Duševní poruchy s převahou somatických příznaků

Nakladatelství Galén připravuje k vydání novou učebnici „Klinická pediatrie“, která bude určena jak pro pregraduální studium na lékařských fakultách, tak i v rámci postgraduálního vzdělávání pro přípravu na atestaci z dětského lékařství a z praktického dětského lékařství. Autoři věří, že učebnici ocení i dětští lékaři v praxi.

Ve spolupráci nakladatelství Galén a redakce Česko-slovenské pediatrie na stránkách našeho časopisu postupně uveřejňujeme jednotlivé stati z nové učebnice – a jako bonus také některé kapitoly, které se do nové učebnice už „nevešly“, protože učebnice má přesně stanovený rozsah.

1.1. DISSOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHA

Jde o poruchu, která v dřívější terminologii měla blízko k tzv. hysterii. Je charakterizována tím, že vlivem psychického podnětu dojde k poruše integrace osobnosti. Nepříjemný nebo pro pacienta nepřípustný afekt se transformuje do symptomu. Tyto symptomy mohou být psychické, jako je amnézie na určité období, nebo tzv. fuga, pro kterou je typické kromě amnézie též zdánlivě účelné cestování, na které si pacient zpětně nepamatuje. Může se též objevit dissociativní stupor s charakteristickým omezením volních pohybů a další aktivity.

Důležité jsou dissociativní poruchy, u nichž došlo ke konverzi do somatické symptomatiky. Nejčastěji jde o dissociativní poruchu citlivosti, poruchu motoriky a dissociativní křeče.

1.1.1. Dissociativní porucha citlivosti

Pro tuto poruchu je typická ztráta citlivosti, která neodpovídá skutečné inervaci a vyjadřuje spíše laické představy o nervovém zásobení. Typicky může jít o ztrátu citlivosti ruky, přičemž oblast připomíná tvar rukavice. Mohou být přítomny nejrůznější parestezie.

1.1.2. Dissociativní porucha motoriky

Je přítomna ztráta schopnosti pohybovat celou končetinou nebo její částí, tato neschopnost může být částečná nebo úplná. Může jít jen o zpomalení pohybu, případně ztrátu koordinace pohybu, neschopnost chůze či stoje bez pomoci.

1.1.3. Dissociativní křeče

Dissociativní křeče se mohou podobat epileptickému záchvatu, avšak na EEG není typický epileptický nález, nedochází k pomočení či pokousání jazyka. Křeč též může postihnout svalstvo ruky při pokusu něco napsat, jde o tzv. písařskou křeč. Tomuto jevu lze porozumět jako psychické obraně před podáním nějakého písemného výkonu.

Etiologie

Rozvoj dissociativní symptomatiky předpokládá interakci faktorů osobnostních, vlivů prostředí a situačních vlivů. Často nacházíme premorbidně osobnostní rysy se zvýšenou citlivostí, může být přítomno neuspokojivé rodinné a výchovné prostředí. Mezinárodní klasifikace nemocí předpokládá průkaz psychologické příčiny ve formě jasného časového vztahu mezi stresovou situací a rozvojem dissociativních příznaků. Tento důkaz nemusí být jednoduchý, mnohdy se setkáváme s typickými dissociativními projevy bez zřejmé spojitosti s nějakou zatěžující událostí. Diagnostiku pak opíráme o klinický obraz a nepřítomnost somatické příčiny obtíží. V některých případech je popisována tzv. la belle indiference, pro kterou je typický rozpor mezi somatickou závažností obtíží (například pacient s dissociativní poruchou motoriky se pohybuje pouze s pomocí vozíčku) a nepřiměřeně klidným až neúčastným emočním postojem.

Před stanovením diagnózy dissociativní poruchy musíme samozřejmě vyloučit vyšetřením organickou příčinu obtíží. Někdy se setkáváme s tím, že pacient nebo jeho rodiče informaci o neexistenci somatického onemocnění odmítají přijmout a žádají stále nová a nová, případně opakovaná vyšetření. Takový postup může naopak vést k upevnění dissociativního příznaku.

Léčba

Terapie zahrnuje ve většině případů kombinaci přístupů psychoterapuetických a farmakoterapeutických, uplatnit se mohou nespecificky antidepresiva, anxiolytika nebo malé dávky neuroleptik. U dětí a dospívajících je též nutno klást důraz na práci s celou rodinou, často formou rodinné terapie. Užitečné mohou být další metody, jako je relaxační cvičení, arteterapie.

Důležité je dát pacientovi najevo, že mu jeho obtíže věříme, že je nepovažujeme za simulaci. Musíme mu však vysvětlit, stejně jako jeho rodičům, podstatu symptomatiky, včetně toho, že není přítomno žádné somatické onemocnění.

1.2. SOMATOFORMNÍ PORUCHY

Jde o skupinu poruch, pro které jsou typické opakované tělesné stesky se stálými žádostmi o lékařské vyšetření, ačkoliv dosavadní vyšetření nezjistila žádnou chorobu. Přítomna je potřeba vyhledávat zdravotnické služby pro tělesné obtíže, které však nemají podklad v onemocnění jednotlivých orgánů či orgánových systémů.

Je přirozené, že jako první se s těmito pacienty setkávají praktičtí lékaři, respektive praktičtí lékaři pro děti a dorost. Dále jsou nemocní často odesíláni na různá specializovaná pracoviště somatických oborů, kde prodělávají opakovaná vyšetření. Obvykle trvá delší dobu, než je vysloveno podezření na psychický původ obtíží. Typické však je, že postižení nemají náhled duševní nemoci, cítí se být somaticky nemocní a nejčastěji psychiatrickou či psychologickou péči odmítají.

V etiologii poruchy se mohou uplatnit vlivy a zátěžové okolnosti psychologické, důležitým faktorem bývá vývoj osobnosti a též rodinná situace. U dětí a dospívajících je význam postojů rodičů velmi důležitý.

Epidemiologie

V dětském věku se určité obtíže ve smyslu somatoformní poruchy objevují relativně často, například ve formě opakujících se bolestí břicha. Rozvinuté formy somatoformní poruchy jsou pak v dětském a dorostovém věku méně časté.

Diagnostika

Opírá o typický klinický průběh neustálých somatických stesků při negativním tělesném nálezu, pomoci může kromě psychiatrického též psychologické vyšetření. To může identifikovat psychické zátěžové okolnosti a časté rysy senzitivity v osobnostním vývoji.

Hlavní somatoformní poruchy jsou:

• somatizační porucha,
• hypochondrická porucha,
• somatoformní vegetativní dysfunkce a
• přetrvávající somatoformní bolestivá porucha.

1.2.1. Somatizační porucha

Pro konečnou diagnózu by podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí měly být přítomny tyto příznaky:

• alespoň dva roky trvající mnohočetné a proměnlivé tělesné příznaky, pro které není somatickými vyšetřeními zjištěn žádný organický podklad,
• stálé odmítání nálezu různých lékařů, že nebylo zjištěno žádné tělesné onemocnění,
• v důsledku výše uvedených obtíží dochází ke zhoršení sociálního i rodinného fungování.

1.2.2. Hypochondrická porucha

Diagnostickými vodítky této poruchy jsou:

• přítomnost přesvědčení o přítomnosti jedné nebo více vážných tělesných chorob, které se projevují tělesnými příznaky a pro které není vyšetřeními zjištěno vysvětlení, pacient se též může zabývat domnělým zohyzděním nebo znetvořením,
• pacient odmítá přijmout radu a ujištění několika různých lékařů o tom, že podkladem jeho obtíží není žádná somatická nemoc.

1.2.3. Somatoformní vegetativní dysfunkce

Jsou přítomny různé tělesné příznaky, které jako by byly vyvolány tělesnou poruchou jednotlivých orgánů či systémů, vyšetřením však není zjištěno žádné takové somatické onemocnění. Obtíže mohou být centrovány na jednotlivé systémy, jako je srdce a kardiovaskulární systém, horní a dolní gastrointestinální trakt, respirační systém, urogenitální systém. Může, ale též nemusí, být zjištěn zřejmý psychický stres, který souvisí se vznikem uvedených obtíží.

Bývají přítomny příznaky vegetativní aktivace, jako jsou palpitace, pocení, třes, červenání. Další skupina příznaků se vztahuje k výše uvedeným orgánovým systémům. Ke kardiovaskulárnímu systému se vztahují bolesti v oblasti srdce, pocity bušení, ke gastrointestinálnímu traktu patří dyspepsie, pocity tlaku kolem žaludku, škytavka, pocity plynatosti, psychogenní průjem. Respirační systém je zastoupen například psychogenním kašlem, pocity dušnosti a hypoventilací, urogenitální systém psychogenní polakisurií a dysurií.

1.2.4.Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha

Pacient si stěžuje na stálou, těžkou skličující bolest, kterou nelze vysvětlit tělesným onemocněním. Může se vyskytnout v souvislosti s emočními nebo psychosociálními konflikty.

Diferenciální diagnóza

V prvé řadě je samozřejmě nutné vyloučit somatické onemocnění, které by způsobovalo uvedené tělesné obtíže. Toto vyšetření musí být dostatečně podrobné, nemělo by být však přehnané a opakované, i když k poruše patří, že pacient nebo jeho rodiče takové vyšetření požadují a lékaře do něj nutí. Při opakování těchto vyšetření nejde zdaleka jen o opakovanou nepřiměřenou zátěž pacienta či ekonomickou náročnost výkonů, ale zejména o to, že opakovaná tělesná vyšetření petrifikují a upevňují tělesné příznaky a vedou tedy ke zhoršení duševní nemoci.

V diferenciální diagnostice musíme odlišit jiná duševní onemocnění, jako jsou deprese, schizofrenie, konverzní porucha, úzkostná porucha, nesmíme zapomenout ani na tzv. faktitivní (předstíranou) poruchu či simulaci.

Musíme též rozlišit od sebe jednotlivé formy somatoformní poruchy. U somatizační poruchy je pacientem kladen důraz na jednotlivé příznaky, nemocný žádá, aby mu od těchto příznaků lékař pomohl, přítomno může být excesivní užívání léků. U hypochondrické poruchy je v popředí přesvědčení, že dotyčný má nějakou jednoznačnou nemoc a tělesným vyšetřením by měla být stanovena jasná diagnóza. Pacienti s hypochondrickou poruchou se léků spíše bojí a zdůrazňují jejich negativní vedlejší příznaky. Pro somatoformní vegetativní dysfunkci je typické to, že obtíže jsou soustředěny na jeden orgánový systém.

Léčba

Léčba se opírá opět o kombinaci přístupů psychoterapeutických a farmakoterapeutických, při nutnosti psychiatrické hospitalizace je potřebné zavedení vhodného režimu. Ten reflektuje fakt, že nemocný nemá žádnou tělesnou poruchu, není tedy zapotřebí klid na lůžku. Jako doplnění léčby může být užitečná rehabilitace, která může pacientovi umožnit opustit jeho tělesné příznaky. V psychoterapii je vhodné na jedné straně zdůraznit, že všechny tělesné orgány fungují správně, na druhé straně nelze doporučit zlehčování obtíží či dokonce obviňování nemocného ze simulace.

1.3. MÜNCHHAUSENŮV SYNDROM (TZV. SYNDROM BARONA PRÁŠILA)

Jde o poruchu, která je v Mezinárodní klasifikaci nemocí zařazena mezi duševní poruchy. Patří do skupiny tzv. faktitivních (předstíraných poruch). S Münchhausenovým syndromem jsou v této skupině uvedeny syndromy s poněkud kuriózním názvem „syndrom špitální vši“ a „syndrom toulavého pacienta“. Z velké části se tyto syndromy překrývají.

Podstatou Münchhausenova syndromu je předstírání somatických či psychických obtíží, jehož účel není jasný, nejčastěji se interpretuje jako jednání, které má za cíl získat roli nemocného a kontakt se zdravotnickým personálem. Nejde o simulaci, protože ta má na rozdíl od Münchhausenova syndromu přímý a vědomý účelový cíl, například vyhnout se nějaké nepříjemné situaci. Pro pediatrii je důležitá varianta Münchhausenův syndrom by proxy, v zastoupení, u něhož pečující osoba, nejčastěji matka, předstírá, zesiluje nebo navozuje obtíže u dítěte, pro které pak vyhledává zdravotnickou péči a dožaduje se diagnostické a terapeutické intervence.

Münchhausenův syndrom se může projevit celou škálou příznaků, od pouhého předstírání bolesti až po přímé navozování chorobných příznaků, které mohou mít až letální následky. K předstírání může pacient použít například přidání krve do moči, vbodávání jehel do těla, aplikaci nečistot až fekálií do žíly. K projevům poruchy patří to, že pacient obchází různá zdravotnická zařízení s různými obtížemi, které nejsou jasně vysvětlitelné provedeným vyšetřením. Příkladem může být stále se opakující septický stav, jehož příčina není jasná.

U Münchhausenova syndromu by proxy (v zastoupení) podobné drastické procedury aplikuje nejčastěji matka u svého dítěte. Jde o poruchu, se kterou se může setkat zejména dětský lékař. Typické znaky Münchhausenova syndromu v zastoupení ukazuje tabulka1.

Epidemiologie

Jde spíše o relativně vzácné případy. Münchhausenův syndrom se může vyskytnout spíše u starších dětí a zejména u dospívajících. Münchhausenův syndrom v zastoupení je pak poruchou dospělé osoby, její obětí je však dítě. Ve světovém písemnictví jsou popsány jednotlivé kazuistiky, několik takových případů se vyskytlo i v České republice.

Diferenciální diagnóza

V prvé řadě je nutné vyloučit somatické onemocnění. Od simulace se porucha odlišuje tím, že nemá přímý vědomý účel. V úvahu by přicházelo psychotické onemocnění schizofrenního okruhu, zde však by byly symptomy spojeny se zřejmou poruchou myšlení a vnímání.

Léčba

Terapie není jednoduchá. Pokud jde o Münchhausenův syndrom, porucha má tendenci chronifikovat. Opět jsou důležité přístupy psychoterapeutické a psychofarmakologické, přičemž léčbu by měl vést zkušený psychiatr. Problémem však bývá nepřítomnost náhledu potřeby takové léčby.

Při podezření na Münchhausenův syndrom v zastoupení je nutné zabránit poškozování dítěte postiženým vychovatelem, často jsou nutná i úřední opatření ve smyslu odnětí dítěte z výchovy. Jednotlivé případy pak měly i trestně právní dohru tehdy, pokud došlo k porušení zdraví dítěte, v literatuře jsou popsány i smrtí končící případy.