K historii pediatrické hematologie od poloviny dvacátého století

Celá klinická medicína vstoupila na přelomu první a druhé poloviny 20. století do období neobyčejně prudkého rozvoje nových poznatků. V plné míře se to týkalo jak dětského lékařství jako základní lékařské disciplíny, tak i nově vznikajících podoborů jako dětská hematologie. Ukázalo se, jak se dynamicky prolínají genetické základy a vývojové aspekty lidského organismu od narození do dospělosti spolu se zvláštnostmi dětské adaptace a reaktivity na různé zevní podněty. Tím je také dán odchylný výskyt a průběh řady krevních onemocnění ve srovnání s hematologií dospělých. Pediatrická hematologie, zvláště v novorozeneckém a časném dětském věku, úzce navazuje na genetiku a prenatální vývoj. Zůstává proto v úzkém kontaktu s dalšími obory, které se zabývají fyziologickým vývojem dětského organismu a patofyziologií dětských onemocnění.

Naše dětská hematologie těžila zvláště ve svých počátcích z výsledků celoživotního úsilí a prozíravosti zakladatelů české pediatrické školy. Jejími představiteli byli prof. MUDr. Jiří Brdlík, DrSc. (1883–1965; obr. 1), jeho nástupce na II. dětské klinice UK v Praze prof. MUDr. Josef Houštěk, DrSc. (1913–1994; obr. 2) a prof. MUDr. Josef Švejcar, DrSc. (1887–1997; obr. 3), přednosta I. dětské kliniky UK a později přednosta Dětské kliniky Ústavu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze. Díky jim a jejich spolupracovníkům a žákům u nás dětská hematologie vznikla, mohla se dále rozvíjet a navázat na rychlý růst všech lékařských oborů v našem státě po skončení 2. světové války a znovuotevření českých vysokých škol.

Pediatrická hematologie navazovala také na zkušenosti české hematologické školy. Jejími hlavními představiteli byli prof. MUDr. Kristián Hynek, přednosta I. interní kliniky LF UK v Praze (1930–1950), jeho nástupce na klinice prof. MUDr. Miloš Netoušek (1950–1960) a prof. MUDr. Vladimír Jedlička, DrSc., přednosta Interní kliniky Fakulty dětského lékařství UK v Praze v Nemocnici Pod Petřínem (1954–1967). Jejich podíl na rozvoji klinické hematologie u dospělých také výrazně ovlivnil hematologii dětského věku.

Profesor MUDr. Kristián Hynek (1896–1960) je nesporným zakladatelem české hematologie. Věnoval se morfologii elementů periferní krve. Do literatury vstoupilo Hynkovo číslo, které vyjadřuje kvantitativní stupeň segmentace neutrofilních granulocytů. Prioritou jeho práce je objev sedimentace erytrocytů, kterou sám nazval „hemoreakce“ a pro jejíž vyšetřování sestrojil speciální zařízení (hemovoluminometr) již v roce 1905 a zprávu o něm publikoval roku 1911. Od roku 1913 se soustavně věnoval hemokoagulaci. Razil pojem „fluidokoagulační“ rovnováha. Vypracoval originální postup při studiu rezistence krevního koagula. Jako první na světě publikoval práci o léčbě leukemií rentgenovým zářením a později zkušenosti s rentgenovou léčbou polycytemie.

Profesor MUDr. Miloš Netoušek (1889–1968) se zasloužil o důslednou fyziologickou orientaci hematologie, o sledování morfologie a funkce krevních buněk a o metodiky hematologického vyšetřování. Jeho knihy „Nauka o krvi“ (1949) a „Klinická hematologie“ (1962) měly neocenitelný význam pro hematologii v široké praxi. Založil a vedl Laboratoř pro patofyziologii krvetvorby a jater (1956–1960). Významné byly jeho klinické studie o třídění a léčbě anemií, splenickém útlumu, agranulocytóze po lécích a o problémech krevního převodu. Vychoval vynikající hematology, z nichž někteří dosáhli odborných vrcholů. Mezi ně patřil pozdější přednosta I. interní kliniky FVL UK v Praze prof. MUDr. František Heřmanský, DrSc., hematolog světového významu. Za originální popis krvácivého stavu u albínů, který uveřejnil spolu s prof. Pudlákem v roce 1959, i za celkový přínos hematologii se mu dostalo řady domácích i zahraničních uznání. Prof. MUDr. Josef Libánský se zabýval tradičním výzkumem cytologie krevních buněk, krvetvorných orgánů a lymfatických uzlin, diagnostikou a možnostmi léčby leukemií. Byl spoluzakladatelem Ústavu hematologie a krevní transfuze (1952) a stal se vedoucím jeho klinického oddělení. Významný podíl na rozvoji klinické a laboratorní hematologie měl také prof. MUDr. Ludvík Donner, DrSc. (1914–1987).

Prof. MUDr. Vladimír Jedlička, DrSc. (1896–1973) se věnoval studiu dvou závažných hematologických problémů – perniciózní anemie a hemostázy. Jeho originálním příspěvkem k etiologii perniciózní anemie ještě před objevem vitaminu B12 a Castleho vnitřního faktoru byly pokusy s podáváním syrových jater a jaterních extraktů. Příčinu onemocnění viděl v selhání erytroplastické schopnosti kostní dřeně, příčinu hyperbilirubinemie u tohoto onemocnění v extrahepatální bilirubinogenezi probíhající v kostní dřeni. V roce 1954 vydal první českou soubornou monografii „Hemokoagulace, fluidokoagulační rovnováha, fibrinolýza“. Svůj tvůrčí potenciál věnoval řadě dalších oblastí, jako zavádění a praktickému využití nových metod v hematologické laboratoři a klinické praxi (ITP, idiopatická myelofibróza, hypereozinofilie a eozinofilní leukemie, klasifikace a terapie anemií). Prof. Jedlička stál spolu s prof. Hynkem a prof. Netouškem při zrodu Československé hematologické společnosti a byl jejím předsedou po řadu let.

Dětská hematologie se v prvním období svého vývoje v letech 1945–1960 soustředila na obou dětských klinikách Lékařské fakulty UK v Praze. Na I. dětské klinice profesora Švejcara se jí věnoval MUDr. Miroslav Mitera. Byl současně vedoucím lékařem krevní banky Dětské nemocnice. Jeho hlavními odbornými zájmy byla hemolytická choroba novorozenců, léčba výměnnou transfuzí, krvácivá choroba novorozenců a vitamin K. Přispěl také k diagnostice glykogenózy, Niemannovy-Pickovy choroby a choroby Abt-Letterer-Siweho.

Na II. dětské klinice profesora Brdlíka se zasloužil o rozvoj dětské hematologie prof. MUDr. Josef Houštěk, DrSc. Jeho klinické zkušenosti a studie zahrnují řadu onemocnění, jako methemoglobulinemii podmíněnou některými léky (např. fenylhydrazinem a sulfonamidy), anemii po extravaskulárních ztrátách krve a z jiných příčin, hemoragické choroby (symptomatické cévní purpury, ITP a splenektomie, ozáření sleziny). Jako první u nás popsal případy kongenitální leukemie, podrobně se zabýval rentgenovým obrazem kostních změn u akutní leukemie a také infekční lymfocytózou. Dalším spolupracovníkem profesora Brdlíka byl MUDr. Jiří Janele (1919–1984), hematolog širokého rozhledu a tvůrčího přístupu ke studiu vývojových zvláštností krevního systému u dětí od nejútlejšího věku. V souvislosti s etiologií anemie nedonošených dětí je významná jeho obsáhlá studie s názvem „Kostní dřeň a anemie u nedonošených dětí“ (Thomayerova sbírka, Přednášky a rozpravy z oboru lékařského, č. 335, l955). Je zaměřena na buněčnost, zastoupení a morfologii dřeňových buněk v punktátech u skupiny 100 nedonošených dětí (14 dětí s průměrem tělesné hmotnosti 1286 g (700–1500 g, ostatní s průměrem hmotnosti 2088 g (1500 až 2500 g). Soubor byl rozdělen podle věku, kdy došlo k punkci kostní dřeně (do 24 hodin po porodu, 24–48 hodin a mezi 48–72 hodinami). Autor došel k závěru, že malá buněčnost dřeňových roztěrů během prvních 72 hodin po porodu spolu s nápadným poklesem procenta červené řady a posunem ve prospěch myeloidní řady je dokladem toho, že v této době dochází k relativní insuficienci erytropoézy. Léčebný zásah malými a opakovanými krevními převody doporučuje jen při vzniku nedonošenecké anemie k rychlejšímu překonání kritického období.

Velkým pokrokem pro celou pediatrii i její subspecializace bylo založení samostatné Fakulty dětského lékařství UK v Praze v roce 1953. Zasloužil se o to především profesor Houštěk. Jeho dominujícím zájmem bylo uspořádat pediatrii v celé šíři oboru s vysokou odborností vědecké práce, odborné výuky a výchovy a postarat se o rozvoj pediatrie po stránce organizace péče o dítě a matku v celém státě. Jeho zásluhy v této rozsáhlé oblasti jsou obrovské.

Rychlý rozvoj nových poznatků a vyšetřovacích postupů v hematologii byl podnětem k podrobnějším studiím fyziologie a patofyziologie hemokoagulace a mechanismů hemostázy u novorozenců. Na tuto oblast se na II. dětské klinice zaměřil MUDr. Otto Hrodek (obr. 5). Po vypracování vhodných metodik sledovala studie ve své fyziologické části aktivitu protrombinového komplexu, jeho jednotlivých činitelů (protrombinu, faktoru V a faktoru VII), rychlost a úplnost přeměny protrombinu v trombin pomocí zbylé aktivity protrombinu v séru a tvorbu aktivního tromboplastinu tromboplastinovým generačním testem u fyziologických novorozenců v pupečníkové krvi. Dále pak byla studie zaměřena na novorozence v prvních dnech po narození, na matky těsně před porodem a rodičky po porodu (monografie Thomayerovy sbírky č. 377, 1958). Studie přinesla nové poznatky užitečné pro část patologickou u novorozenců s krvácením a část farmakologickou při léčebném a preventivním podávání vitaminu K. Významný ohlas ve světové literatuře přinesla studie základních funkcí krevních destiček v hemostáze a hemokoagulaci u novorozenců (anglicky psaná monografie: Hrodek O. Blood Platelets in the Newborn. Acta Universitatis Carolinae, Monographia XXII, 1966). Vyšetření zahrnovala vlastní adhezivitu destiček, kvantitativní posouzení adhezivní a agregační schopnosti a průběhu viskózní metamorfózy pomocí optické mikroskopie ve fázovém kontrastu, vyšetření retrakce krevního koagula metodou plazmatické retrakce spolu s určením počtu destiček a hladiny fibrinogenu, zjišťování maximální amplitudy v tromboelastografických křivkách, vyšetření tromboplastické aktivity (destičkového faktoru 3) a schopnosti spontánního uvolňování této složky, vyšetření antiheparinové aktivity (destičkového faktoru 4). Byly získány nové poznatky u fyziologických novorozenců a poznatky užitečné při diagnostice vrozených a získaných trombocytopatií. Později byla publikována v zahraničí původní práce o obsahu glykogenu v destičkách novorozenců (Hrodek O, Heřmanský F, Matoušová O. Acta Paediat Scand 1972; 61: 76–80) a práce o obsahu destičkového faktoru 3 u normálních osob a nemocných s renálním selháním (J Clin Invest 1968; 47: 901–912). První česká studie velkého souboru 90 dětí a dospělých s hemofilií z hlediska kliniky a diagnostiky vyšla již v roce 1957 v domácí i zahraniční literatuře (autoři O. Hrodek a F. Heřmanský), pak následovaly další práce.

První česká monografie Dětská hematologie autorů Jiří Janele, Otto Hrodek a Miroslav Mitera vyšla již v roce 1957 (Státní zdravotnické nakladatelství, Praha). Má 364 stran, 39 tabulek, 67 obrázků a 68 barevných morfologických obrazů. Kniha vyšla v době velkého zájmu pediatrů o hematologické problémy novorozenců. Pediatři se učili rozlišovat vrozené poruchy od získaných příčin a rozumět fetomaternální interakci v období rychlých fyziologických postnatálních změn. O tomto životním období napsali ve své monografii Hematologic Problems in the Newborn v roce 1966 Oski a Naiman: „…žádné jiné stejně krátké období života není provázeno tak hlubokými změnami a adaptacemi, které se odehrávají v týdnech či dokonce dnech nebo hodinách po porodu“.

Naše monografie poprvé v české literatuře souborně shrnula fyziologické zvláštnosti a rozdíly normálních hodnot v dětském věku, obdobné či rozdílné klinické obrazy krevních onemocnění u dětí proti dospělým. Stala se na dlouhou dobu vodítkem v oboru pediatrům v praxi i zájemcům z jiných oborů. Doc. MUDr. Jiří Janele, CSc., se později stal přednostou oddělení klinické hematologie ve Fakultní nemocnici na Královských Vinohradech, prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc., vedoucím hematologického oddělení II. dětské kliniky a MUDr. Miroslav Mitera primářem v Krajské nemocnici v Ústí nad Labem.

Oblastmi, kde dětská hematologie neměla v letech 1950–1975 uspokojivé výsledky, byly akutní leukemie, chronická myelóza. hemofagocytové syndromy, Wiskottův-Aldrichův syndrom a aplastické anemie. Přes velkou snahu nalézt přesnější kritéria pro diagnostiku podtypů, stratifikaci nemocných a účinnou léčbu, byly výsledky nevýrazné. Klinické práce se zaměřovaly na cytologickou a cytochemickou diagnostiku, zvláštnosti v klinickém obraze a v průběhu choroby („atypické“ hemoblastózy, akutní tumoriformní leukemie, mimodřeňové postižení, relapsy), sbírání zkušeností s nově zaváděnými léky a na komplikace. Nastala doba, kdy bylo zřejmé, že větší zkušenosti a úspěchy mohou být dosaženy v multicentrických studiích a při víceoborové spolupráci s dalšími klinickými pracovišti a specializovanými laboratořemi. Proto byla v roce 1985 založena Pracovní skupina dětské hematologie (PSDH) České republiky. Léčba leukemií byla zahájena podle protokolů zavedených v Německu profesorem Riehmem v Hannoveru. Při léčbě dalších závažných krevních onemocnění byly využívány další specificky zaměřené protokoly. Pracovní skupina rychle rozvíjela svoji činnost zásluhou vysoké odbornosti dětských hematologů na dětských klinikách a v krajských nemocnicích (Brno, Olomouc, Ostrava, Hradec Králové, Plzeň a České Budějovice). Po dalších 20 letech systematické práce tak mohl být předán lékařské veřejnosti vysoce kvalifikovaný přehled aktuálních problémů a úspěchů moderní dětské hematologie u nás (Jan Starý, et al.: Dětská hematologie, Trendy současné pediatrie. Praha: Galén, 2005). V tomto časovém údobí měli zásluhu o rozvoj dětské hematologie ve Fakultní nemocnici v Motole prim. MUDr. Hana Hyniová, prim. MUDr. Vladimír Komrska, prim. MUDr. Květa Petrtýlová, prim. MUDr. Jana Hadačová a prof. MUDr. Petr Sedláček. Současný pohled na cíle a pokroky dětské hematologie v tomto období je předmětem četných prací prof. MUDr. Jana Starého, DrSc., přednosty Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol. Ten je v současné době hlavní odbornou a řídící osobností dětské hematologie a onkologie u nás.