MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

DERMATOPATOLOGIE
… Gramovo barvení má v dermatopatologii vysokou specificitu, avšak nízkou senzitivitu

Bakterioskopické barvení dle Grama je v dermatopatologii široce užívanou metodou. Autoři níže uvedené práce se zaměřili na stanovení specificity a senzitivity tohoto vyšetření. Analyzovali celkově 168 případů kožních biopsií, u nichž bylo provedeno jak Gramovo barvení, tak současné mikrobiologické vyšetření z čerstvé tkáně. Autoři použili klasické schéma barvení dle Grama – krystalovou violeť, Lugolovo činidlo, odbarvení acetonem a dobarvení safraninem.

Pozitivní nález v Gramově barvení byl identifikován ve 46 případech, z nichž ve 45 případech byla při klinicko-patologické korelaci stanovena diagnóza bakteriální infekce. Specificita tohoto barvení dosáhla 0,98 a ukázala se být velmi vysoká.

Oproti tomu, ve 122 případech byl nález v Gramově barvení negativní, z těchto případů však byla finální diagnóza bakteriální infekce stanovena v 60 případech. Senzitivita Gramova barvení dosáhla 0,43 a dle těchto výsledků se tedy v dermatopatologii jeví jako velmi nízká.

Na hodnocení přítomnosti bakterií v barvení dle Grama má vliv řada faktorů. Mezi ně patří falešná pozitivita tkáňového detritu, baktericidní účinek formalinu, variabilní množství bakterií a jejich nestejnoměrné rozmístění ve vzorku či splynutí zejména Gram-negativních bakterií s pozadím. Limitací Gramova barvení je nemožnost odlišení pouhé kolonizace nepatogenními bakteriemi a nemožnost určení bakterie na úroveň druhu.

Závěrem řečeno, Gramovo barvení dosahuje v dermatopatologické diagnostice bakteriálních infekcí vysoké specificity, avšak nízké senzitivity a negativní nález v tomto barvení by, dle autorů této práce, neměl být považován za výsledek vylučující bakteriální infekci. Hlavní využití Gramovo barvení nalézá v situacích, kdy čerstvá tkáň nebyla podrobena mikrobiologickému vyšetření či bylo toto vyšetření negativní a současně trvá podezření na onemocnění bakteriálního původu.

 

Zdroj:
Stagg B et al. The diagnostic accuracy of Gram stain on formalin-fixed paraffin-embedded sections of skin tissue in the diagnosis of bacterial skin infection. J Cutan Pathol 2024; 51(3): 246-250.

M. Důra

 

 

UROPATOLOGIE
… je TRPS1 opravdu specifický a sensitivní marker pro primární „prsní“ origo

Imunohistochemické barvení TRPS1 se do podvědomí patologů dostalo jako výborný marker karcinomu prsu (včetně triple negativních karcinomů) a popsána byla i velmi dobrá sensitivita protilátky u metastazujícího karcinomu prsu. Tento zatím velice slibný marker „prsního origa“ však potřebuje být podroben dalším studiím a to jak za účelem stanovení sensitivity a specificity u karcinomu prsu, nutné je však i vyhodnotit reaktivitu i v jiných než primárně prsních tumorech.

Práce autorů Bachert a kol. se pak z pohledu urogenitální patologie zaměřila na diferenciálně diagnosticky významný jev - věnovala se analýze TRPS1 genových alterací, mRNA expresi a imunohistochemické expresi TRPS1 nejen v rámci primárního a metastazujícího karcinomu prsu, ale soustředila se též na adenokarcinom prostaty a uroteliální karcinom. Z diagnostického hlediska je pak zajímavá zejména imunohistochemická část této práce. Nikoho nepřekvapí, že TRPS1 imunoreaktivita byla studií zaznamenána u 87,1 % karcinomů prsu (včetně 81,9 % triple negativních karcinomů). Imunohistochemická exprese TRPS1 byla ovšem též detekována u 27 % případů uroteliálního karcinomu (což je nové zjištění v porovnání s raritními předchozími studiemi, které prokázaly jen zcela ojedinělou a sporadickou TRPS1 imunoreaktivitu u uroteliálních karcinomů), u 31,9 % prostatických adenokarcinomů a až u 35,3 % případů metastazujícího prostatického adenokarcinomu. Význam výše popsaných zjištění pak spočívá v zhodnocení potenciálu využití TRPS1 protilátky při vylučování možného sekundární metastatického postižení močového měchýře karcinomem prsu. Bachert a kol. ukazuje významné limity použití protilátky TRPS1 v diferenciálně diagnostické rozvaze uroteliální karcinom versus metastáza karcinomu prsu do močového měchýře. Negativita TRPS1 barvení lehce upřednostňuje primární uroteliální karcinom nad metastázou karcinomu prsu, neboť většina metastazujících karcinomů prsu je TRPS1 pozitivních. TRPS1 pozitivita však nemůže poskytnout definitivní závěr a rozlišit mezi metastázou karcinomu prsu a primárním invazivním uroteliálním karcinomem. V této obtížné diferenciální diagnóze (v níž i jiné imunohistochemické markery nejsou nápomocné) tak bohužel ani protilátka TRPS1 nenabízí univerzální využití. Klinicko-radiologická korelace stále jako jediná poskytuje stěžejní diagnostické informace.

 

Zdroje:
1. McIntire PJ, Duckworth LA, Van Arnam J, Abdelwahab H, Shin SJ. TRPS1, a New Promising Marker for Assessment of Distant Metastatic Breast Cancer. Adv Anat Pathol 2023; 30(6): 380-387.
2. Bachert SE, Di J, Zhang S, Short HE, Piecoro DW, McDonald RJ, Myint ZW, Hensley PJ, Allison DB. TRPS1 expression in primary and metastatic prostatic adenocarcinoma, muscle invasive bladder urothelial carcinoma, and breast carcinoma: Is TRPS1 truly specific and sensitive for a breast primary? Hum Pathol 2024; 143: 42-49.

K. Pivovarčíková 

 

 

 CYTODIAGNOSTIKA
… protilátka proti Claudinu4 je dle několika recentních publikací lepším zástupcem do imunocytochemických panelů při testování výpotků v porovnání s tradičně užívaným BerEP4

Odhalení karcinomové subpopulace buněk ve výpotcích má svá dobře známá úskalí daná buď podobností znaků nádorových buněk s reaktivními mezoteliemi nebo monocytoidními elementy (v coelomových dutinách), nízkým početním zastoupením nádorových buněk (nádorová oligocytóza mozkomíšního moku), případně kombinací uvedeného.

V průběhu minulého roku se objevilo několik studií dokládajících, že protilátka proti Claudinu4 vykazuje v porovnání s BerEP4 vyšší citlivost.

Claudiny jsou transmembránové molekuly těsných spojení s doloženou overexpresí v průběhu onkogeneze.

Autoři jedné ze studií (1) testovali citlivost a intenzitu membránových pozitivit Claudinu4 v 60 suspektních a pozitivních výpotcích proti 10 negativním v porovnání s BerEP4. Výsledky byly dobré pro obě protilátky, Claudin4 vykázal lepší citlivost pro disociované nádorové buňky. V této studii nebyly zaznamenány pozitivity reaktivních mezotelií, s nimiž se občas setkáváme u BerEP4. Vysokou citlivost protilátky, zejména negativitu mezotelií zdůrazňuje na větší sestavě 229 cytologických vzorků (převážně výpotků, ale i tenkojehlových aspirátů) studie z Houstonu (2). V další sice ne časté, ale obtížné diferenciálně diagnostické indikaci sarkomatoidního mezoteliomu versus sarkomatoidní varianty spinocelulárního karcinomu vykázal Claudin4 negativitu ve všech 41 testovaných mezoteliomech a pozitivitu u poloviny sarkomatoidních spinocelulárních karcinomů (které všechny podržely expresi BAP1) (3). Užitečnost detekce Claudinu je zdůvodňována i jeho prokázanou rolí v epiteliomesenchymální konverzi a jako možné cílové molekuly v protinádorové léčbě karcinomů (4).

Naše zatím limitované zkušenosti s využitím Claudinu4 jsou v souladu s citovanými publikacemi.

 

Zdroje:
1. Mangla G, Bakshi P, Agarwal P, Verma K. Diagnostic Utility of Claudin4 and Comparison with BerEp4 as a Marker for Metastatic Adenocarcinoma in Serous Effusions. Acta Cytol 2023; 67: 564-572.
2. Najjar S, Gan Q, Stewart J, Sneige N. The utility of claudin-4 versus MOC31 and Ber-EP4 in the diagnosis of metastatic carcinoma in cytology specimens. Cancer Cytopathol 2023; 131: 245-253.
3. Zuccatosta L, Bizzarro T, Rossi G, Gallo G, Gasparini S, Ambrosini-Spaltro A. Immunohistochemistry for Claudin-4 and BAP1 in the Differential Diagnosis between Sarcomatoid Carcinoma and Sarcomatoid Mesothelioma. Diagnostics (Basel) 2023; 13(2): 249.
4. Fujiwara-Tani R, Mori S, Ogata R, et al. Claudin-4: A New Molecular Target for Epithelial Cancer Therapy. Int J Mol Sci 2023; 24(6): 5494.

J. Dušková 

 

 

PATOLOGIE GIT
… tumor budding se v rámci gastrointestinálního a pankreatobiliárního traktu vyskytuje nejen v kolorektálním karcinomu, ale je to s ním složité

V diagnostice kolorektálního karcinomu (CRC) je tumor budding (TB, dle Klinických doporučených postupů též „nádorové pučení“) je již několik let součástí rutinního vyšetření kodifikovanou v různých guidelines. Má poměrně jasně definovanou metodiku hodnocení a také klinické aplikace, konkrétně v pT1 CRC je prediktorem uzlinového postižení, a tedy indikátorem vhodnosti radikálního chirurgického řešení; v případě CRC ve stádiu II je prediktorem délky přežití, a tudíž rozhoduje o indikaci adjuvantní terapie; no a konečně, i když v tomto případě jsou důkazy méně přesvědčivé, v endoskopické biopsii může TB predikovat přítomnost uzlinových metastáz. Jak je tomu však ve zbytku trávicího traktu, tedy v gatroenteropankreatobiliární oblasti?

Autoři citované práce provedli meta-analýzu všech (anglicky psaných) publikací na toto téma s dostupným plným textem na základě vyhledávání v databázích Pubmed, Embase a Web of Science. Nalezených 57 studií splňujících daná kritéria poté podrobili statistické analýze, včetně zohlednění vztahu TB k jiným klinickopatologickým znakům a celkovému přežití (overal survival, OS). Obecně byl vysoký stupeň TB asociován s lymfatickými metastázami, lymfovaskulární invazí a vzdálenými metastázami. S kratším OS byl vysoký stupeň TB asociován v dlaždicobuněčném karcinomu jícnu, adenokarcinomu žaludku, invazivním duktálním adenokarcinomu pankreatu a adenokarcinomu žlučových cest.

Problémem je nejednotnost kritérií užitých v jednotlivých studiích. Některé studie hodnotily peritumorální budding, jiné intratumorální budding a některé jejich kombinaci. Lišilo se také použití imunohistochemického průkazu cytokeratinů pro hodnocení TB a bohužel i následná metoda hodnocení. Zatímco někteří autoři přejali kodifikovanou metodiku ITBCC pro CRC, jiní zvolili metodiku vlastní, což přispívá k heterogenitě výsledků.

Jednoznačným závěrem tedy je, že i mimo CRC má hodnocení TB v gastroenteropankreatobiliární oblasti nepochybně klinicky využitelnou hodnotu, nicméně omezená robustnost a metodická roztříštěnost dosavadních studií zatím neumožňuje ustavení obecně platného hodnotícího sytému, jako je tomu v případě CRC. Je však velmi pravděpodobné, že v dohledné době dojde k vyřešení sporných metodologických otázek, oficiálnímu přijetí systému pro hodnocení TB v jednotlivých lokalitách a k jeho následné inkorporaci do Klinických doporučených postupů. A my to potom budeme muset hodnotit. Kde se ten pokrok zastaví?

 

Zdroj:
Park et al. Prognostic significance of tumour budding in noncolorectal gastrointestinal tract and pancreatobiliary tract: a systematic review and meta-analysis. Histopathology 2024; 84(7): 1079-1091.

O. Daum 

 

 

HEPATOPATOLOGIE
… ani u dospělých pacientů bychom neměli zapomínat na možnost vrozené jaterní choroby?

 

V rámci bioptické diagnostiky difuzních jaterních lézí v první řadě zvažujeme běžně se vyskytující patologické změny, zvláště ze skupiny chronických hepatitid nebo biliárních lézí. Ale i zdánlivě obvyklá klinická situace se suspekcí na jaterní steatózu nealkoholického typu (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease), nověji označovanou jako steatotická jaterní choroba asociovaná s metabolickou dysfunkcí (MASLD, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), v sobě může skrývat nečekané etiologické faktory a morfologické změny. Tuto skutečnost dokumentují dvě prezentované bioptické kazuistiky autorů z několika londýnských nemocnic.

V první z nich se jednalo o 41letého muže s BMI 27,2 kg/m2, v posledních 10 letech negujícího příjem alkoholu, s klinickým podezřením na NAFLD, s jaterními testy v mezích normy, ale se zvýšenou tuhostí jaterního parenchymu při ultrazvukovém elastografickém vyšetření. Další zobrazovací metody ukázaly nepravidelnou strukturu jaterního parenchymu s vícečetnými drobnými simplexními cystami. Byla provedena jaterní biopsie s nálezem extenzivní portální, místy i přemosťující fibrózy s fokální nodulární transformací. Nápadné byly drobné nepravidelné, místy ektatické duktální formace, vystlané blandním kubickým biliárním epitelem na periferii portobilií, naopak s úbytkem cév a minimální, nebo zcela absentující reaktivní celulizací, bez zachycení interface aktivity či edému portálních polí. Architektonika jaterních trámců byla zachovalá, bez regeneratorních změn, hepatocyty bez steatózy nebo cholestázy.

Histologický obraz odpovídal malformaci duktální ploténky, konzistentní s kongenitální jaterní fibrózou. Jedná se o vzácnou autozomálně recesivní lézi ze skupiny kongenitálních fibropolycystických chorob, zahrnujících mj. rovněž Caroliho chorobu s ektaziemi intrahepatálních žlučovodů, nebo limitovanou fokální formu manifestovanou jako biliární hamartomy / von Meyenburgovy komplexy. Biliární dysgeneze s mutací ciliárního proteinu duktů vede k segmentální dilataci intrahepatálních duktů, fibroprodukci a portální hypertenzi s možnými následky ve formě hepatosplenomegalie, jícnových varixů nebo ascitu. Ačkoliv je většina případů zachycena už v dětství, nepoznané případy mohou v pozdějším věku vést k diagnostickým rozpakům, a to i z důvodů heterogenní klinické manifestace, sahající od asymptomatických případů až po pokročilou jaterní lézi / cirhózu s téměř, nebo až zcela normálními jaterními testy (při absenci signifikantního zánětu nebo poškození hepatocytů). U některých pacientů však může dojít k rozvoji rekurentní cholangitidy a cholestatické léze; v rámci diferenciální diagnostiky multifokálních nepravidelných duktálních formací musí být vyloučena také možnost cholangiocelulárních neoplazií, zvláště karcinomu.

U druhého prezentovaného případu, tentokrát 32leté ženy s normální hodnotou BMI, hyperlipidémií, mírně zvýšenou hladinou bilirubinu a ALT, byla zvažována klinická diagnóza steatózy typu MASLD. V jaterní biopsii byla patrná výrazná mikrovezikulární steatóza, ale s absencí známek steatohepatitidy nebo pokročilé fibrózy. V mírně rozšířených portálních polích byla přítomna chronická reaktivní celulizace a pěnité makrofágy, často agregované, pigmentované ceroidem (speciální barvení dPAS+, IHC CD68+). Obdobný vzhled vykazovaly i četné intrasinusoidální aktivované Kupfferovy buňky. Z tohoto důvodu bylo vysloveno podezření na některou z lysozomálních střádavých chorob; dalšími vyšetřeními včetně genetického byl potvrzen deficit lysozomální kyselé lipázy (LAL-D, lysosomal acid lipase-deficiency).

I v tomto případě se jedná o vzácnou autozomálně recesivní chorobu, zasahující metabolismus lipidů, s doposud více než 120 různými popsanými mutacemi genu LIPA (lysosomal acid lipase A), vedoucími k intralysozomální akumulaci cholesteryl esterů a triglyceridů v játrech, slezině i v dalších orgánech. V nativních kryotomových řezech je možné v polarizovaném světle zachytit diagnostické birefringentní krystaly cholesteryl esteru, ve formolparafínovém materiálu se však dají zastihnout pouze vzácně. V diferenciální diagnostice oproti MASLD s typicky makrovezikulární steatózou hepatocytů může pomoci rozdílný vzhled drobných mnohočetných intralysozomálních kapének lipidů. Tato léze se může projevit v kterémkoliv věku, od fatální novorozenecké Wolmanovy choroby s těžkým enzymatickým defektem, po formy s pozdním nástupem (CESD, cholesteryl-ester storage disease) a různým stupněm reziduální aktivity kyselé lipázy. Přes nízkou prevalenci, odhadovanou na 1:90 000 – 1:170 000 (v ČR cca 1: 350 000, pozn. VŽ) je tato léze pravděpodobně poddiagnostikována a vedena pod klinickým obrazem NAFLD/MASLD včetně familiární hypercholesterolémie. Tento fakt je o to důležitější, že konvenční terapie hypolipidemiky je pouze symptomatická, nedokáže zabrzdit častou progredující hepatopatii a komplikace akcelerované aterosklerózy, manifestní už v mladém věku. V současné době však existuje možnost substituční terapie rekombinantním enzymem sebelipázou α, vedoucí ke snížení hladin transamináz i lipidů.

Je tedy více než důležité nevylučovat z diferenciálně diagnostického spektra jaterních chorob i vzácné vrozené léze, zvláště s rozšiřujícími se možnostmi kauzálnější nebo alespoň substituční terapie.

 

Zdroj: 
1. Silva H, King JJ, Thorburn D et al. A rare cause of liver fibrosis in an adult patient. Journal of Hepatology 2024; 80: e48-e50.
2. Barnabas A, Miquel R. A different picture on liver biopsy. Journal of Hepatology 2024; 80: e189-e191.

V. Žampachová 

 

 

KARDIOPATOLOGIE
… vyšla nová doporučení pro zpracování a interpretaci biopsií temporální arterie

Obrovskobuněčná arteritida je nejčastější systémová vaskulitida u dospělých v Evropě a Severní Americe, typicky postihující extrakraniální větve karotid a hrudní aortu. Biopsie temporální arterie zůstává zlatým standardem pro stanovení této diagnózy. Společnost pro kardiovaskulární patologii vydala ucelené doporučené postupy pro zpracování, interpretaci a nomenklaturu výsledků. Mimo jiné je v doporučení popsána diferenciální diagnostika zahrnující další formy arteritid a nezánětlivé změny temporální arterie s bohatou fotodokumentací. Součástí dokumentu jsou i příklady možných závěrů s doporučenou nomenklaturou.

Z doporučení vyplývá několik praktických bodů. Vzhledem k častému segmentálnímu postižení by měla být tepna zpracována extenzivně, nakrájena kolmo k dlouhé ose po 1-2 mm částech, jako barvení použít HE a barvení na elastická vlákna. Aktivní arteritida je histologická diagnóza definována přítomností zánětlivého infiltrátu (nejčastěji lymfocyty a histiocyty u obrovskobuněčné arteritidy) v medii v základním barvení, imunohistochemie může být nápomocná, ale diagnóza by neměla vycházet pouze z ní. Pomocná je fragmentace a ztráta vnitřní elastické laminy. Aktivní arteritida v temporální tepně není synonymem pro obrovskobuněčnou arteritidu, neboť i jiné vaskulitidy mohou postihovat temporální tepnu; nedoporučuje se používat označení temporální arteritida a atypická arteritida. Zhojené arteriální poškození by mělo nahradit termín zhojená arteritida. Samotný perivaskulární zánět by neměl být klasifikován jako aktivní arteritida. Obrovské mnohojaderné buňky nejsou k diagnóze nezbytné, naopak někdy mohou být zastiženy u amyloidózy nebo kalcifikací a samy o sobě nestačí k diagnóze arteritidy při absenci aktivního zánětu v medii. Samotné ztluštění intimy bez zánětu bývá součástí změn spojených se stárnutím.

Diferenciálně diagnosticky u obrovskobuněčné arteritidy tak připadají v úvahy další typy vaskulitid, především ANCA-asociované. Na ně by měly upozornit nálezy jako extenzivní nekróza, granulomy, postižení okolních menších cév, u eosinofilní granulomatózy s polyangiitidou taká výrazná eosinofilní infiltrace. Při těchto nálezech je dobré upozornit na možnost těchto vaskulitid a nález korelovat s hladinou ANCA protilátek a dalšími nálezy.

 

Zdroj:
Nair V et al. Consensus statement on the processing, interpretation and reporting of temporal artery biopsy for arteritis. Cardiovasc Pathol 2023; 67: 107574.

V. Stejskal 

 

 

HEMATOPATOLOGIE
… existuje pseudotransformace u chronické lymfocytární leukémie/malobuněčného lymfomu (CLL/ SLL)

Zhruba u 2-10 % pacientů s chronickou lymfocytární leukémií/malobuněčným lymfomem (CLL/SLL) může v průběhu onemocnění dojít k transformaci do difúzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBCL), která se označuje jako Richterova transformace (RT).

Ibrutinib, inhibitor Brutonovy tyrozinové kinázy, patří mezi terapeutika využívaná v léčbě pacientů s CLL/SLL. Ibrutinib je pacienty obvykle dobře snášen, nicméně např. v případě plánovaného chirurgického zákroku je nutné jeho dočasné vysazení jako prevence rizika krvácení. Krátkodobé vysazení je obvykle bez komplikací, někdy ale může vést k významné klinické progresi.

Autoři této série případů popisují pět pacientů s CLL/SLL, u kterých se vysazení ibrutinibu projevilo progresí lymfadenopatie, lymfocytózou, přítomností B-symptomů, progresivní cytopenií a elevací hodnot laktát-dehydrogenázy (LDH). Ibrutinib byl vysazen zhruba po dobu 2 týdnů a pacienti z důvodu progrese nálezu podstoupili extirpaci lymfatických uzlin anebo vyšetření kostní dřeně mezi 7.-13. dnem od vysazení terapie.

Ve všech případech byla v uzlinách popsána infiltrace velkobuněčným B-lymfomem s vysokou proliferační aktivitou dosahující až 90 % v průkazu Ki-67. Všechny případy byly hodnoceny jako DLBCL odpovídající Richterově transformací (RT). Velké nádorové buňky měly fenotyp podobný CLL/SLL (CD20/CD23/ CD5/LEF1+), byly cMYC a EBV-negativní a vykazovaly non-GC fenotyp podle algoritmu dle Hansové. Po obnovení léčby ibrutinibem ustoupily klinické příznaky zhruba do čtyř týdnů a opakované bioptické vyšetření provedené u 3/5 pacientů prokázalo pouze CLL/SLL bez velkobuněčné komponenty. Autoři tedy u této nově popsané a zdokumentované přechodné a reversibilní transformace navrhují používat termín pseudo-Richterova transformace (pseudo-RT).

Proč se u některých pacientů objeví tato progrese z vysazení, zatím není zcela jasné. Autoři předpokládají, že z důvodu upregulace BCR signalizace jsou buňky CLL/SLL vedeny k proliferaci a že i přechodné přerušení inhibičního signálu vysazením ibrutinibu může vést k akceleraci. Svůj předpoklad dále podporují nálezem trizomie chromozomu 12 u 4/5 prezentovaných pacientů. Trisomie chromozomu 12 může být u CLL/SLL spojena s atypickými elementy a vyšší proliferační aktivitou již v úvodu onemocnění a pacienti s +12 mají obecně vyšší riziko pravé RT.

Povědomí o této pseudotransformaci je nutné jak pro klinika, tak pro patologa. Pravá RT vyžaduje agresivní imunochemoterapii, přesto má však špatnou prognózu s celkovým průměrným přežitím okolo 10 měsíců. Naopak tato nově popsaná pseudo-RT může být účinně léčena obnovením terapie ibrutinibem. Diagnózu pseudo-Richterovy transformace je nicméně možné stanovit pouze při znalosti použité terapie včetně informace o přerušení léčby.

 

Zdroj:
Barnea Slonim L et al. Pseudo-Richter transformation of chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma following ibrutinib interruption: a diagnostic pitfall. Br J Haematol 2020; 191(1): e22-e25.

K. Kamarádová 

 

 

PATOLOGIE ORL OBLASTI
… byl pod názvem mikrokribriformní adenokarcinom popsán nový typ zhoubného nádoru slinných žláz

V pátém vydání WHO klasifikace nádorů hlavy a krku z roku 2022 je uvedeno 21 zhoubných nádorů slinných žláz, z nichž dva se objevují vůbec poprvé – mikrosekreční adenokarcinom a sklerózující mikrocystický adenokarcinom. Jako kdyby toho však bylo málo – v literatuře jsou popisovány stále nové nádorové jednotky, případně nové podtypy již dobře zavedených salivárních nádorů. Mikrosekreční adenokarcinom byl poprvé popsán skupinou J. Bishopa v roce 2019 na souboru 5 případů (1). Nádory měly charakteristický morfologický vzhled a molekulárně geneticky byla u všech případů zjištěna u tumorů slinných žláz dosud nepopsaná unikátní fúze MEF2C::SS18. Jako kontrolní skupina bylo tehdy testováno 23 případů low/intermediate grade salivárních adenokarcinomů blíže nespecifikovaných (NOS), přičemž u jednoho nádoru z této skupiny byla prokázána opět u salivárních tumorů doposud nepopsaná fúze SS18::ZBTB7A. A tím začíná příběh mikrokribriformního adenokarcinomu.

Od roku 2019 téměř totožná autorská skupina nyní pod vedením I. Weinreba sesbírala celkem 4 případy mikrokribriformního adenokarcinomu (2). Soubor tvořily 3 ženy a 1 muž ve věkovém rozmezí 24–65 let (medián 60 let). Dva nádory postihovaly příušní žlázu, jeden podčelistní žlázu a jeden malé slinné žlázky sliznice bronchu. Velikost nádoru se pohybovala v rozmezí 6–22 mm (medián 11 mm). U dvou nemocných byla k dispozici klinická data z doby sledování trvající 66 měsíců, resp. 12 měsíců. U žádného pacienta nedošlo po resekci nádoru následované adjuvantní radioterapií k lokoregionální ani vzdálené recidivě. Mikroskopicky nádorové buňky rostly kribriformně, tubulárně nebo solidně, a navíc vytvářely mnohočetné drobné prostory, což autoři nazvali mikrokribriformní architektonikou. Část nádorových buněk jevila onkocytární transformaci cytoplazmy. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly CK, S100 a SOX10 a fokálně ve variabilním rozsahu p63, p40, calponin a SMA. Metodou NGS byla ve všech případech potvrzena fúze SS18::ZBTB7A. Pro praxi je důležité, že metodou FISH byl pomocí break apart sondy prokázán zlom genu SS18 pouze v jednom ze tří testovaných případů.

Podle názoru autorů je mikrokribriformní adenokarcinom – kromě již zmíněné jiné fúze zahrnující mj. také jiné exony genu SS18 – dostatečně odlišný od mikrosekrečního adenokarcinomu také morfologicky. V porovnání s mikrosekrečním adenokarcinomem je mikrokribriformní adenokarcinom více architektonicky a cytologicky variabilní a sekreční rysy jsou méně vyjádřeny. Imunohistochemicky sdílejí oba nádory pozitivitu S100 a SOX10, liší se však v expresi markerů p63 a p40. Zatímco pro mikrosekreční adenokarcinom je typická difúzní p63-pozitivita a kompletní p40-negativita, tak u mikrokribriformního adenokarcinomu jsou tyto markery většinou negativní, případně pouze fokálně pozitivní pravděpodobně v myoepiteliální složce nádoru.

Pro spolehlivější charakteristiku mikrokribriformního adenokarcinomu, včetně jeho biologického chování, je samozřejmě nutné sesbírat více případů a provést další studie. Až čas ukáže, zda se mikrokribriformní adenokarcinom prosadí jako nová samostatná jednotka do rodiny salivární karcinomů s alterací genu SS18.

 

Zdroje:

1. Bishop JA, et al. Microsecretory adenocarcinoma: A novel salivary gland tumor characterized by a recurrent MEF2C-SS18 fusion. Am J Surg Pathol 2019; 43(8): 1023-1032.
2. Weinreb I, et al. Microcribriform adenocarcinoma of salivary glands. A unique tumor entity characterized by an SS18::ZBTB7A fusion. Am J Surg Pathol 2023; 47(2): 194-201.

J. Laco

 

 

​​​​​​​PATOLOGIE CNS
… null cell PitNETy / adenómy hypofýzy pravdepodobne neexistujú

Klasifikácia PitNETov / adenómov hypofýzy je založená predovšetkým na expresii pituitárnych hormónov a pituitárnych transkripčných faktorov. Cieľom diagnostiky je vyhľadávanie agresívnych foriem PitNETov / adenómov, ktoré si vyžadujú odlišný manažment pacienta. Jedným z agresívnych typov je aj null cell PitNET / adenóm. Je definovaný absenciou expresie všetkých hypofyzárnych hormónov a transkripčných faktorov, pri vylúčení iných neadenohypofyzárnych nádorov (napr. paraganglióm či metastatický NET z inej lokality). WHO klasifikácia z roku 2022 však neposkytuje návod, ako nakladať s nádormi so slabou alebo nejednoznačnou pozitivitou transkripčných faktorov.

Autori práce vyšetrili 74 PitNETov / adenómov hypofýzy, ktoré boli negatívne na pituitárne hormóny. Na základe expresie transkripčných faktorov ich rozdelili na štyri skupiny: gonadotropné, kortikotropné, Pit1 pozitívne a null cell tumory (NCT). NCT boli ďalej vyšetrené globálnou metylačnou analýzou. Epigenomické profily boli porovnané s referenčnými nádormi pomocou UMAP (Uniform Manifold Approximation and Projection plotting) a metylačného klasifikátora. Transkripčné faktory definitívne identifikovali príslušnú líniu v 59 zo 74 prípadov (79.7%). Zo zvyšných 15 prípadov, 13 vykázalo minimálnu alebo nejednoznačnú expresiu SF1 alebo TPIT (5 a 8 prípadov). Dva NCT boli úplne negatívne. UMAP a metylačný klasifikátor ukázali, že nádorom s minimálnou SF1 či TPIT expresiou bola priradená gonadotropná či kortikotropná línia. Dva úplne imunonegatívne nádory boli pomocou UMAP priradené blízko kortikotropným nádorom a metylačný klasifikátor ich nedokázal priradiť k existujúcim skupinám.

Z výsledkov práce vyplýva, že aj slabá expresia SF1 alebo TPIT v ojedinelých bunkách silne indikuje príslušnú adenohypofyzárnu líniu. Pri slabej alebo nepresvedčivej expresii SF1 podporuje gonadotropnú líniu expresia GATA3 (pri vylúčení paragangliómu). Zapojenie transkripčných pituitárnych faktorov významne zredukovalo kategóriu NCT. Do budúcna sa zapojením citlivejších protilátok a epigenetiky bude táto kategória pravdepodobne ďalej zmenšovať smerom k nule.

 

Zdroj:
Dottermusch M et al. Unveiling the identities of null cell tumours: Epigenomics corroborate subtle histological cues in pituitary neuroendocrine tumour/adenoma classification. Neuropathol Appl Neurobiol 2023; (1): e12870.

B. Rychlý 

 

 

​​​​​​​NEFROPATOLOGIE
… „vypnutí“ transkripčního faktoru SOX9 umožní obnovu epitelu proximálních tubulů po akutním tubulárním poškození (AKI)

V různých orgánech některá poškození regenerují bez rozvoje fibrózy nebo na druhé straně dojde k progresivní fibrotizaci, která s další progresí může způsobit dysfunkci postiženého orgánu event. jeho selhání. S postupující přeměnou/remodelací architektury tkáně (progrese fibrogeneze) se můžeme setkat v mnoha orgánech a tento stav patří mezi významné příčiny morbidity a mortality. V případě ledvin se uplatňuje především fibróza intersticia, která může komplikovat akutní poškození tubulointersticia (epitelu proximálních tubulů) z nejrůznějších příčin. Je to dané anatomickou stavbou ledvin, kde arterie a arterioly nemají kolaterály a tubulointersticium je zásobované krví, která nejprve protekla glomeruly. Proto ischemie jakéhokoli důvodu a také poškození glomerulů jsou vždy současně doprovázené postižením tubulointersticia. Navíc buňky proximálních tubulů jsou metabolicky vysoce aktivní s velkou potřebou energie a současně vzhledem k transportu nejrůznějších molekul jsou také náchylné k toxickým vlivům. Pokud je poškození proximálních tubulů významné, projeví se různým stupněm akutního selhání (AKI), které může vyžadovat dialýzu. Také hojení těchto stavů je různé, od příznivého po častější rozvoj fibrózy intersticia s progresí vedoucí chronickému onemocnění ledvin (CKD).

Autoři uvedené studie v několika cílených experimentech ukázali, že při AKI poškozené buňky proximálních tubulů exprimují SOX9. Po odeznění inzultu ty, které regenerují bez fibrózy, přestanou SOX9 exprimovat. Zatímco ty, které SOX9 dále exprimují, mění imunofenotyp a exprimují také profibrotické markery včetně kolagenu 1A41. Autoři dále ukázali, že SOX9 pozitivní buňky aktivují sekreci WNT4, což představuje klíčový znak navozující profibrotické prostředí. Vyjmutí sekrečního WNT aparátu z buněk exprimujících SOX9 redukovalo myofibroblasty. Také ablace SOX9 aktivity během přechodu z AKI směrem k CKD oslabovala fibrotické markery.

Autoři dále využili biopsie pacientů s ischemicko-reperfúzním poškozením po transplantaci ledvin a protokolární biopsie v 1. roce po transplantaci a doložili, že exprese SOX9 korelovala pozitivně s fibrózou intersticia a také s expresí profibrotických genů.

Další epigenetické analýzy naznačily, že buňky s přetrvávající expresí SOX9 mají progenitorový fenotyp a uspořádání chromatinu, které připomíná nefrogenezi.

Závěrem lze shrnout, že autoři těchto několika studií odhalili dynamický senzor obnovy epitelu buněk proximálních tubulů, jehož aktivity jsou propojené s regenerací směrem k fibróze. Studie ukázaly, že pokud buňky proximálních tubulů neutlumí expresi SOX9 v dalších krocích vytváří současně WNT aktivitu s následnou aktivací fibroblastů, což vede k progresi od AKI směrem k CKD.

 

Zdroj:
Aggarwal S, Wang Z, Pacheco D. et al. SOX9 switch links regeneration to fibrosis at the single-cell level in mammalian kidneys. Science 2024; 383(6685): eadd6371.

E. Honsová

​​​​​​​