Solitární fibrózní tumor štítné žlázy: kazuistika

Solitary fibrous tumor of thyroid: Case report

Solitary fibrous tumour is a relatively rare soft tissue fibroblastic tumour, accounting for approximately 2% of soft tissue tumours. It has been described primarily as a tumour of the pleural cavity; however, up to 70% of cases occur elsewhere, in any anatomical location, which can make diagnosis difficult. If this is the diagnosis being considered, the STAT6 antibody is currently available with high sensitivity and specificity. In this paper we describe the case of a 72-year-old female patient, followed up and treated by an outpatient endocrinologist for a multinodular euthyroid goitre for several years. Due to complete nodular remodelling of the left lobe of the thyroid gland and sonographic findings of several small nodules in the right lobe of the thyroid gland, total thyroidectomy was recommended to the patient. The operation was performed at the ENT department in Jindřichův Hradec Hospital. Material from the operation was subsequently sent for histopathological examination. Several hyperplastic colloid nodules and a small oncocytic adenoma were detected microscopically in the right lobe of the thyroid gland. In the left lobe, an imprecisely delineated, greyish-white lesion measuring 2 x 1.8 x 1.5 cm was observed on the section. Microscopically, the tumour consisted of spindle-shaped cells in a focally hyalinised stroma. In the immunohistochemical examination, tumour cells reacted positively with the CD34 antibody, and negatively with antibodies against thyroglobulin, cytokeratins (CK AE1/AE3) and S100 protein. Further immunohistochemical examinations (Bcl2, CD99, STAT6) with positive results were supplemented upon consultation at a higher facility. Based on morphology and the results of the immunohistochemical examinations, the tumour was diagnosed as a solitary fibrous tumour of the thyroid gland. This is a relatively unusual finding in this location; according to literature, only a few dozen cases have been described.

Keywords:

thyroid gland – solitary fibrosis tumor – SFT extrapleural – STAT6

Autori: Jiří Dušek
Pôsobisko autorov: Oddělení patologie, Nemocnice Jindřichův Hradec a. s.
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 60, 2024, No. 2, p. 120-123
Kategória: Původní práce

Súhrn

Solitární fibrózní tumor je poměrně vzácný měkkotkáňový fibroblastický nádor, tvořící přibližně 2 % nádorů měkkých tkání. Primárně byl popsán jako nádor pleurální dutiny, nicméně až 70 % případů se vyskytuje extrapleurálně téměř v jakékoliv anatomické lokalizaci, z toho důvodu může být jeho diagnostika obtížná. Pokud je na tuto diagnózu pomýšleno, je v současnosti k dispozici protilátka STAT6, která vykazuje vysokou senzitivitu i specificitu. V této práci popisujeme případ 72-leté pacientky, několik let dispenzarizované a léčené ambulantním endokrinologem pro polynodózní eufunkční strumu. Z důvodu kompletní nodózní přestavby levého laloku štítné žlázy a sonografickému nálezu několika menších uzlů v pravém laloku štítné žlázy, byla pacientce doporučena totální thyroidektomie. Operace byla provedena na ORL oddělení Nemocnice Jindřichův Hradec. Materiál z operace byl následně zaslán k histopatologickému vyšetření. V pravém laloku štítné žlázy bylo mikroskopicky zastiženo několik hyperplastických koloidních uzlů a drobný onkocytární adenom. V levém laloku bylo na řezu zastižené nepřesně ohraničené, šedobělavé ložisko velikosti 2 x 1,8 x 1,5 cm. Mikroskopicky šlo o nepřesně ohraničený nádor, tvořený vřetenitými buňkami v ložiskově hyalinizovaném stromatu. V imunohistochemickém vyšetření nádorové buňky reagovaly pozitivně s protilátkou CD34, negativní reakce byla s protilátkami proti thyreoglobulinu, širokospektrým cytokeratinům (CK AE1/AE3) a S100 proteinu. Další imunohistochemická vyšetření (Bcl2, CD99, STAT6) s pozitivním výsledkem byla doplněna konzultačně na vyšším pracovišti. Na základě morfologie a výsledků provedených imunohistochemických vyšetření byl nádor hodnocen jako solitární fibrózní tumor štítné žlázy. V této lokalizaci se jedná o poměrně neobvyklý nález, dle literárních údajů bylo popsáno pouze několik desítek případů.

Klíčová slova:

štítná žláza – solitární fibrózní tumor – SFT extrapleurální – STAT6

Adresa pro korenspondenci:
MUDr. Jiří Dušek
Oddělení patologie, Nemocnice Jindřichův Hradec a.s.
U Nemocnice 380/III, 37701 Jindřichův Hradec tel.: +420 607 267 695
e-mail: patologie@hospitaljh.cz

Solitární fibrózní tumor (SFT) je fibroblastický mezenchymální nádor s typicky prominentními, větvícími se tzv. parožnatými cévami a v molekulárně genetickém vyšetření s genovou fúzí NAB2-STAT6, způsobenou paracentrickou inverzí na chromozomu 12q13, která je pro SFT patognomická. Jeho histologický obraz může být nicméně poměrně variabilní (13). Jedná se o vzácný nádor, tvořící přibližně 2 % všech nádorů měkkých tkání. SFT, ačkoliv primárně popsán jako nádor pleury, se může vyskytnout téměř v jakékoliv anatomické lokalizaci. Pleurální nádory tvoří přibližně 30 % případů, následuje oblast mozkových plen s 27 %. Z dalších extrapleurálních a extrameningeálních lokalit jsou poměrně časté měkké tkáně končetin, retroperitoneum a orbity (4). Oblast hlavy a krku reprezentuje pouze 10-15 % extrapleurálně se nacházejících SFT (3,5). V této anatomické lokalitě jsou SFT poměrně dobře dokumentované, s nejčastějším výskytem v sinonazálním traktu, orbitě a dutině ústní. Primární výskyt ve štítné žláze tvoří méně než 1 %, v dostupné literatuře jsou popsané převážně pouze jednotky, maximálně nízké desítky případů (5,6). Diferenciální diagnóza extrapleurálně se vyskytujícího SFT ve štítné žláze je poměrně široká, zahrnuje reaktivní vřetenobuněčné proliferace, benigní i maligní mezenchymální nádory primární či metastatické, medulární karcinom, fasciitis-like papilární karcinom a anaplastický karcinom. Vlastní diagnostika SFT ve štítné žláze může být pro svoji neobvyklost poměrně obtížná, přítomnost typických mikroskopických znaků společně s imunohistochemickým vyšetřením protilátkou STAT6 a její jadernou pozitivitou, která je v tomto případě vysoce specifická, případně dalšími protilátkami jako CD34, bcl-2 a CD99 jsou v diferenciální diagnóze velmi nápomocné (7-9).

Obr. 1. A: Mikroskopický obraz vřetenobuněčného tumoru štítné žlázy s nápadnou hyalinizací v intersticiu (HE, 100x). B: Barvení na přítomnost vaziva (Weigert van Gieson, 100x).

Obr. 2. A: Pozitivita nádorových buněk v imunohistochemickém barvení protilátkou CD34 (100x). B: Pozitivita s protilátkou CD99 (200x). C: Pozitivita s protilátkou Bcl-2 (100x). D: Jaderná pozitivita nádorových buněk s protilátkou STAT6 (200x).

KLINICKÝ NÁLEZ

V námi prezentovaném případě se jednalo o 72-letou ženu, u které byla při běžném krevním vyšetření zjištěna snížená hladina fT4 a zvýšená hladina TSH. Nález lékař diagnostikoval jako primární hypotyreózu, následně byla pacientka pro tuto diagnózu přibližně 3 roky dispenzarizována a léčena endokrinologem. Klinicky se hypotyreóza projevovala pouze nápadněji suchou kůží na předloktích. V rámci dispenzarizace indikoval endokrinolog sonografické vyšetření štítné žlázy, které zastihlo zvětšení levého laloku a jeho kompletní uzlovitou přestavbou izoa hypoechogenními ohraničenými ložisky bez přítomnosti tekutiny či kalcifikací v ložiscích. V pravém laloku štítné žlázy bylo vyšetřením detekováno několik drobných uzlovitých ložisek benigního charakteru. Sonograficky vyšetřené krční lymfatické uzliny nebyly zvětšené. Sonografický nález kompletní uzlovité přestavby levého laloku štítné žlázy indikoval pacientku k hemithyroidektomii, vzhledem k nálezu dalších uzlů v druhostranném laloku byla pacientce doporučena totální thyroidektomie. Totální throidektomie byla provedena na ORL oddělení Nemocnice Jindřichův Hradec. Peroperačně odeslal operatér drobnou paravertebrální lymfatickou uzlinu k rychlému histologickému vyšetření. Mikroskopicky jsme zastihli aktivovanou lymfatickou uzlinu s tvorbou sekundárních germinálních center. Operace proběhla bez komplikací, operatér kompletně odstranil uzlovitě přestavěnou štítnou žlázu. Po standardním laboratorním zpracování byla štítná žláza mikroskopicky vyšetřena. V pravém laloku štítné žlázy jsme zastihli drobný onkocytární folikulární adenom a vícečetné hyperplastické uzly v terénu chronické lymfoplazmocytární thyroiditidy. V levém laloku bylo již při zpracování materiálu makroskopicky patrné nepřesně ohraničené šedobělavé tužší ložisko velikosti 2 x 1,8 x 1,5 cm. Mikroskopicky mělo toto ložisko charakter vřetenobuněčného tumoru, který byl místy buněčnější, místy spíše hyalinizovaný a prorůstající mezi thyreoidální folikuly. Při větším zvětšení byly nádorové buňky poměrně pravidelné, s mírně hyperchromními, protaženými jádry, mitózy nebyly spolehlivě zastiženy. (Obr. 1A, 1B). Ve speciálním imunohistochemickém barvení byly nádorové buňky thyreoglobulin, CK AE1/ AE3 a S100 protein negativní, pozitivně reagovala v nádorových buňkách protilátka CD34 (Obr. 2A). Z důvodu omezeného imunohistochemického panelu na pracovišti jsme materiál ve formě bločku odeslali na konzultační dovyšetření na vyšší pracoviště. Zde byla doplněna imunohistochemická vyšetření protilátkami CD99, bcl-2 a STAT6, všechna s pozitivní reakcí v nádorových buňkách. (Obr. 2B, 2C, 2D). Proliferační aktivita tumoru (Ki-67) byla maximálně 1-2 %. Molekulárně genetické vyšetření konzultující patoložka vzhledem k morfologii nádoru a výsledkům imunohistochemických vyšetření, včetně velmi specifické jaderné pozitivity nádorových buněk s protilátkou STAT6, neindikovala. Nádor byl hodnocen jako solitární fibrozní tumor štítné žlázy s nízkou mírou rizika agresivního chování a metastatického potenciálu.

DISKUZE

Solitární fibrozní tumor byl poprvé popsán jako pleurální nádor Klempererem a Rabinem již v roce 1931 (3). Jedná se o vzácně se vyskytující nádor, ve štítné žláze jde o nádor přímo raritní. Witkin a Rosai v roce 1991 popsali sérii extrapleurálně se vyskytujícího SFT v oblasti hlavy a krku na sérii 6 případů (10), následně v roce 1993 byly popsané 3 případy SFT štítné žlázy, klinicky se prezentující jako nodózní struma (11). Doposud bylo dle literatury dokumentováno pouze 38 případů s mírně narůstající frekvencí v posledních letech. (12). SFT ve štítné žláze se obvykle chová asymptomaticky. Může se nacházet v terénu nodózní strumy jako nebolestivý, dle zobrazovacích vyšetření tzv. studený uzel. Jeho odhalení je tedy, stejně jako v námi prezentovaném případě, často spíše náhodné. Ojediněle se při větší velikosti může prezentovat příznaky z útlaku okolních struktur, nejčastěji respiračními symptomy při útlaku trachey. Věk pacientů se pohybuje od 20 do 70 let s mediánem 50 let. Obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně často (13,14). Histologicky se jedná o vřetenobuněčný nádor s variabilní celularitou bez jednoznačně definované architektoniky. Typické jsou prominentní větvené cévy, označované jako parožnaté. Nádorové stroma je fibrozní, v některých případech mohou mít vazivové snopce až keloidní charakter. (1,15). Histologické varianty zahrnují lipomatózní typ, obsahující různě velkou příměs vyzrálé tukové tkáně, obrovskobuněčný typ, dříve popisovaný jako obrovskobuněčný angiofibrom, který má charakter klasického SFT s přítomností obrovských vícejaderných buněk, a typ myxoidní. Obrovskobuněčný a myxoidní typ zatím ve štítné žláze nebyly popsány. Vzácně se může vyskytnout dediferencovaný typ, vyznačující se přechodem z klasického SFT do high grade sarkomu, často s heterologní komponentou charakteru například rhabdomyosarkomu či osteosarkomu (1,2,5). V diagnostice je velmi nápomocná imunohistochemická protilátka STAT6, detekující přítomnost genové fúze NAB2-STAT6. Dle literárních údajů se senzitivita i specificita této protilátky blíží 100 % (16,17). Ojediněle, především v případě dediferencovaných SFT, může exprese STAT6 chybět. V takovém případě lze provést molekulárně genetické vyšetření pro detekci fúze NAB2-STAT6, jako optimální se jeví využití metody masivního paralelního sekvenování (next generation sequencing; NGS) (2,9). Možnosti predikce agresivního chování SFT byly specifikované ve 3-stupňovém a následně modifikovaném 4-stupňovém systému, který zahrnuje věk pacienta, počet mitóz, velikost tumoru a rozsah nekrózy v tumoru. Na základě kombinace uvedených údajů lze SFT stratifikovat do skupin s nízkou, střední a vysokou mírou rizika ve vztahu k agresivnímu chování a vzniku metastáz (18,19). Jako jeden z posledních studovaných faktorů v rámci mutačního statutu SFT je zmiňována mutace TERT promotoru. Tato je častěji zachycena u objemnějších tumorů s nekrózou u pacientů vyššího věku. Mutace TERT promotoru nemá prognostický vliv u SFT s nízkým a vysokým rizikem, nicméně v kategorii středního rizika má potenciál identifikovat tumory, které mají vyšší riziko vzniku metastáz (20).

ZÁVĚR

V diferenciální diagnóze vřetenobuněčných tumorů štítné žlázy je potřeba, i přes jeho nízkou četnost, na SFT pomýšlet. Pro vysokou specificitu i senzitivitu se v diagnostice jako optimální jeví použití výše zmíněné imunohistochemické protilátky STAT6. Za optimální léčebnou metodu je v současné době považováno chirurgické odstranění nádoru, v případě štítné žlázy hemithyroidektomie či totální thyroidektomie, s dlouhodobě příznivými výsledky. V námi popsaném případě je pacientka po kompletním odstranění štítné žlázy bez subjektivních obtíží, dle klinických kontrol bez známek lokální recidivy či vzniku metastáz 2 roky po operaci. Vzhledem k riziku lokální recidivy, případně metastatického rozsevu u nádorů se střední a vysokou mírou rizika i v poměrně dlouhém časovém horizontu od operace, je nutné pacienty s diagnózou solitárního fibrózního tumoru dlouhodobě sledovat.

PODĚKOVÁNÍ

Tímto bych chtěl poděkovat za spolupráci pracovníkům Hlavova ústavu patologie v Praze, zvláště prof. MUDr. Jaroslavě Duškové, CSc., při diagnostice tohoto neobvyklého případu.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.