat na větším počtu hladkosvalových nádorů vulvy a vagíny s přihlédnutím k jejich biologickému chování, což je předmětem právě této publikace. 

Do studie bylo zahrnuto celkem 71 hladkosvalových nádorů dolního ženského pohlavního systému (53 vaginálních a 18 vulvárních) – 54 leiomyomů, 15 leiomyosarkomů a 2 STUMP. Při revizi bioptického materiálu autoři hodnotili všechna výše uvedená morfologická kritéria, která se vyskytují v jednotlivých klasifikačních schématech. U většiny případů (89 %) byla k dispozici data z onkologické dispenzarizace (medián 64 měsíců), což umožnilo poměrně přesně podchytit biologické chování nádoru k porovnání s diagnózou a histologickými charakteristikami nádoru.

Jako statisticky významné z hlediska predikce malignity hladkosvalového nádoru vulvy a vagíny se jevila následující histologická kritéria: velikost nádoru větší než 5 cm, signifikantní cytologické atypie, více než 10 mitóz /10 HPF, přítomnost atypických mitóz, koagulační nekróza a infiltrativní růst nádoru. Zatímco všechna vulvární a vaginální klasifikační schémata i diagnostický algoritmus užívaný pro hladkosvalové nádory dělohy vykázaly vynikající senzitivitu pro diagnózu leiomyosarkomu, projevily se rozdíly ve specificitě jednotlivých klasifikací. Z celkem 41 benigně se chovajících hladkosvalových nádorů vagíny byly na základě klasifikace určené pro vagínu 4 nádory interpretovány jako leiomyosarkom (specificita 90,2 %), zatímco klasifikační schéma pro dělohu vyhodnotilo všechny nádory jako benigní (specificita 100 %). Obdobná situace nastala u 15 benigně se chovajících hladkosvalových nádorů vulvy, kde jeden z algoritmů určených přímo pro vulvu klasifikoval dva nádory jako leiomyosarkomy (specificita 86,7 %) a druhý tak interpretoval jeden případ (specificita 93,3 %). Na základě kritérií určených pro hladkosvalové nádory dělohy by bylo biologické chování všech vulvárních lézí interpretováno správně (specificita 100 %).

Na základě uvedených dat autoři doporučují používat pro diagnostiku hladkosvalových nádorů vulvy a vagíny schéma určené primárně pro dělohu, které má sice stejnou senzitivitu jako vulvární a vaginální klasifikace, avšak vyniká vyšší specificitou. Ačkoliv se celkový počet 71 hladkosvalových nádorů zařazených do studie jeví poměrně vysokým, pouze dva nádory spadaly do kategorie STUMP. Oba se sice chovaly benigně, nicméně doba dispenzarizace pacientek byla krátká (9 a 19 měsíců). Studii by tedy bylo vhodné rozšířit o další hladkosvalové nádory s hraniční malignitou a případně i o jednotlivé histologické podtypy leiomyomů.

Zdroj:

Sayeed S et al. Criteria for risk stratification of vulvar and vaginal smooth muscle tumors: An evaluation of 71 cases comparing proposed classification systems. Am J Surg Pathol 2018; 42(1): 84-94.

- P. Škapa -

PATOLOGIE MAMMY

...  možná začneme vyšetřovat aktivační mutace genu pro estrogenový receptor

Aktivační mutace genu pro estrogenový receptor (ESR1) jsou v primárních nádorech prsu velmi vzácné a nepovažují se za důležité pro vznik onemocnění. Je však známo, že existují a že by mohly mít význam v sekundární rezistenci na hormonální léčbu. Pokud dojde k diseminaci ER pozitivního karcinomu, lokalizace metastáz obvykle zahrnuje skelet. Jestliže platí hypotéza o sekundární rezistenci na podkladě mutace ESR1, má tedy smysl hledat tyto změny zde. Recentně se o to poměrně úspěšně pokusili autoři citované německé studie (1).

Z hlediska patologa je zajímavé, že byl technicky úspěšně použit retrospektivní parafinový materiál z trepanobiopsií kostních metastáz, získaný během 17 let. Po vyloučení 12 vzorků s nedostatečným zastoupením nádoru byla izolována DNA ze všech zbývajících 231 případů, kde byl rovněž přešetřen běžný imunofenotyp. Ve 194 ER pozitivních nádorech byla pomocí NGS zachycena aktivační mutace ESR1 (nejčastěji p.D538G) ve 27 (14 %). Šlo vesměs o NST nebo lobulární karcinomy. Z 10 případů HER2 pozitivních měl mutaci jeden (ER pozitivní), z 33 případů triple negativních neměl mutaci žádný, rovněž nebyla zachycena mutace u žádného ER negativního nádoru. Data o hormonální léčbě byla bohužel dostupná jen omezeně, lze však předpokládat, že drtivá většina pacientek měla v souladu s platnými doporučeními v adjuvanci tamoxifen a/nebo inhibitor aromatázy. Použití samotného tamoxifenu bylo s jistotou známo u dvou, použití inhibitoru aromatázy u pěti z nich. Pozitivita progesteronového receptoru byla zastižena v 78 % případů s mutací ESR1 ale jen v 51 % nádorů bez mutace.

Aktivační mutace ESR1 úspěšně obcházejí blokádu tamoxifenem, případně depleci estrogenů navozenou inhibitory aromatázy. Je pravděpodobné, že k jejich vzniku a selekci dochází častěji v kostním prostředí, pod tlakem léčby. Z terapeutického hlediska je podstatné, že dráha je stále aktivní. Je ji možno blokovat fulvestrantem (odbourává přímo receptor), v případě jeho selhánílze pak nasadit cdk4 nebo mTOR inhibitory. Použití běžné antiestrogenní léčby však už u těchto pacientek biologicky nedává smysl. Kostní metastázy se ale v klinicky běžných situacích často nebioptují. Alternativu by mohlo představovat vyšetření cirkulující nádorové DNA z plazmy, které by u extenzivně diseminovaných pacientek mohlo být výtěžné a již rovněž dospělo k podobným výsledkům (2).

Zdroje:

1. Bartels S et al. Estrogen receptor (ESR1) mutation in bone metastases from breast cancer.  Mod Pathol  2017; In Press.
2. Fribbens Ch et al. Plasma ESR1 mutations and the treatment of estrogen receptor–positive advanced breast cancer. J Clin Oncol 2015; 34: 2961-2968.

- R. Nenutil -

PULMOPATOLOGIE

... v souvislosti s 8. revizí TNM klasifikace nádorů je důležité pečlivé měření rozměrů nádoru plic

8. revize TNM klasifikace nádorů výrazně zkomplikovala měření rozměru plicních tumorů radiologům ale i patologům. Vzhledem k podrobnější stratifikaci vlastní nádorové léze (parametr T) oproti předchozí 7. verzi (porovnání v tabulce) byla v loňském srpnovém čísle Journal of Thoracic Oncology (JTO) publikována nová závazná doporučení, jak správně měřit velikost. Doporučení se týkají zejména požadavku na měření výhradně invazivní komponenty nádoru, tedy vyloučení potenciálních úseků okolního jizvení, lymfatické a vaskulární propagace, okolních tumorózních uzlů a nově rozeznávané formy invaze pod obrazem šíření nádorových úseků v alveolech (STAS - viz Monitor 1-2017). Z praktického hlediska to tedy znamená, že u nádorů, které nelze vtěsnat do jednoho parafinového bloku, bude třeba podrobnější korelace makroskopických rozměrů léze s mikroskopicky prokázanou invazivní komponentou a údaji z CT vyšetření. K nelibosti radiodiagnostiků ale i CT vyšetření bude hodnoceno jinak, bude třeba vynechat měření opacit mléčného skla (GGO) v okolí nádoru a pečlivě analyzovat jen tzv. solidní komponentu. Vzhledem k tomu, že zavedení nové metodiky opět zkomplikuje práci patologů, není nic překvapivého, že se objevily nové zajímavé články porovnávající měření rozměrů nádorů patology a radiodiagnostiky a významu těchto veličin pro pacientovu prognózu.

V zářijovém čísle JTO kolektiv japonských autorů koreloval retrospektivně nálezy rozměrů nádorů z CT skenů s rozměry uvedenými patologem na úctyhodném souboru 1792 resekátů. Autoři zjistili vícero zajímavých poznatků, z nichž ale nejdůležitější se týkaly dvou aspektů. Jednak prokázali, že měření nádorů a stratifikace podle 8. revize TNM mnohem lépe koreluje s prognózou a přežitím pacientů než tomu bylo u 7. revize a druhak, že tzv. solidní nádorová část na CT skenech statisticky vysoce signifikantně koreluje s invazivní komponentou hodnocenou patologem, i když bývá větší. Tento fenomén lze vysvětlit vícero vlivy, kromě ovlivnění fixací připadá do úvahy horší rozlišení nádorové masy a okolního jizvení na CT skenech.

Podobně zajímavou studii publikovali autoři z Bostonu v červnovém čísle American Journal of Clinical Pathology, kteří se zaměřili na bias měření patologem a radiodiagnostikem. Na souboru 493 případů porovnávali preoperační rozměry z CT skenu s rozměry udávanými patologem, aby zjistili, že u 43 % rozměrů uváděných morfologem bylo užito měření se zaokrouhlením na 0,5 či 1cm oproti témuž zkreslení radiologem, které bylo pouze ve 20,3 %. Svou „zaokrouhlovací“ teorii si potvrdili analýzou registru více jak půl milionu resekovaných nádorů od roku 1973, kde zaokrouhlení rozměru nádoru v databázi zjistili dokonce u  59,6 %!

V závěru autoři obou zajímavých a čtivě napsaných prací nabádají patology, aby makroskopické měření nezanedbávali, aby užívali kalibrovaných měřidel, korelovali makroskopické pozorování s výsledky mikroskopické analýzy a vůbec k pečlivosti, která by měla být patologům vlastní. Je totiž zřejmé, že není pro prognózu pacienta vůbec jedno, jestli nádor původně změřený na 3 cm má největší rozměr 2,8 cm nebo 3,2 cm. Takové zaokrouhlení může mít dalekosáhlé terapeutické a prognostické konsekvence a v konečném důsledku vést k poškození pacienta.

A co z toho plyne pro prací zahlceného patologa v našich podmínkách? Jak už se stává poslední dobou pravidlem, jen více práce a více času, které bude třeba věnovat pečlivé analýze rozměrů plicních nádorů makroskopicky a mikroskopicky. Vzhledem k dosti přesvědčivým údajům o důležitosti měření však cimrmanovsky s tímto můžeme nesouhlasit, můžeme proti tomu protestovat, ale to je asi tak všechno, co s tím můžeme dělat.

 Zdroje:

1. Travis WD et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for coding T categories for subsolid nodules and assessment of tumor size in part-solid tumors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2016; 11(8): 1204–1223.
2. Anderson KR et al. Measurement bias of gross pathologic compared with radiologic tumor size of resected lung adenocarcinomas implications for the T-stage revisions in the eighth edition of the american joint committee on cancer staging manual. Am J Clin Pathol 2017; 147: 641-648.
3. Aokage K. et al. Clinical and pathological staging validation in the eighth edition of the TNM classification for lung cancer: correlation between solid size on thin-section computed tomography and invasive size in pathological findings in the new T classification. J Thorac Oncol 2017; 12(9): 1403-1412.

- R. Matěj -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

... byl popsán nový podtyp salivárního duktálního karcinomu

Salivární duktální karcinom (SDK) je agresivní nádor slinných žláz, který morfologicky připomíná high grade invazivní duktální karcinom prsu. V současně platné WHO klasifikaci nádorů hlavy a krku z roku 2017 je popisována sarkomatoidní, mikropapilární, onkocytární a na hlen bohatá varianta.

Autoři Kusafuka et al. recentně rozšířili spektrum variant SDK o detailní popis nádorů s rhabdoidními rysy. V rámci retrospektivní analýzy 2511 nádorů slinných žláz nalezli 9 SDK, které sestávaly z nízce kohezivních ovoidních či polygonálních buněk s eozinofilní cytoplazmou a excentrickým jádrem. Soubor tvořilo 8 mužů a 1 žena ve věku 36–85 let (průměr 61 let). Šest nádorů postihovalo příušní a 3 nádory pak podčelistní slinnou žlázu, přičemž u sedmi nemocných se jednalo o komponentu karcinomu vznikajícího z pleomorfního adenomu. Průběh onemocnění byl celkově nepříznivý; šest pacientů zemřelo za 8–30 měsíců od stanovení diagnózy.

Imunohistochemicky byla ve všech případech zjištěna exprese cytokeratinů, GCDFP-15 a androgenového receptoru a s výjimkou jediného případu také ztráta exprese E-cadherinu, resp. aberantní exprese beta-cateninu.

Závěrem autoři konstatují, že SDK s rhabdoidními rysy je sice velmi vzácným, ale dobře definovaným podtypem SDK, který lze považovat za analog pleomorfního lobulárního karcinomu prsu.

Zdroj:

Kusafuka K et al. Salivary duct carcinoma with rhabdoid features: a salivary counterpart of pleomorphic lobular carcinoma of the breast. Histopathology 2017; 70(2): 164-173.

- J. Laco -

PATOLOGIE GIT

... imunohistochemická exprese serotoninu, ATRX a DAXX pomáhá odlišit primární adenomy adenohypofýzy od non-pituitárních (tedy nejspíše metastatických) neuroendokrinních nádorů

Problematika histologického odlišení primárních a metastatických lézí je denní rutinou histopatologických provozů. Při řešení případu konkrétního 68letého nemocného muže, s neobvyklým objemným tumorem oblasti selly a následně na PET zjištěným drobným (7 mm) sytícím se ložiskem v kaudě pankreatu, se skupina autorů převážně ze skandinávských pracovišť rozhodla pro nedostatek v literatuře dostupných informací na velkém souboru 246 pacientů s pituitárním adenomem či karcinomem (2 případy) provést detekci exprese serotoninu, ATRX (alpha thalassemia/mental retardation syndrome X-linked) a DAXX (death-domain-associated) proteinů, s cílem ověřit expresi a diagnostické využití těchto znaků při odlišení primárních adenomů hypofýzy od nehypofyzálních neuroendokrinních nádorů (NET), asi skoro vždy do této oblasti metastatických. Oba typy lézí bohužel vykazují výrazný morfologický překryv, pro který někteří autoři dokonce navrhují nazývat nádory hypofýzy neuroendokrinními neoplaziemi.

Z předložených výsledků vyplývá, že žádný z hypofyzálních nádorů neexprimoval serotonin a naopak téměř všechny (s výjimkou jednoho z karcinomů, který byl imunohistochemicky ATRX negativní a dále byl extenzivně studován molekulárně geneticky s nálezem mutací v tomto genu) vykazovali expresi ATRX a DAXX. Z uvedených výsledků autoři dovozují, že pozitivita serotoninu v nádoru oblasti sellární krajiny by měla vylučovat jeho primární původ v oblasti adenohypofýzy, stejně tak tuto možnost s vysokou pravděpodobností vylučuje i negativita takového nádoru při detekci ATRX a DAXX.

Zdroj:

Casar-Borota O et al. Serotonin, ATRX, and DAXX expression in pituitary adenomas. Am J Surg Pathol 2017; 41:1238-1246.

- T. Jirásek -

NEFROPATOLOGIE

... v experimentu existuje sexuální dimorfismus ve stavbě a funkci nefronu

Přibližně do 60 let věku mají ze statistického pohledu ženy méně kardiovaskulárních i renálních chorob. Současně s tím je dobře doloženo, že mají nižší krevní tlak a lepší toleranci renální ischemie. Totéž platí i v experimentu, včetně toho, že v krysích modelech mají samičky také oslabenou odpověď na infuzi angiotensinu II. Ovlivnění krevního tlaku je ve vztahu k funkci transportérů sodíku a vody v různých etážích nefronu.

Z toho vychází současný pilotní experiment renálních mechanismů u krys a myší, cílený na transportní mechanismy sodíku, vody a draslíku. Autoři nejprve stanovili s použitím techniky imunoblot množství transportérů u experimentálních a „wild type“ zvířat, které bylo bez výraznějších rozdílů. Když rozdělili skupiny podle pohlaví, rozložily se výsledky do bimodálního vzorce. Samičky měly nižší reabsorpci v proximálním tubulu a na druhé straně vyšší a rychlejší exkreci soli (během tří hodin samičky vyloučily 30 % bolusu soli, zatímco samečkové méně než 15 %). Aby zjistili, jestli jde o fyziologický stav, doplnili další techniky a s použitím kvantitativního imunoblotu v kombinaci s IF detekcí antigenů zjišťovali ve tkáni a v homogenizátech kůry a dřeně množství transportérů v jednotlivých segmentech nefronu (v proximálních kanálcích, Henleho kličce, v distálních tubulech a ve sběrných kanálcích); současně byly detekovány i proteiny se vztahem k těmto transportérům.

Ukázalo se, že samičky mají nižší množství transportérů sodíku a vody a také nižší reabsorpci Na⁺ v proximálních tubulech. Dále autoři u samiček zjistili vyšší množství a vyšší aktivitu transportérů v distálním nefronu, ve srovnání se samečky. Samičky tak mají větší šanci nastavit vybalancovaný stav metabolismu soli a tím si udržet nižší krevní tlak. Distální aktivace zvyšuje sekreci draslíku a sérum samiček mělo nižší hladiny draslíku. Draslíkem obohacená strava zvýšila močové koncentrace draslíku u samiček ve srovnání se samci.

Samci jsou z pohledu metabolismu soli v ledvině navíc znevýhodněni androgenní stimulací, která zvyšuje reabsorpci Na⁺ v proximálním tubulu a vede k ovlivnění krevního tlaku.

Myší nefron měl podobný profil transportérů s ne zcela stejným funkčním stavem.

Nevíme, jak je to u člověka, ale u zvířat i u člověka je fyziologie spojená s ženským pohlavím nastavena na úspěšnou reprodukci, pro kterou jsou velké změny ve vaskulární cirkulaci a hemodynamice samozřejmostí, proto není důvodu se domnívat, že ledviny žen a mužů budou z pohledu funkce úplně stejné. Je pravděpodobné, že protekce žen před kardiovaskulárními a některými renálními chorobami souvisí s fyziologií reprodukce.  

Zdroj:

Veiras LC et al. Sexual dimorphic pattern of renal transporters and electrolyte homeostasis. J Am Soc Nephrol 2017; 28(12): 3504-3517.

- E. Honsová -

UROPATOLOGIE

... koncept sukcinát-dehydrogenázy deficientních tumorů prolíná různé nádorové skupiny, které spojuje poměrně jednoduché testování pomocí protilátky proti SDHB

V podzimních číslech Histopathology (2017) vyšel excelentní review od Anthony Gilla popisující současný stav poznání SDH-deficientních tumorů (1).

V uropatologii byl na poslední chvíli zařazen SDH-deficientní renální karcinom do nové WHO (2016) a to v době čtení autorských korektur (!). V odstupu necelých dvou let je evidentní, že šlo o správný krok.

A. Gill popisuje komplex SDH, který je tvořen 4 podjednotkami (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD). V okamžiku bialelické deaktivace jakékoliv SDH komponenty dojde ke ztrátě reaktivity protilátky proti SDHB, což je možné využít pro testování „syndromových“ tumorů, obvykle to ukazuje na zárodečnou mutaci některé podjednotky SDH.

Nádory se ztrátou barvitelnosti s SDHB jsou označovány jako SDH deficientní.

Co je doporučeno testovat pomocí SDHB protilátky: léze charakteru feochromocytomu/paragangliomu, podivné onkocytické renální nádory s vakuolami v cytoplasmě, pituitární adenomy a gastrointestinální stromální tumory žaludku, zejména multicentrické či epiteloidní.

Nádory z ostatních skupin se v rámci SDH-deficience vyskytují spíše raritně (low-grade pankreatický neuroendokrinní tumor, karcinomy štítné žlázy, neuroblastom nadledviny, melanom, ependymom, B-lymfom a další).

V rámci SDH deficientních nádorů ledvin je známý zajímavý fenomén. Některé tumory s mutací podjednotek SDH měly morfologii naprosto odlišnou od „klasického“ SDH-deficientního renálního karcinomu (2). Je evidentní, že mutace v SDH komplexu může být velmi vzácně spojena i s poměrně konvenční morfologií renálního karcinomu.

Nález SDH-deficientního tumoru by měl vest k dalšímu genetickému testování a sledování pacientů.

Zdroje:

1. Gill AJ. Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient neoplasia. Histopathology 2018; 72(1): 106-116.
2. Gill AJ et al. Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient renal carcinoma: A morphologically distinct entity. Am J Surg Pathol 2014; 38(12): 1558-1602.

- O. Hes -

CYTODIAGNOSTIKA

... byla formulována pravidla snižující riziko naddiagnostikování pankreatických cytologií

Podrobnou srovnávací analýzou pěti falešně pozitivních případů, v nichž byl z EUS FNA pankreatického tumoru čtyřikrát diagnostikován adenokarcinom a jednou podezření z adenokarcinomu bylo pátráno po spolehlivých znacích, jejichž přítomnost by snížila riziko falešné pozitivity. Je ovšem třeba hned úvodem poznamenat, že označení falešné pozitivity bylo uplatněno velice přísně – u dvou případů intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) s víceložiskovou high grade dysplazií a jednoho tumoru, kde šlo o kontaminaci adenokarcinomem gastroezofageální junkce. Dva z pěti případů byly definitivně hodnoceny jako PanIN 1 s reaktivními změnami a PanIN 2.

K těmto pěti případům bylo vybráno 12 případů diagnostikovaných ověřených adenokarcinomů jako srovnávací skupina. V obou skupinách bylo hodnoceno 8 znaků: celularita vzorku; trojrozměrné formace s poruchou polarity buněk; jednotlivé buňky nebo jádra s rysy high grade dysplazie – v této studii nazývány izolované maligní buňky; jaderné rýhy nebo vroubkování; zvětšení a překrývání jader; anizonukleóza; hrubý chromatin, nukleoly (viditelné při objektivovém zvětšení 20x a méně). Vyhodnocením v obou srovnávaných skupinách dospívají autoři k semikvantitativnímu přístupu s použitím čtyř z osmi původně sledovaných znaků.

Pro diagnózu adenokarcinomu je třeba současné přítomnosti alespoň dvou z následujících znaků:

• 3D formace se ztrátou polarity;
• izolované těžce dysplastické buňky;
• výrazná anizokaryóza (1:4 nebo více), neokrouhlá rýhovaná jádra.

Tato podmínka by v uvedené studii vyloučila falešně pozitivní diagnózy.

Zdroj:

Chi Z et al. Cytomorphological features useful to prevent errors in the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 2017; 61: 7-16.

- J. Dušková -

GYNEKOPATOLOGIE

...  i limitované imunohistochemické vyšetření může být přínosné v diferenciální diagnostice zejména málo diferencovaných karcinomů endometri

V minulém příspěvku jsem komentoval zajímavou práci zabývající se přínosem imunohistochemického vyšetření (IHC) u málo diferencovaných karcinomů endometria (jako nejlepší byl vyhodnocen panel protilátek zahrnující p53, p16, napsin A/HNF1B, PTEN, a ER). Vzhledem k ekonomickým problémům (nejen v ČR) panuje snaha o co největší racionalizaci nákladů i na laboratorní testování. Kolektiv autorů ze severských zemí se proto zaměřil na význam omezeného panelu speciálních vyšetření (zahrnující p53, ploidii DNA a případně expresi PR) a zároveň provedl srovnání interpersonální variability při diagnostice nádorů endometria s a bez použití speciálních metod.

Studie se zúčastnilo 12 patologů specializovaných na gynekopatologii (původně 15, ale 3 z nich byli vyloučeni – nemohli studii dokončit kvůli časové tísni; časová tíseň tedy zjevně není problémem jen v ČR), kteří vyhodnotili celkem 70 bioptických případů (diagnostické biopsie, nikoliv hysterektomie). Případy byly vyhodnocovány přes internet (k dispozici byly skeny reprezentativní tkáně). Každý participant odpovídal na 4 otázky:

1. typ a grade nádoru;
2. jestli by použil IHC;
3. jak je si jistý diagnózou (spektrum od „velmi jistý“ po „velmi nejistý, prakticky věštím“);
4. jestli mu použité IHC vyšetření pomohlo v diagnostice).

Pro účely studie byly nádory kromě obvyklého způsobu klasifikovány i pouze na low grade (endometroidní karcinom G1 a G2) a high grade (všechny ostatní typy).

Výsledky studie byly zajímavé a ukázaly následující:

• i) po použití uvedených biomarkerů byl změněn grading (LG vs. HG) u 8,9 % případů (snížení grade u 4,3 % a zvýšení u 4,6 %);
• ii) interpersonální shoda (při dělení na LG / HG) byla 75,8 % a zvýšila se na 84 % při použití biomarkerů. Pokud se ovšem hodnotil přesný typ nádoru a jeho grade (nikoliv tedy pouze LG / HG) byla shoda pouze 46,9 %, při použití biomarkerů 52,4 % (ĸ = 0.31, resp. ĸ = 0.38) – to se blíží úspěšnosti věštění a tento údaj je poměrně frustrující;
• iii) s ohledem na jistotu diagnózy – před použitím biomarkerů si diagnózou nebylo jisto 39,3 % hodnotitelů, po použití biomarkerů 19,3 %;
• iv) při srovnání s výsledky bioptického vyšetření v následné hysterektomii byla shoda mezi diagnózou hodnotitelů a definitivní diagnózou (LG / HG) v 83,6 % případů, při použití biomarkerů se zvýšila na 88,7 %. V případě přesného zařazení nádoru byla shoda v 51,4 %, při použití biomarkerů v 56,1 %.

Závěrem autoři uzavírají, že kritické pro současné klinické rozhodování je, jedná-li se o LG či HG nádor (přesný histologický typ dle jejich názoru není až tak zásadní) – proto byla studie koncipována i na vyhodnocení výsledků LG vs. HG. Konstatují, že výsledky studie poukázaly na to, že pro diagnostiku stačí omezený panel biomarkerů zahrnující p53, PR a hodnocení DNA ploidie (u kterého poznamenávají, že je běžné v severských zemích, jinde se moc nerozšířilo), a že tyto biomarkery není nutné dělat reflexně u všech případů, ale pouze na vyžádání. Velmi nízkou interpersonální shodu v případě přesné klasifikace nádoru komentují s tím, že tato limitace daná hodnocením morfologie snad bude vyřešena budoucími validovanými biomarkery. Nutno dodat, že poměrně slušné spektrum biomarkerů, které k diagnostice mohou pomoci je k dispozici už dnes.

Zdroj:

Nastic D et al. A selective biomarker panel increases the reproducibility and the accuracy in endometrial biopsy diagnosis. Int J Gynecol Pathol 2017; 36: 339-347.

- P. Dundr -

HEMATOPATOLOGIE

... esenciální trombocytémii mohou mít i děti

Už se vám někdy stalo, že jste četli nějaký odborný článek a říkali jste si „kdybysem nebyl línej, teda kdybych tolik neprokrastinoval, tak jsem tohle mohl napsat já“? Mně se to onehdy stalo u článku italské skupiny v časopisu Blood. Cílem práce bylo posoudit přínos trepanobiopsie kostní dřeně u pediatrických pacientů s esenciální trombocytémií (ET). Ne vždy ji totiž pediatři indikují, zřejmě aby to děti nebolelo. A upřímně řečeno, určitě ani není jednoduché z malých dětí dostat reprezentativní vzorek. Navíc, pediatrická ET je velmi vzácné onemocnění s odhadovanou incidencí 1 případu na 10 miliónů dětí ročně, takže zkušenosti s tímto onemocněním jsou pochopitelně nízké i na specializovaných pracovištích.

Autoři měli k dispozici trepanobiopsie odebrané 21 dětským pacientům ve věku 1-16 roků (medián 10 roků) s diagnózou neléčené ET ze sedmi italských center v letech 2011-2016. Jako kontroly použili vzorky od šesti případů dětí s reaktivní trombocytózou (RT) a třiceti šesti dospělých pacientů s ET.

Klinicky měla pediatrická ET vyšší hodnoty trombocytózy než u dospělých (1261x10⁹/l proti 681x10⁹/l), u dětí byla častější splenomegalie (67 % proti 19 %) a abdominální bolesti (19 % proti 0). I molekulární rozdíly byly značné. Mnohem větší procento pediatrických případů bylo tzv. triple-negativních, tedy bez prokázané mutace JAK2, CALR či MPL, (v této sestavě 57 % proti 30 % - ale i tohle číslo je poměrně vysoké, ve velkých sestavách dospělých pacientů je triple negativních myeloproliferací běžně pouze kolem 10 %). Navíc, i v případech, kdy byla mutace prokázána, stupeň postižení („allele burden“) byl u dětí mnohem menší, takže přínos molekulárního vyšetření při odlišení myeloproliferace od reaktivního stavu je nižší než u dospělých.

V histologickém obrazu v trepanobiopsii kostní dřeně se dětská ET od RT lišila výrazným zmnožením megakaryocytů (37,5/mm² proti 9,2/mm²). U ET byly vždy zastiženy volné shluky megakaryocytů a ve 28,5 % mírná fibróza (MF-1), oba tyto rysy u RT zcela chyběly.

Od ET u dospělých se dětské případy histologicky lišily pouze vyšší celkovou buněčností ve dřeni, což je s ohledem na jejich věk pochopitelné.

Důležitější je, že u některých případů byla po revizi trepanobiopsie navržena jiná diagnóza než ET. Ze šesti případů s mutací genu JAK2 se jednou jednalo o polycythaemia vera (PV) a jednou o prefibrotickou primární myelofibrózu (PMF). Z dvanácti triple negativních případů se dvakrát jednalo o prefibrotickou PMF a jednou o RT.

Autoři uzavírají svůj dopis editorovi doporučením, že trepanobiopsie kostní dřeně je u klinicky suspektní ET stejně důležitá u dětských pacientů jako u dospělých, u kterých ji jednoznačně vyžadují diagnostická kritéria klasifikace WHO. Významná je nejen možnost reklasifikovat onemocnění na jiný, byť u dětí mnohem vzácnější typ myeloproliferace. Mnohem důležitější je nutnost vyloučit reaktivní trombocytémii.

Tohle všechno pochopitelně víme, jen, jak už jsem zmiňoval na začátku, nepíšeme o tom články... sakra!

Zdroj:

Putti MC et al. Bone marrow histology for the diagnosis of essential thrombocythemia in children: a multicenter Italian study. Blood 2017; 129: 3040-3042.

- V. Campr -

NEUROPATOLOGIE

... polymorfný neuroepitelový tumor s nízkym stupňom malignity mladých ľudí predstavuje časť tzv. pediatrických oligodendrogliómov 

Epileptogénne tumory u detí a mladých ľudí predstavujú histologicky polymorfnú  skupinu nádorov, ktoré vykazujú rôzny stupeň gliálnej a/alebo neuronálnej diferenciácie. V práci autori popísali morfologicky a molekulárne definovaný nádor, polymorfný nízko stupňový neuroepitelový tumor mladých ľudí (PLNTY – polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young). Zozbierali desať tumorov, s priemerom veku 17,6 rokov, superficiálnou lokalizáciou a predilekciou pre temporálnu lokalizáciu. Všetky tumory rástli infiltratívne, vykazovali intra- a intertumorovú heterogenitu so zastúpením elementov od obrazu oligodendroglií po bunky s výraznou variabilitou veľkosti jadier, viac oválnymi či vretenovitými jadrami, poprehýbaním jadrovej membrány a s jadrovými pseudoinklúziami. Väčšina tumorov mala aj zreteľne astrocytovú populáciu buniek. Všetky tumory mali intenzívnu pozitivitu markera CD34 a OLIG 2. Naopak IDH1, NeuN, chromogranín a EMA boli negatívne. Žiadny z tumorov nevykazoval alelickú stratu 1p/19q detekovanou pomocou FISH. Charakteristickou genetickou abnormalitou boli zmeny MAP kinázovej cesty (BRAF V600, FGFR2, FGFR3). Ani v jednom tumore nebola zachytená fúzia BRAF-KIAA1549, typická pre pilocytický astrocytóm. Široko genomóvá metylačná profilácia odlišovala PLNTY od iných pediatrických neuroepitelových tumorov s nízkym stupňom malignity. Tumory sa správali benígne.

Vieme, že tumory vzhľadu difúznych gliómov u detí sú, napriek morfologickej podobnosti nádorom u dospelých, biologicky zásadne odlišné. Detské tumory vzhľadu oligodendrogliómov namajú mutáciu IDH, ani kombinovanú alelickú stratu 1p/19q, a tiež na rozdiel od dospelých oligodendrogliómov nekončievajú fatálne. Je možné, že signifikantná časť týchto tzv. pediatrických oligodendrogliómov predstavuje geneticky samostatnú skupinu nádorov označovaných ako PLNTY s polymorfným, ale pomerne charakteristickým morfologickým obrazom, intenzívnou CD34 pozitivitou a s alteráciou MAP kinázovej cesty

Zdroj:

Huse JT et al. Polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young (PLNTY): an epileptogenic neoplasm with oligodendroglioma-like components, aberrant CD34 expression, and genetic alterations involving the MAP kinase pathway. Acta Neuropathol 2017; 133(3): 417–429.

- B. Rychlý -

PATOLOGIE GIT

... histologická subtypizace špatně kohezivního karcinomu žaludku koreluje s molekulárně genetickou klasifikací a má prognostický význam

Špatně kohezivní karcinom žaludku (poorly cohesive carcinoma, PCC; neboli difúzní adenokarcinom žaludku podle Laurénovy klasifikace) je tradičně asociován hlavně s morfologií nádorových buněk připomínající pečetní prsten. Kromě tohoto „prsténčitého“ vzhledu však mohou buňky tohoto typu karcinomu rostoucí jednotlivě nebo v drobných shlucích připomínat v histologickém obraze histiocyty, lymfocyty, mohou mít i výrazně eozinofilní cytoplazmu, vzácněji mohou mít i výrazně pleomorfní až bizarní jádra. Přestože v nedávné době byly představeny dvěma skupinami (The Cancer Genome Atlas a Asian Cancer Research Group) dva systémy molekulární klasifikace žaludečního karcinomu, korelace molekulárních profilů s morfologií tumoru není dosud zcela objasněna, zejména ne s ohledem na morfologické varianty PCC.

Autoři citované studie provedli molekulární analýzu 77 genů v souboru 91 žaludečních PCC rozdělených do dvou hlavních skupin: PCC s převahou prsténčitých buněk (PCC-SRC; prsténčitých buněk je více než 50 %), PCC s převahou jiných buněk (PCC-NOS; prsténčitých buněk je méně než 50 %).

Všechny nádory měly jako společnou vlastnost stabilitu mikrosatelitů (MSS). Mezi oběma skupinami však byly odlišnosti v jejich klinickopatologických i molekulárních znacích. PCC-NOS byl totiž silněji asociován s hloubkou invazivního růstu, lymfovaskulární invazí, lymfatickými metastázami, perineurální propagací. Vzhledem k tomu není překvapením, že doba přežívání pacientů s PCC-NOS byla signifikantně kratší než pacientů s PCC-SRC. Na molekulární úrovni byla skupina PCC-NOS charakterizována signifikantně častější přítomností mutací v genech RHOA, BRAF, PI3CA, SMAD4 a TP53. Z těchto genů se zejména gen RHOA, respektive jeho mutace, jeví jako důležitý faktor v invazivním potenciálu PCC-NOS. Jednak je známo, že tento gen hraje roli v regulaci pohyblivosti buněk a schopnosti jejich invazivního růstu, jednak mutace tohoto genu byly (alespoň v této studii) velmi specifické pro PCC-NOS, v čistých PCC-SRC nebyly vůbec detekovány.

I když zatím není význam molekulární signatury PCC a jeho podtypů zcela jasný a případné využití jejího vyšetřování pro terapeutické účely je v nedohlednu, z asociace morfologických znaků se specifickým genetickým profilem je zřejmé, že podtypy PCC skutečně tvoří biologicky odlišné jednotky s rozdíly v klinickém chování a je tedy vhodné je v histologickém nálezu specifikovat, ačkoli to současná klasifikace nádorů trávicího sytému (4. vydání z roku 2010) nevyžaduje.

Zdroj:

Kwon et al. Gastric poorly cohesive carcinoma: a correlative study of mutational signatures and prognostic significance based on histopathologic subtypes. Histopathology 2017; in press.

- O. Daum -

PATOLOGIE GIT

... k účelné imunohistochemické subklasifikaci adenokarcinomů Vaterské ampuly stačí MUC5AC

Tradičně se tubulárně uspořádané adenokarcinomy Vaterské ampuly (ampulární karcinomy) rozlišují na intestinální a pankreatobiliární. Tuto klasifikaci lze provádět buď na základě tradičních histologických znaků v barvení hematoxylinem a eozinem, nebo na základě imunohistochemického vyšetření takzvaných markerů buněčné linie. Intestinální typ je histologicky charakterizován bazofilnějším vzhledem komplexních žlázek vystlaných cylindrickými buňkami s pseudostratifikací podlouhlých jader, imunohistochemicky podle tradičních představ expresí CK20, CDX2, MUC2. Pankreatobiliární typ je tvořen menšími žlázkami vystlanými kubickými buňkami s nepravidelně okrouhlými jádry, které jsou odděleny bohatším dezmoplastickým stromatem. Za markery pankreatobiliární diferenciace se pokládá MUC1 a CK7. Tyto markery jsou různě využívány dvěma nejužívanějšími klasifikačními schématy podle Anga (panel 4 markerů MUC1, CK20, CDX2 a MUC2) a podle Changa (panel 2 markerů CDX2 a MUC1).

Autoři citované práce v souboru 136 ampulárních karcinomů (s vyloučením možnosti propagace z pankreatického, biliárního a duodenálního origa) studovali asociaci histologického podtypu karcinomu s expresí imunohistochemických markerů (kromě výše uvedených ještě MUC5AC a MUC6), velikostí nádoru, lymfovaskulární a perineurální propagací, a prognózou.

V prvé řadě se pro analýzu ukázal jako nevhodný Changův panel 2 markerů, a to kvůli neurčitě stanoveným kritériím hodnocení. Podle Angova modelu bylo možné pankreatobiliární typ stanovit se specifitou 100 % a intestinální se specificitou 94 %. Senzitivita však byla pouze 61 % a 77 %. V širším pohledu nás tato určitá diskrepance mezi typem histologickým a imunohistochemickým staví před obecný problém priority modality vyšetření, tedy jestli má pro určení typu hlavní význam klasická histologie, nebo imunohistochemické (případně i molekulárně genetické) markery. Důležitější však je, že nebyla prokázána statisticky významná asociace výsledků vyšetření uvedenými panely imunohistochemických markerů s prognózou. Jediný marker ze všech uvedených (ať užitých v kombinaci nebo samotných), který byl s dostatečnou statistickou významností asociován s prognózou, byl MUC5AC. Exprese MUC5AC byla asociována s agresivním chováním ampulárního karcinomu bez ohledu na použitý práh (procento pozitivních buněk). Například při použití prahu 20 % bylo pětileté přežití v MUC5AC-pozitivních případech 28,5 %, zatímco v MUC5AC-negativních 70,3 %. Vzhledem k tomu, že při témže prahu byly MUC5AC-pozitivní případy rozděleny mezi histologicky definovaný intestinální (35 %) i pankreatobiliární (65 %) typ, je evidentní, že tento marker poskytuje užitečnější informaci než subtypizace ampulárních karcinomů na uvedené dva typy. Pro nízkou výpovědní hodnotu subtypizace na intestinální a pankreatobiliární typ svědčí i (statisticky významná) skupina „smíšených“ ampulárních karcinomů odrážející zejména jejich imunohistochemickou heterogenitu, stejně jako fakt, že v této lokalizaci se stýkají tři druhy epitelu, což se nutně musí odrážet i v potenciálně heterogenní diferenciaci nádorových buněk.

V tomto ohledu je zajímavé, že MUC5AC, označovaný jako žaludeční foveolární mucin, má podobnou asociaci s agresivním chováním i v extraampulárních duodenálních adenokarcinomech, biliárních karcinomech a v takzvaném „gastric-like“ endocervikálním adenokarcinomu, což svědčí pro jeho univerzální, na lokalizaci nezávislý vliv na progresi nádorů. Předpokládá se, že tento efekt souvisí s rolí MUC5AC jako regulátoru mezibuněčné adheze a interakce buněk se stromatem, pravděpodobně i s jeho možnou schopností modulovat imunitní protinádorovou odpověď.

Na závěr pokládám za nutné konkrétně zmínit ještě ze studie vyplývající mizivý význam CK7 a CK20 v rozlišení mezi intestinální a gastropankreatobiliární diferenciací, který podporuje v posledních letech sílící názor, že v oblasti trávicího traktu není pro tyto cytokeratiny v topické diferenciální diagnostice místo.

Zdroj:

Xue Y. et al. Immunohistochemical classification of ampullary carcinomas. Critical reappraisal fails to confirm prognostic relevance for recently proposed panels, and highlights MUC5AC as a strong prognosticator. Am J Surg Pathol 2017; 41(7): 865-876.

- O. Daum -