Rýma a kyselina hyaluronová

Rýma a záněty horních dýchacích cest patří mezi nejčastější příčiny nemocnosti všech věkových skupin, zejména však malých dětí. Příznaky nachlazení, spojené s rýmou, tvoří až 75 % klientely ambulantních pediatrů. Často je lékař pod významným tlakem ze strany rodičů, kteří vyžadují pro dítě nasazení antibiotické léčby.

V etiologii rýmy se uplatňují u kojenců a batolat zejména adenoviry. Současně s rýmou jsou přítomny další známky postižení dýchacích cest, kašel a většinou konjunktivitida s krční lymfadenitidou. U dětí školního věku způsobují rýmu většinou rhinoviry, coronaviry, viry parainfluenzy a respiračně syncitiální virus, enteroviry. Příznaky onemocnění jsou obecně známé a podobné u dětí i dospělých. Léčba spočívá v dostatečném příjmu tekutin, zvlhčení vzduchu, aplikaci lokální léčby, antipyretik event. antiflogistik při celkových příznacích. V této indikaci bývá někdy nevhodně nasazena antibiotická léčba při známkách zbytnění sliznic maxilárních dutin. Opakovaně bylo prokázáno, že rentgenologické známky zbytnění sliznic provázejí více než 80 % případů vesměs virových infekcí. O bakteriální superinfekci a event. antibiotické léčbě lze uvažovat při dlouhotrvajících obtížích, které se nezlepší do 10 dnů nebo progredují. Kromě hladinového fenoménu při rentgenologickém vyšetření dutin, významného zbytnění sliznic a celkových příznacích horečky, únavy, nemocní pociťují tlak či bolest v obličeji, mohou mít bolesti zubů v horní čelisti a pocit tlaku v uších. Stanovit diagnózu bakteriální rhinosinusitidy nemusí být přesto vzhledem k nespecifičnosti příznaků snadné. Přítomny bývají zvýšené hodnoty zánětlivých parametrů, CRP. Hlavní bakteriální patogeny jsou Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae a Moraxella catarrhalis. Lékem volby je v našich podmínkách amoxicillin v dávce 60–90 mg/kg/den. Součástí je nezbytná, obecně známá symptomatická léčba.

V této souvislosti se součástí přípravků k symptomatické léčbě rýmy stává kyselina hyaluronová.

Kyselina hyaluronová (HA) je nezbytnou součástí mezibuněčné hmoty pojivové tkáně a stěn kapilár. Jedná se o nesulfátový glykosaminoglykan, mukopolysacharid charakteru polyméru disacharidových jednotek. Byla objevena v roce 1934 K. Meyerem a J. Palmerem a poprvé získána z hřebínků kohoutů. V posledních desetiletích byla získána celá řada poznatků o jejím významu a možnostech použití v medicíně i kosmetice.

Přirozeně tvoří významnou součást nosních sliznic, parodontu, synoviální tekutiny, kloubních chrupavek, sklivce, kůže, pupečníku. Má značnou schopnost vázat na sebe molekuly vody, naváže na sebe až padesátinásobek své suché hmotnosti. Tím se stává velice kompaktní, zpevňuje buněčné struktury. Zlepšuje výměnu plynů a difuzi malých molekul ve tkáni. Pro velké částice a molekuly se stává neprostupnou. Svojí rosolovitou strukturou mechanicky brání průniku cizorodých látek do organismu.

Kyselina hyaluronová hraje důležitou roli již v období nitroděložního vývoje. Ve formě oligosacharidů nepřímo stimuluje angiogenezi, usnadňuje separaci mezenchymálních buněk a migraci  epiteliálních buněk. Tyto procesy jsou podobné procesům hojení v postnatálním období [1]. Její vliv na regenerační pochody byl popsán u řady živočichů. Zvýšení syntézy a metabolismu hyaluronátu bylo prokázáno u reparace končetiny čolka [2].

Stimuluje fagocytózu a metabolismus polymorfonukleárů i makrofágů. Váže se na receptory řady buněk (např. leukocytů, chondrocytů, synovialocytů). Vazbou na zánětlivé buňky snižuje jejich aktivitu, redukuje množství zánětlivých mediátorů [3]. Je přítomna na povrchu endoteliálních buněk, kde je vazebným místem pro CD 44+ leukocytů [4]. Nízkomolekulární produkty její degradace v místech zánětu mohou modulovat funkce epiteliálních buněk a leukocytů především prostřednictvím jejich povrchové molekuly CD44+. Faktory uvolněné ze stimulovaných buněk stimulují fibroblasty a tím novotvorbu kolagenu a elastinu. Kromě urychlení hojení má tím nepřímý vliv na intenzitu tvorby jizev.

Praktické využití HA

Nejdříve se začala HA používat v léčbě artrotických změn. V kloubech je vázána na proteiny synoviální tekutiny a chondrocyty. Tvoří prostorové trojrozměrné molekulární sítě, které omezují pohyb dalších látek. Snižuje tak možnosti degenerativních změn. Její tenká vrstva na povrchu kloubních chrupavek zmenšuje třecí plochy kloubních povrchů [5]. Protizánětlivé a regenerativní vlastnosti HA jsou využívány v dermatologii např. v léčbě vředů při reepitelizaci. Ve fázi hojení se v ráně po vytvoření fibrinové sítě produkcí IL âβ a růstového faktoru leukocytů CSF stimuluje tvorba kyseliny hyaluronové, tato penetruje póry ve fibrinové síti a vyplňuje je. Současně podporuje migraci fibroblastů z okolí a tím produkci kolagenu. Vytvořená fibrinová síť v závěru zmizí s obnovením struktury normální kůže. Kyselina hyaluronová se často používá rovněž v kosmetickém průmyslu. Využívá se na jemné vyhlazení pleti, vrásek, formování obrysu a zvětšení objemu rtů. V oftalmologii se používá např. při léčbě katarakty. Vzhledem ke schopnosti zvlhčovat, vázat vodu je používána při léčbě xeroftalmie jako součást tzv. umělých slz. Ve stomatologii je součástí přípravků k léčbě zánětlivých a traumatických postižení, gingivitid a periodontitid. 

Úloha kyseliny hyaluronové v nose

Kyselina hyaluronová je vylučována serózními žlázkami nosní sliznice. Povrch sliznice je pokryt sekretem tvořícím ochranný film. Kromě zvlhčujícího účinku tvoří mechanickou bariéru a ochranu před chemickými vlivy, prachem či bakteriemi. Aktivitu řasinek, nezbytných pro transport škodlivin snižuje zánět, oxid siřičitý, nikotin a dehtové usazeniny z cigaretového kouře. Voda, která je součástí sekretu, zvlhčuje vdechovaný vzduch a chrání dolní dýchací cesty před vysycháním. Při vysychání sliznic hlen a nečistoty perzistují v dolních dýchacích cestách, které jsou následně náchylnější k infekcím. V situacích, kdy dochází ke zvýšenému vypařování, například při dýchání velmi suchého vzduchu z klimatizačních zařízení a topení, je citlivým sliznicím odnímána vlhkost. Odolnost dýchacích sliznic snižují rovněž výkyvy teplot, vegetativní labilita, stres a další civilizační faktory. Pokud tento stav trvá déle, dojde k poškození sliznic, čímž se tyto stávají zranitelnějšími a vnímavějšími k infekci. Při poškození sliznice nosu dochází k rozvoji různých příznaků, zvláště dráždění ke kýchání, pálení, bolestivému dýchání a pocitu napětí. Mohou se rovněž tvořit krusty, častěji dochází k epistaxi. Po rýmě je sliznice nosu podrážděná a výše zmíněné příznaky mohou dále přetrvávat i po zhojení nachlazení. Sekundárně může k podráždění sliznic docházet při  dlouhodobém používání lokálních dekongestiv, sympatomimetik a k rozvoji trvalých změn na sliznici.

Při zánětech horních dýchacích cest dochází k zvýšené tvorbě HA. Stimuluje činnost cilií a zrychluje tím transport sekretu přes specifické RHAMM-receptory (receptory pro motilitu mediovanou hyaluronovou kyselinou). Pokusy in vitro potvrzují, že přidání hyaluronové kyseliny na řasinkové buňky sliznice vede k signifikantnímu nárůstu frekvence pohybu cilií (Forteza a kol., 2001; Lieb a kol., 2000), což zvyšuje mukociliární clearance [6]. Během virové infekce nosu dochází k  zánětlivé odpovědi organismu. V rámci této zánětlivé reakce hraje důležitou úlohu enzym tkáňový kallikrein. Kallikrein je vytvářen submukózními žlázkovými buňkami respiračního epitelu. Hyaluronová kyselina může inhibovat enzymatickou aktivitu tkáňového kallikreinu. Terapeutické podávání hyaluronové kyseliny způsobí, že se tkáňový kallikrein naváže na molekuly kyseliny hyaluronové a tím dochází k jeho inhibici (Forteza a kol., 1999) [6].

Kyselina hyaluronová může mít vliv rovněž na ochranu před sekundárními bakteriálními infekcemi. Přes receptor CD44+, na který se váže HA, probíhá rovněž vazba pyogenních streptokoků. Při exogenním podávání hyaluronové kyseliny se tato může navázat na dané receptory místo bakterií (Cywes a kol., 2002) [6].

Závěr

Akutní rýma není jednoznačně indikací nasazení antibiotické léčby. V rámci symptomatické léčby je nezbytné udržet dostatečně zvlhčené sliznice nosu k zabezpečení řádné funkce cilií a ochraně povrchu sliznic. Kyselina hyaluronová má v současné medicíně široké uplatnění. Na základě zmíněných poznatků ji lze rovněž kombinovat s přípravky k léčbě rýmy s pozitivním výsledkem pro benefit nemocného. 

Inzertní článek