Očkování proti pneumokokovým nákazám

Během posledních tří let jsme se v České republice dostali do situace, kdy otázka plošného zavedení očkování proti pneumokokovým nákazám se stala prioritou v oblasti vakcinace u dětí. Důvodů je několik, a to jak dostupnost očkovací látky pro nejnižší věkovou skupinu dětí, tak především stávající epidemiologická situace nejen u nás, ale i v okolních státech.

V současnosti u nás významně narůstá počet dětí očkovaných na základě žádosti rodičů v rámci privátního trhu a diskutujeme čas, kdy dojde k plošnému zavedení nové očkovací látky. Hledáme také možnosti, jak lépe zmapovat situaci v oblasti zastoupení jednotlivých sérotypů bakterie Streptococcus pneumoniae. Výsledkem by mělo být správné rozhodnutí pro zvolenou očkovací látku včetně jejího dávkovacího schématu.

V roce 2005 se na náš trh dostala velmi kvalitní očkovací látka proti pneumokokovým nákazám, 7valentní konjugovaná polysacharidově-proteinová vakcína (PCV-7) proti sérotypům: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F a 23F. Tato očkovací látka díky konjugované podobě tak mohla být použita pro nejrizikovější skupinu dětí do 2 let s možností použití i pro děti do 5 let především proti invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO), ale nověji i v indikaci proti otitis media u dětí. Dosud dostupná polysacharidová vakcína u dětí do 2 let z hlediska fungování imunitního systému a principu navození ochrany po podání polysacharidové vakcíny byla neúčinná. PCV-7 je dobře snášena a má dobrý bezpečnostní profil. Vyvolává T-dependentní imunitní odpověď, která se vyznačuje vytvořením paměťových buněk a signifikantní protilátkovou odpovědí u všech pneumokokových polysacharidů obsažených ve vakcíně. Obsahuje sérotypy, které pokrývají přes 65 % sérotypů spojených s invazivními pneumokokovými onemocněními u dětí v západních průmyslově vyspělých zemích.

V době, kdy se tato očkovací látka u nás objevila, byla již plošně používána pro očkování dětí v USA a byl s ní dostatek zkušeností. V USA klesla 1 rok po zařazení PCV-7 do národního očkovacího kalendáře incidence invazivních pneumokokových onemocnění vyvolaných sérotypy pneumokoků použitými ve vakcíně mezi očkovanými dětmi do 1 roku věku o 100 %. Incidence všech invazivních pneumokokových onemocnění klesla během 3 let po zavedení o 84,1 % u dětí do 1 roku věku, o 52 % u dospělých ve věku 20–39 let a o 27 % u osob starších 60 let. Další výsledky sledování po dobu 2 let od zavedení ukázaly 75% pokles incidence IPO u dětí do 5 let. Pokles incidence mezi osobami staršími, které nebyly očkovány, je pravděpodobně dán důsledkem omezeného přenosu z mladších, očkovaných dětí – jev označovaný jako „nepřímá imunita“ nebo „kolektivní imunita“. V USA bylo odhadem 68 % všech případů IPO, kterým se podařilo předejít důsledkem tohoto nepřímého efektu.

Možnost zajistit toto očkování i našim dětem vyvolala v roce 2006 iniciativu s cílem definovat nejohroženější skupinu dětí. Na základě společných jednání zástupců několika odborných společností došlo k vydefinování tzv. rizikových skupin dětí. U těchto dětí předpokládáme s ohledem na základní onemocnění zvýšené riziko IPO, případně riziko komplikovaných forem pneumokokových onemocnění. Výsledkem se staly definované rizikové skupiny, které pak byly následně doplněny ve vyhlášce o očkování platné od roku 2007 o skupinu dětí pro prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích.

Rizikové skupiny: primární defekty imunity s klinickým projevem, závažné sekundární imunodeficity (hemato-onkologická onemocnění, transplantace orgánů), asplenie funkční i anatomické (děti mladší 2 let), transplantace kmenových hemopoetických buněk, chronická plicní onemocnění (vrozené vady a porucha respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie), recidivující (pneumokokové) otitidy (4 ataky/rok), pacienti s kochleárními implantáty.

Původní odhad počtu těchto dětí do 5 let se pohyboval u čísla do 4 tisíc ročně. Díky tomuto odhadu se pro Českou republiku podařilo také tento požadovaný objem v předstihu zajistit, neboť sílil zájem okolních států a výroba ještě nepokrývala zvýšené požadavky. Problémem ale bylo, jak i u takto definovaných rizikových skupin zajistit financování této očkovací látky. Nakonec v druhé polovině roku 2006 k této problematice přistoupily aktivně zdravotní pojišťovny a rizikovým skupinám dětí tuto očkovací látku začaly hradit. To vše ale pouze za příslibu státu, že od roku 2007 převezme tak, jako i u ostatních očkování, tuto zodpovědnost na sebe a očkovací látku pro rizikové skupiny dětí nakoupí. To se naštěstí podařilo uskutečnit a tak se historicky poprvé v roce 2007 s účinností pro děti narozené od 1. 1. 2007 objevuje ve vyhlášce o očkování dětí skupina rizikových dětí pro očkování proti pneumokokovým nákazám.

Mezitím od roku 2007 začíná být problematika očkování proti pneumokokům stále častěji diskutována na mezinárodní úrovni. V průběhu roku 2007 narůstá počet států, které zavádí toto očkování do plošných schémat, poslední čísla se pohybují kolem 14 evropských států. WHO (Světová zdravotnická organizace) dává v současnosti očkování proti pneumokokům absolutní prioritu [1], teprve potom následuje očkování proti rotavirům a proti HPV. V prohlášení WHO z 23. března 2007 se konstatuje, že pneumonie, meningitida a febrilní bakteriémie jsou závažnými projevy invazivních pneumokokových infekcí, zatímco záněty středního ucha, sinusitidy a bronchitidy představují sice častější, ale méně závažné projevy infekce. WHO odhaduje, že ročně umírá na pneumokoková onemocnění 1,6 milionu lidí, včetně 0,7 až 1 milionu dětí mladších 5 let, především v rozvojových zemích. V rozvinutém světě nesou hlavní část zátěže onemocněními děti do 2 let věku a senioři. Narůstající rezistence S. pneumoniae vůči běžným antibiotikům podtrhuje naléhavou nutnost kontroly pneumokokových onemocnění očkováním.

Očekává se, že v roce 2008 bude zaregistrována 10valentní vakcína využívající jako nosičový protein D z H. influenzae a obsahující sérotypy obsažené v PCV-7 plus sérotypy 1, 5 a 7F. Tato očkovací látka byla podána již v rámci studie POET dětem v České republice v roce 2005 (cca 4900 dětí) s velmi dobrým efektem a prokázaným poklesem incidence bakteriálních otitid i jiné etiologie.

Do roku 2010 (pravděpodobně i dříve) bude registrována další očkovací látka, 13valentní, se stejným nosičovým proteinem jako PCV-7, obsahující vedle sérotypů z 10valentní vakcíny ještě sérotypy 3, 6A a 19A.

V současnosti dostupná očkovací látka PCV-7 se podává v doporučeném schématu v souladu s platným a schváleným SPC (Souhrn údajů o přípravku), který obsahuje očkovací schéma v tabulce 1.Údaje ze souběžného podávání této očkovací látky a DTaP/Hib/IPV/HepB vakcíny neprokázaly klinicky významné vzájemné ovlivnění protilátkové odpovědi u žádného antigenu po aplikaci 3 dávek základního očkování. Je tedy možné u dětí simultánní podání obou očkovacích látek v jeden den do různých aplikačních míst.

Je skutečností, že již dnes i v mnoha evropských státech bylo zvoleno pro nejnižší věkovou kategorii místo schématu 3+1 (3 dávky v měsíčním intervalu s booster dávkou ve druhém roce) i schéma 2+1. Již na konferenci ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases) v Portu v roce 2007 [4] a následně na světovém kongersu ICCAC (Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy) byly prezentovány výsledky studie, dokládající velmi dobrou účinnost schématu 2+1 s mírným poklesem hladiny protilátek u sérotypu 6B [6]. Dosud ale není zcela jasné, jak vysoká hladina titru ochranných protilátek je nezbytná pro dostatečnou protekci. Studie byla tedy prezentována jako možnost pro další úvahu pro doporučení schématu 2+1 jako možné alternativy. Toto schéma ale není v současnosti v ČR povoleno a není součástí firemních doporučení ani SPC. V úvahu by přicházelo diskutovat toto schéma při plošném zavedení do očkovacího kalendáře. Rozhodující pro tuto úvahu ale musí být informace o převažujících sérotypech v ČR. Tato informace ale stále chybí. Zatím můžeme pouze odvodit z materiálů publikovaných okolními zeměmi a ze studie RNDr. J. Motlové [2] u omezeného počtu dětí. Mapováním situace v letech 1996–2003 (tedy ještě před zavedením očkování proti invazivním hemofilovým nákazám v roce 2001) poté, co bylo izolováno 1533 kmenů od pacientů s IPO, se ukázalo, že nejčastějšími sérotypy jsou 3, 19F, 9V, 23F, 1, 14, u kojenců a batolat do 2 let kmen 6B a ve věku 2–5 let kmeny 4, 6B, 7F, 18C.

I když problematika rezistence pneumokoků se nezdá být v ČR tolik naléhavá, již data prezentovaná ve studii v našich podmínkách RNDr. P. Urbáškovou [3] dokazují, že rezistence pneumokoka proti PNC je u kmenů získaných od kojenců a batolat skoro dvojnásobná než u starších jedinců a že například kmen 9V zaznamenal do roku 1998 vzestup rezistence z 25 na 47 %. Obdobným problémem na celosvětové úrovni začíná být kmen 19A, který dosud neobsahuje PCV-7, ale bude obsažen ve vakcíně 13valentní. Předmětem diskuse na kongresech se stává otázka, proč dochází k nárůstu zastoupení tohoto typu, zda se v zemích, kde pobíhá plošné očkování, jedná o tzv. “replacement“, neboť tento typ není dosud obsažen v používané vakcíně. Další práce ale dokazují, že důvodem je bakteriální rezistence právě u tohoto typu a její nárůst, který vede k tomu, že tento typ se vyskytuje ve stále vyšším procentu. Ukazuje se, že v zemích, kde dochází k plošnému očkování při současně nízkém procentu rezistence, tedy v zemích, kde je k antibiotické terapii přistupováno velmi racionálně, nedochází k vzestupu výskytu typu 19A [5].

Jaká je ale situace v ČR, stále přesně nevíme. Kromě dat ze studie provedené v SZÚ se běžně typizace neprovádějí. Bohužel i při podezření na invazivní onemocnění se ne vždy podaří izolovat z hemokultury konkrétního vyvolavatele. Právě tyto aspekty by měl řešit národní program surveillance invazivních pneumokokových onemocnění, který pro rok 2008 vyhlásilo MZ ČR. Konkrétní postupy při odběru vzorků a zajištění co nejvyššího počtu vzorků, to vše bude předmětem upřesnění a doporučení ze strany jednotlivých odborných společností.

Surveillance pneumokokových nákaz se tak jeví jako zásadní priorita s tím, aby podklady byly použity pro zavedení plošného očkování v co nejkratší době.

MUDr. Hana Cabrnochová

U Hranic 18

100 00 Praha 10