Je ambulantní porod v České republice vhodnou alternativou?

Diskusní příspěvek se stanoviskem praktikujícího pediatra

Staronová diskuse

V letech 1990–1991 proběhla v časopise Pädiatrische Praxis (Marseille Verlag) rozsáhlá diskuse, které se zúčastnila řada vynikajících pediatrů a gynekologů především z Německé spolkové republiky, Rakouska a Švýcarska k problematice tzv. ambulantního porodu, který byl a stále je alternativou a jistou prevencí před domácími porody, plnými nejrůznějších rizik. I když diskuse proběhla před 20 lety, jsou její výsledky aktuální i dnes! Opakované publikace na toto téma se objevují i v USA, kde byla problematika dokonce řešena na úrovni Kongresu, kdy bylo doporučeno, aby matky s dětmi zůstávaly v nemocnici alespoň 48 hodin a pojišťovny to respektovaly [1, 2]. Studie porovnávající data skoro 50 000 porodů zjistila, že časné propuštění novorozence do 30 hodin po porodu je spojeno s významným nárůstem mortality během prvního roku života, především na srdeční vady a infekce [3]. Statistiky také vykazují zvýšenou nemocnost dětí propouštěných příliš brzy z porodnice [4]. Rakouští pediatři vyžadují určitá kritéria, kdy je propuštění novorozence možné dříve než za 72 hodin (nekomplikovaný porod, gestační stáří 37.–42. týden, dítě musí vidět neonatolog, jeho somatický fyzikální nález musí být v mezích normy, nejsou patologické známky postižení oběhového a respiračního systému, dítě má normální teplotu, není žádné podezření na infekci nebo metabolickou poruchu, dítě dobře saje a dostatečně pije, váhový úbytek je méně než 10 %, bilirubin je nižší než cca 100 μmol/l a je odebrán vzorek krve na screening). Musí být zajištěna domácí péče a sjednáno lékařské sledování a rodiče jsou instruováni, především v zajištění dostatečného příjmu tekutin. A navíc – pediatr by měl dítě vidět do 48 hodin po propuštění z porodnice [5].

K tomu, abychom se mohli ztotožnit či nikoliv se závěrem těchto diskusí, je potřebné nejprve vyjasnit si a stanovit, co je považováno za ambulantní porod. Pod tímto pojmem se všeobecně považuje propuštění matky a dítěte z porodnice po 4–24 hodinách po porodu, přičemž základním předpokladem je fyziologický porod bez jakýchkoliv komplikací. Názor, že fyziologické těhotenství následuje fyziologický porod, je mylný. Eutrofické a zdravé dítě, po několik hodin pod dozorem odborného personálu na novorozeneckém oddělení, by tam mělo být vyšetřeno dětským lékařem. Zásadním předpokladem ambulantního porodu v zahraničí je informovanost příslušné porodní asistentky, a to už v průběhu těhotenství, která by měla z porodnice propuštěnou matku nejméně 10 dnů ošetřovat, stejně jako informovanost zvoleného dětského lékaře a jeho souhlas, že převezme po propuštění dítěte další péči v užším perinatálním období dítěte. Dalším předpokladem je přítomnost otce dítěte doma, v nouzovém případě přítomnost pečovatelky po případné dohodě se zdravotní pojišťovnou. Dokonalá informovanost rodičovského páru v době těhotenství o výhodách či nevýhodách a riziku ambulantního porodu je podmínkou sine qua non.

Přednosti takovéhoto způsobu porodu jsou zřejmé – rychlá integrace propuštěného dítěte do domácího prostředí, návrat matky do domácích zvyklostí, odpoutání se od všemožných nemocničních provozních nařízení a snížení rizika nozokomiálních infekcí činí tento způsob porodu velmi atraktivním. V německé literatuře je tento způsob porodu označován jako „Die ambulante Geburt – eine praktikable Alternative“. Je statisticky zcela průkazné, že této formě porodu dávají přednost především matky s vyšším stupněm vzdělanosti, dobrým sociálním zázemím, především z velkoměst.

Kde jsou rizika či dokonce kontraindikace pro ambulantní porod?

Především je nesprávný názor rozšiřovaný ve veřejnosti, že ošetření matky a dítěte v domácím prostředí porodní asistentkou po propuštění z porodnice je zcela dostačující (takto je praxe provozována někdy v zahraničí, tedy žádný pediatr, ani dětská sestra!). Statistiky velkých porodnic tomu neodpovídají a lékařské odborné týmy považují tuto péči za nedostatečnou a rizikovou. Důvodem je často nenápadná klinická symptomatologie onemocnění novorozence druhého a třetího dne po porodu – počínající sepse, pneumonie, poruchy příjmu potravy, hyperbilirubinemie. Také některé vrozené vady, např. srdeční anomálie, které se nemanifestují hned v prvních hodinách po porodu – to vše představuje pro porodní asistentku neúměrné riziko přesahující rozsah jejího vzdělání. Stejně tak není zajištěna systematická laboratorní kontrola po dobu celých 24 hodin, která může upřesnit či potvrdit klinické podezření výše uvedených stavů. Problémem může být správná technika odběru na vyšetření novorozeneckého screeningu, který musí být proveden v domácím prostředí. Domnívám se rovněž, že ne vždy a všude je k dispozici vzdělaný a zkušený pediatr, jistě se na této situaci u nás podílí jako bumerang nevyvážené pediatrické postgraduální curriculum. Konečně nelze ani od velmi zkušeného pediatra-neonatologa vyžadovat žádná proroctví na příštích 24–72 hodin, zejména při vědomí, že stále platí staré pravidlo, že člověk svým zrozením přežil nejrizikovější periodu svého života, která ještě není zahájením základních životních funkcí ukončena. Zcela zde opomíjím skutečnost, že i při splnění všech výše uvedených předpokladů pro pediatra bych asi těžko hledal takového entuziastu, který by byl ochoten vykonávat denní návštěvu v domácím prostředí u novorozence v nejužším perinatálním období za 63 korun českých jako odpovídající denní honorář.

Stát svou krajně nezvyklou legislativou sám o sobě signalizuje, že od ideálního, respektive jen trochu akceptovatelného stavu, který je nezbytný pro provedení ambulantního porodu (rozuměj propuštění z porodnice za 4–24 hodin po porodu), je na míle vzdálený. Problematická legislativa vystavuje i velmi zkušeného pediatra neúměrnému riziku některých všeho ochotných právníků. Jsem si plně vědom, že určitá malá část mladších lékařů, kteří absolvovali v nedávné minulosti novější pediatrické curriculum, by mohla mít hlubší, byť omezené neonatologické vzdělání. Mám ale obavy, že na tomto stupni vzdělanosti se zastavili někteří právníci, kteří nabízejí mladým matkám právní pomoc v České republice při prosazování této formy porodu. Kdyby měli potom převzít s takovýmto stupněm vzdělanosti odpovědnost k životu našich malých pacientů jako lékaři, vymřela by česká společnost po meči i po přeslici během několika let.

Je proto pro mne zcela zásadní pojem defenzivní pediatrie (viz můj předchozí diskusní příspěvek do našeho časopisu). To vše mne vede k tomu, aby za nejkratší dobu, kterou by měla matka s dítětem po porodu v rámci tzv. ambulantního porodu strávit v nemocnici, byla považována v České republice doba minimálně 72 (sedmdesát dva) hodin po porodu. Může být, že někteří nebudou s mým názorem souhlasit, nevědomost sice hříchu nečiní, ale nijak – zejména před zákonem – neomlouvá.

Není lepší závěr než klasická věta prof. Dr. Stolla (Mannheim), který v rámci této diskuse napsal: „Když Lady Diana třetí den po porodu opustila porodnickou kliniku, nalezla v Buckinghamském paláci nejen svého domácího lékaře, ale i všechen odborný personál, a sice nejen pro šestinedělí, ale i pro kuchyni a vedení celé domácnosti. To nemá každý.“

Josef Havlík

Karlovy Vary