Procedurální bolest novorozence – možnosti prevence a tišení

Súhrn

International Association for Study of Pain (IASP, www.iasp-pain.org) definuje v roce 1973 bolest jako nepříjemnou senzorickou či emocionální zkušenost, spojenou s okamžitým či potenciálním poškozením tkání, či popisovanou na základě tohoto poškození a předpokládající předchozí zkušenost.

Bolest je podle této definice subjektivně vnímaná a vyjádřená zkušenost. Tato definice není aplikovatelná na preverbální jedince, a proto pro novorozence obtížně použitelná. Anand a Craig v roce 1996 publikují odlišnou definici, která je již použitelná i pro novorozence – bolest je dědičná kvalita života, projevující se časně po narození a sloužící jako signální systém pro poškození tkání.

Farmakologická prevence bolesti je dobře definována, jsou zpracovány postupy pro jednotlivé kategorie bolestivých stimulů (především peroperační a pooperační bolest).

Nefarmakologická prevence je dnes dominantní metodou, využívanou pro procedurální bolest. Zahrnuje behaviorální postupy (aplikaci cukerných roztoků, senzorickou stimulaci, polohování…) a environmentální postupy (především minimal handling, úprava světelné a hlukové situace na JIRP…). Příslibem je použití metody senzorické saturace.

Klíčová slova:
bolest, stres, škála bolesti, procedurální bolest, prevence, JIRP, NIDCAP, nitrolební tlak, nekrotizující enterokolitida

Motto:

„Bolest u novorozence nemůže být zcela eliminována, nicméně lze učinit řadu opatření pro její prevenci a minimalizaci, předcházení bolesti je základním etickým principem péče o dítě. To, co bolí dospělého, bolí i novorozence.“ (Anand KJ, Pediatrics 1990)

Úvod

International Association for Study of Pain (IASP, www.iasp-pain.org) definuje v roce 1973 bolest jako nepříjemnou senzorickou či emocionální zkušenost, spojenou s okamžitým či potenciálním poškozením tkání, či popisovanou na základě tohoto poškození a předpokládající předchozí zkušenost. Bolest je tedy podle této definice subjektivně vnímaná a vyjádřená zkušenost. Tato definice není aplikovatelná na preverbální jedince, a proto pro novorozence obtížně použitelná. Protože novorozenci nejsou schopni verbalizovat bolest, jsou při jejím rozpoznání, zjišťování a léčbě závislí na jiných osobách.

Anand, Hickey a Craig v 80. letech minulého století zahájili sérii prací a prospektivních studií, majících za cíl prokázat, že i novorozenci – včetně předčasně narozených – jsou schopni vnímat, pociťovat a vyjadřovat bolest [1, 2, 3].

V roce 1996 je poté publikována odlišná definice, která je již použitelná i pro novorozence – bolest je dědičná kvalita života, projevující se časně po narození a sloužící jako signální systém pro poškození tkání [4].

Stres je naproti tomu definován jako fyzikální, chemický či emoční faktor, který způsobuje fyzické či duševní napětí a může být kauzálním faktorem nemoci. Stresové odpovědi mohou být specifické pro daný stresový faktor, případně mohou být generalizované a nespecifické. Bolest je vždy stresující, ale stres nemusí být nutně bolestivý [5, 6].

Od 60. let minulého století je známa existence bolesti u dětí, nicméně u novorozenců jako preverbálních jedinců není příliš velká snaha se problematikou bolesti hlouběji zabývat, až do poloviny 80. let je dominantním principem péče o novorozence snaha o přežití, podávaní anestezie není rutinní záležitostí ani na velkých pracovištích.

V uplynulých 25 letech bylo publikováno několik set prací popisujících bolest novorozence a bylo vytvořeno více než 40 schémat, hodnotících projevy bolesti u novorozenců. Společnými znaky těchto hodnotících schémat je implementace behaviorálních, fyziologických a v některých případech i biologických a konceptuálních projevů bolesti u dětí. Prakticky všechna schémata a škály se zaměřují na popis akutní, procedurální bolesti a nevšímají si projevů bolesti chronické (např. zánětlivé). Jen minimum hodnotících kritérií popisuje bolest nezralých, předčasně narozených dětí, zejména narozených před 27. týdnem gestace.

Důsledky bolesti u novorozenců a dětí

Bolest nemůže být u dětí na JIRP zcela eliminována, nicméně lze učinit řadu opatření pro její prevenci a minimalizaci. Expozice bolestivým podnětům nemá jen krátkodobé důsledky, ale i řadu objektivně prokázaných dlouhodobých následků. Okamžité odpovědi na bolest zahrnují změny fyziologických parametrů (srdeční akce, saturace O₂, změny intrakraniálního tlaku, systémového krevního tlaku) i zvýšenou incidenci závažných komplikací (intrakraniální krvácení). Dlouhodobé efekty pak představují zhoršení či poruchu percepce bolesti, chronické bolestivé syndromy, opakovaná bolest u nezralého novorozence pak může způsobit poruchy pozornosti, poruchy učení a chování v pozdějším věku, ale i poruchu percepce bolesti, přetrvávající až do adolescence, neuroanatomické abnormality, emoční a behaviorální instabilitu a poruchy učení [7, 8, 9, 10].

Analgezie při operačních výkonech a velkých procedurách je poměrně dobře zvládnuta, méně se ale myslí na opakované, bolestivé podněty při běžné péči – procedurální bolest. 

Bolest u nezralých

Léčba a prevence bolesti je důležitá nejen pro zajištění pohodlí dítěte, ale i z etických důvodů, současně ale i jako předcházení akutním a chronickým důsledkům opakované bolesti [11, 12]. Kritickým obdobím vývoje a organizace nervového systému plodu je třetí trimestr gravidity. U dětí předčasně narozených je to období, kdy je dítě vystaveno na JIRP bolestivým podnětům [13, 14].

Opakované bolestivé podněty u nezralých, přicházející ve fázi intenzivního neurologického vývoje, mohou vyvolat v nervovém systému strukturální a fyziologické změny. Možnými důsledky jsou snížení prahu bolesti, hypersenzitivita na bolestivé podněty (hyperalgezie), případně allodynie (vnímání nebolestivých podnětů jako bolestivých) [15].

Bolest v časných fázích vývoje jedince, anatomický a neuroendokrinní substrát bolesti

Nezralí novorozenci mají potenciál vnímat a vyjadřovat bolest [17]. Základními předpoklady tohoto faktu jsou:

• a)  hustota nociceptivních vláken a zakončení v kůži novorozence u nezralého je vyšší než u zralého dítěte a dospělého,
• b) nekompletní myelinizace nervových vláken nebrání přenosu bolestivých signálů, respektive netlumí jej,
• c)  anatomicky malé vzdálenosti mezi jednotlivými etážemi nervových drah či řetězce kompenzují případné zpomalení vedení bolestivého podnětu,
• d) neurotransmitery jsou přítomny v dostatečné koncentraci,
• e)  receptivní pole či plochy neuronů v somatosenzorickém kortexu jsou dostatečně velké.

Přenos bolesti je u novorozence velmi dobře vyvinut, a to i u nezralého, ale nezralé a nedostatečně vyvinuté jsou modulační mechanismy, proto se nezralí obtížně vyrovnávají s aferentními bolestivými impulzy [18, 19].

Důležitým faktem je existence opožděné maturace descendentních inhibičních drah ze supraspinální oblasti, opožděná maturace interneuronů v substantia gelatinosa a možný deficit inhibičních neurotransmiterů.

Excitační neurotransmitery jsou přítomny při porodu v dostatečném množství, jejich aktivita ale není vyvážena deficitním množstvím inhibičních neurotransmiterů. Chybějící či nedostatečná modulační aktivita u nezralých vede ke zvýšené excitabilitě v dorzálních míšních rozích [29].

Intrauterinní vývoj anatomického substrátu bolesti

• Kožní receptory pro bolest se vyvíjejí od 7. týdne gestace.
• Senzorická vlákna okolo úst od 8. gestačního týdne, ve dlaních od 10. gestačního týdne.
• Thalamokortikální spojení jsou prokazatelná od 13. týdne gestace.
• Produkce substance P jako dominantního mediátoru bolesti je prokazatelná ve druhém trimestru.
• EEG aktivita fétu je prokazatelná od 19. gestačního týdne.
• V dorzálních míšních rozích existuje převaha nociceptivních neuronů excitačních nad inhibičními až do porodu.

Nejcitlivější částí těla nezralého novorozence je ploska nohou a dolní končetiny obecně z důvodu fyziologického vyzrávání descendentních inhibičních drah, které se postupně organizují kraniokaudálním směrem.

U extrémně nezralých dětí vede bolestivý podnět k hyperalgezii, trvající více než 60 minut [20, 21].

Procedurální bolest na jednotkách intenzivní péče pro novorozence

Velmi podrobná práce, týkající se bolesti nezralých, byla publikována v roce 2004 [7). Její základní závěry jsou:

• bolest je spolehlivě percipována i dítětem, narozeným ve 23. týdnu gestace,
• na JIRP během prvních 14 dnů pobytu u dětí, narozených před 28. gestačním týdnem, se uskuteční v průměru 2–14 bolestivých procedur denně,
• hodnoceno 151 dětí na NICU v USA a Holandsku – pouze 35 % dětí dostávalo nějakou formu analgezie,
• hodnoceno celkem 31 typů procedur a výkonů, běžných na NICU, z nich bylo 26 vnímáno jako bolestivých podle speciálně pro tuto studii sestavené škály,
• čím nezralejší dítě, čím vyšší frekvence bolestivých stimulů.

V práci bylo zahrnuto celkem 151 nezralých novorozenců, hodnoceno 1375 lůžkodnů a celkově 19 674 procedur.

Tabulka 1 uvádí přehled incidence bolestivých výkonů na jednotce intenzivní péče.

Přibližně 30 % všech bolestivých výkonů na NICU jde na vrub neúspěšných pokusů při zavádění periferních a centrálních katétrů či při odběrech materiálu k vyšetření. 

Skórování bolesti – hodnotící škály

V uplynulých 25 letech bylo publikováno více než 40 skórovacích schémat a hodnotících škál bolesti [22]. Jen některé z nich byly obecně uznány jako validní, jejich obecnou charakteristikou je implementace behaviorálních a fyziologických parametrů, některá schémata vřazují navíc biologické a konceptuální faktory (tab. 2).

Exaktní měření bolesti u neverbálních pacientů je stále nedokonalé. Bolest a agitovanost, stres nejsou někdy ideálně rozlišitelné, agitace je obecný pojem pro dítě, které je neztišitelné, pláče, nespí, naříká. Důvodů je řada – mateřská separace, hlad, ventilační faktory, neznámé faktory, ale i bolest. Ale také zánět, meningitida atd.

Je obtížné doporučovat konkrétní skórovací systém či škálu pro univerzální použití v neonatologii. Všechna existující schémata jsou zatížena jistými nedostatky (nepřesnost, časová náročnost, nemožnost použití u dětí všech gestačních kategorií). Je důležité, pokud se dané pracoviště rozhodne zavést do praxe konkrétní skórovací škálu, aby si personál zásady hodnocení osvojil, aby uměl reagovat na odpovědi dětí na bolestivý podnět a aby se snažil změnit pravidla prevence bolesti ve prospěch dětí.

Stále chybí validní měření pokračující či chronické bolesti, které je obtížné, protože eventuální zjišťování pokračující bolesti je ovlivněno řadou dalších proměnných – hypoxie, abnormální postura, další stresory [23, 24].

I. Behaviorální indikátory

Behaviorální indikátory zahrnují tyto kategorie:

• faciální grimasování a mimika
• pohyby končetin a změny svalového tonu
• pláč (spektrální analýza)

Behaviorální indikátory jsou nejméně ovlivněny medikací, preexistujícím onemocněním, předchozí bolestivou zkušeností [25, 26].

Řada prací potvrzuje, že behaviorální faktory a speciálně faciální změny a mimika jsou nejcitlivějšími indikátory nejen akutní, ale i krátce trvající bolesti u novorozence. Spolehlivou škálou je NCFS (Neonatal Facial Coding System), ten je použitelný pro děti od 30. týdne gestace, má ze všech schémat nejvyšší specificitu a senzitivitu [27]:

1. svraštění obočí
2. pevné sevření víček
3. prohloubení nazolabiální rýhy
4. roztažení rtů
5. vertikální protažení úst
6. horizontální protažení úst
7. cupping jazyka
8. třes brady
9. sešpulení úst
10. protruze jazyka

Praktická realizace hodnocení NFCS je poněkud obtížná, vyžadující videodokumentaci reakcí dítěte na bolest, a proto se v praxi JIP tato škála málo využívá.

Některé pohyby rukou a končetin jsou pro bolestivé odpovědi novorozenců (i nezralých) specifické a přispívají k poznání bolestivých reakcí dítěte [28].

Obecné, generalizované pohyby končetin: flexe horních a dolních končetin, extenze horních a dolních končetin, škubnutí, trhnutí končetin

Specifické pohyby končetin: a) ruka na tváři, b) „sezení“ ve vzduchu, c) salutování, d) „letadlo“ (schéma 1).

Specifické pohyby rukou: finger splay (dorzální extenze prstů), sevření pěsti – fisting (obr. 1, 2).

II. Fyziologické indikátory

Nejčastěji hodnocenými indikátory jsou: změny srdeční akce, dechové frekvence, krevního tlaku, saturace kyslíku, variabilita srdeční frekvence, změny nitrolebního tlaku, palmární pocení, stav spánku a bdění, změny svalového napětí [30, 31, 33].

Limitací použití fyziologických indikátorů bolesti je fakt, že všechny indikátory mohou být ovlivněny rovněž preexistujícím onemocněním.

III. Biologické markery bolesti

Jednoznačně klinicky použitelný biologický marker bolesti není zatím definován [16].

International Association for Study of Pain (IASP) považuje za validní tato schémata:

• NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
• PIPP (Premature Infant Pain Profile)
• CRIES (Crying, Requires O₂, Increase vital signs, Expression, Sleepless)
• NFCS (Neonatal Facial Coding System)

Schémata NIPS a PIPP především pro akutní procedurální bolest, CRIES pro postoperační bolest.

Pro pokračující či přetrvávající, trvalou bolest se nejlépe hodí škála EDIN (Echelle Douleur Inconfort Nouveau-Né). 

Možnosti prevence bolesti  na novorozeneckém oddělení

Přehled možností analgetického působení u novorozenců uvádí tabulka 3.

Nefarmakologická prevence je dnes dominantní metodou, využívanou pro procedurální bolest. Zahrnuje behaviorální postupy (aplikaci cukerných roztoků, mateřského mléka, senzorickou stimulaci, polohování…) a environmentální postupy (především minimal handling, úprava světelné a hlukové situace na JIRP apod.) [35].

Cukry

Na novorozeneckých jednotkách a odděleních se obecně používají sacharóza či glukóza v koncentraci od 10 do 66 %, efekt je zřejmý i u dětí do 30. týdne gestace [34, 36].

Bylo publikováno více než 40 prací, spolehlivě prokazujících analgetický efekt cukrů, první randomizovaná práce byla publikována v roce 1995. Cukry se používají v objemech od 0,05 do 1,5 ml jednorázově či opakovaně (před, v průběhu a po bolestivém podnětu), optimálně v kombinaci s nenutritivním sáním.

Mechanismus působení je dán pravděpodobně nejen působením na opiátové receptory se zvýšením hladiny ß endorfinů, ale velmi pravděpodobně i uvolněním inzulinu a jeho následným působením na dopaminergní receptory v CNS, účinek závisí také na gestačním věku a vývoji interakcí mezi chuťovými drahami a drahami bolesti.

Rizika podávání cukrů jsou minimální, dosud byla popsána pouze v jedné studii vyšší incidence lehkých forem nekrotizující enterokolitidy (NEC) u extrémně nezralých novorozenců, nicméně práce nebyla randomizována a výsledek dále nebyl potvrzen další prací.

Kontraindikace podávání cukrů není známa, snad jen existujcí NEC [37]. 

Protokol novorozeneckého oddělení KNTB Zlín

Návrh protokolu JIRP Zlín vychází z protokolu Texas Children´s Medical Center z roku 2003.

Návrh protokolu – analgezie při bolestivých výkonech – sacharóza či glukóza + nenutritivní sání – JIRP Perinatologického centra Zlín:

Indikace na JIRP a intermediárním oddělení

• kapilární odběry
• venepunkce
• zavádění arteriálních katétrů, pupečních katétrů
• zavádění centrálních žilních katétrů
• odstraňování adhezivních náplastí
• intramuskulární injekce, subkutánní injekce
• další bolestivé výkony (evakuace abscesu, snesení kožního výrůstku, odsávání)

Indikace na úseku fyziologických novorozenců

• kapilární odběry (Astrup, glykémie) a venepunkce
• screening – odběr krve z paty
• perforace boltce při nasazování náušnic
• další bolestivé výkony (evakuace abscesu, snesení kožních výrůstků apod.)

Kontraindikace:

• NEC

Relativní kontraindikace:

• nutnost systémové farmakologické analgetické intervence

Provedení:

• lékarna nachystá námi požadovaný roztok sacharózy v příslušné koncentraci, na oddělení k dispozici 25% roztok sacharózy v 50 či 100ml lahvičce
• objem podané látky během jednoho výkonu 0,1 ml (sladký roztok podáván na šidítku, štětečku, injekční  stříkačkou, případně na prstu)
• způsob podání – 1–2 minuty před výkonem (+ v průběhu výkonu + je možno i 1–2 minuty po výkonu)
• současně nenutritivní sání (šidítko, štěteček), cukr lze podat p.o. i pomocí injekční stříkačky či na prstu

Poznámka:

• jedno namočení šidítka do roztoku či na štětečku = cca 0,1 ml roztoku
• během dne maximálně 2–2,5 ml roztoku jednomu dítěti

Součástí analgetického protokolu je:

Environmentální strategie

• snížení hladiny hluku a světelných vjemů
• minimal handling
• tyto aktivity prokazatelně snižují hladinu sérového kortizolu, zabraňují epizodám tachykardie, desaturacím, prodlužují periody spánku, zlepšují růstové parametry a přispívají k normalizaci cirkadiánního rytmu

Behaviorální strategie

• polohování, polštáře, matrace, „klubíčko“, nebolestivé senzorické stimulace
• tyto aktivity stimulují proprioceptivní, termoregulační a senzorické dráhy
• přispívají ke stabilizaci cyklu spánku a bdění, snižují epizody pláče po bolestivých podnětech

Senzorická saturace

Principem senzorické saturace je analgetické působení na více úrovních, zahrnuje taktilní stimulaci, vizuální kontakt, vestibulární stimulaci, chuťovou, čichovou a zvukovou saturaci.

Praktické provedení: dítě v poloze na boku, flekční poloha, zrakový kontakt s dítětem, jemné masáže zad a taktilní kontakt s tváří dítěte, tichá mluva, dezinfekce rukou gely s vůní, p.o. aplikace sacharózy [32, 38].

Senzorická saturace na více úrovních efektivně blokuje nociceptivní transmisi (gate closed theory), jedná se pravděpodobně o jeden z nejúčinnějších způsobů prevence procedurální bolesti. 

Závěr a doporučení

I když je problematika bolesti u novorozence dobře známa a popsaná, zůstává řada nevyřešených otázek:

Žádné z používaných schémat hodnocení bolesti není „zlatým standardem“, všechna schémata mají své nedostatky, především nehodnotí chronickou bolest a s výjimkou dvou schémat ani bolest u nezralých novorozenců.

Biologické markery (změny sérové hladiny kortizolu, katecholaminů apod.) nejsou prakticky využitelné, využití vyšetření jiných materiálů než krve (např. sliny) je náročnější a nepříliš použitelné pro procedurální bolest.

Je odhadováno, že postupy prevence bolesti při běžných výkonech má zpracována necelá polovina JIRP v Evropě, nicméně prakticky je používá méně než 30 % pracovišť.

Personál nemá vždy dostatečné znalosti o podstatě bolesti, neidentifikuje běžné výkony denní praxe jako bolestivé.

Lze doporučit, aby JIRP měla zpracován protokol prevence procedurální bolesti, dodržovala jej, případně aplikovala některý z validních, známých a popsaných  protokolů bolesti. Je možno doporučit protokol, který je používán na novorozeneckém oddělení nemocnice ve Zlíně, tento protokol je možno modifikovat podle místních podmínek na jednotlivých pracovištích.  

Práce je věnována životnímu jubileu doc. MUDr. Františka Bauera, PhD., mim. prof.

Došlo: 26. 7. 2010

Přijato: 3. 8. 2010 

prim. MUDr. Jozef Macko

Novorozenecké oddělení

Krajská nemocnice Tomáše Bati, a.s.

Havlíčkovo nábřeží 600

760 01 Zlín

e-mail: macko@bnzlin.cz