Případ akcidentální otravy chlapců veterinárním anestetikem

Súhrn

Xylazin je veterinární anestetikum používané ve veterinární medicíně k anestezii velkých i malých zvířat. Akcidentální otravy u dospělých byly popsány sporadicky, obvykle u pracujících ve veterinární praxi. Intoxikace u dětí je velmi vzácná.

V předložené kazuistice je popsán klinický průběh perorální otravy sourozenců, kteří záměnou lahví s anestetikem a s limonádou vypili 60–80 ml xylazinu. Lékař RZP po příjezdu hodnotil staršího bratra podle GCS (Glasgow coma Scale) 8 b. Během transportu došlo k rozvoji hypoventilace s nutností intubace a umělé plicní ventilace. Spontánní dechová aktivita se objevila až po 5 hodinách, zatímco 20 hodin po požití se rozvinula gastrointestinální symptomatologie ve formě opakovaného zvracení. Mladšímu bratrovi ještě před příjezdem RZP podal přítomný anesteziolog 1,5 mg Atropinu i. v. z důvodu bradykardie. Lékař RZP hodnotil chlapce podle GCS 11 b. později se u něj rozvinula hypertenze a tachykardie. U obou chlapců se objevil sklon k tranzitorní hyperglykemii. Do 38 hodin se stav obou chlapců upravil.

Závěr:
Dominantním účinkem xylazinu u dětí je útlum CNS (centrální nervový systém) a kardiodeprese. Méně častá je hyperglykemie, mióza a zvracení.

Klíčová slova:
veterinární anestetikum, intoxikace, α₂ agonisté, porucha vědomí

ÚVOD

Xylazin 2% (Xylazini hydrochloridum monohydricum 23,3 ml v 1 ml) pod obchodním názvem Rompun hydrochloride, je lipofilní látka, která dobře přechází přes hematoencefalickou bariéru [1]. Xylazin se běžně používá jako sedativum, anestetikum, analgetikum a centrální svalové relaxans ve veterinární medicíně u velkých i malých zvířat v aplikačních formách intramuskulární (i. m.), intravenózní (i. v.), epidurální, subarachnoidální a inhalační. Dávkování je značně mezidruhově závislé. Účinek se po i. v. podání dostavuje po 3–5 min, po i. m. po 10–15 min. Intramuskulární dávky se pohybují od 0,5 mg/kg u kočky do 10,0 mg/kg u ptactva. Doporučené i. v. dávky jsou mezi 0,05 mg/kg u kozy po 1 mg/kg u koně. Ve světové literatuře jsou popisovány akcidentální intoxikace u dospělých lidí pracujících ve veterinární praxi. Nejčastěji se jedná o aplikaci intramuskulární, inhalační a intraokulární. Při suicidálních pokusech byl nejčastěji volen intravenózní přístup. Intoxikace dětí zatím není popsaná. V uvedené kazuistice je popsána otrava u sourozenců při náhodném požití.

Xylazin (analog klonidinu) působí přes α₁ a α₂ adrenergní receptory. Selektivita xylazinu k α₂ receptorům oproti α₁ receptorům je 160:1. Stimulace α₂ receptorů (lokalizovaných především v oběhovém, nervovém systému, v β buňkách pankreatu, na trombocytech, v tukové tkáni a v ledvinách) vede k aktivaci guaninnukleotidového vazebného proteinu (protein G). Dochází k další modulaci a syntéze intracelulárních druhých poslů (cAMP) a ke změně aktivity iontových kanálů v membráně [2]. Sedativní účinek xylazinu na CNS vzniká působením na α₂ receptory lokalizované v locus coeruleus s následnou inhibicí noradrenergní aktivity. Stimulace α₁ a α₂ adrenergních receptorů v hladké svalovině stěny cévní může způsobit v iniciální fázi po aplikaci hypertenzi. Ovlivnění α₂ receptorů ve vazomotorickém centru medulla oblongata snižuje uvolňování noradrenalinu a dopaminu s výslednou bradykardií, hypotenzí a útlumem dechového centra. Stimulace α₂ receptorů v β buňkách Langerhansových ostrůvků způsobuje útlum sekrece inzulinu a vede k rozvoji hyperglykemie. U koček a psů je popisováno zvracení indukované xylazinem, které se vysvětluje působením na α₂ receptory v area postrema (chemoresenzorický trigger zvracení) v prodloužené míše [3].

Farmakokinetika a metabolismus jsou druhově závislé. Studie provedená na krysách popisuje po perorálním podání xylazinu 70% eliminaci močí a 30% stolicí. Biologický poločas vylučování se pohybuje kolem 2–3 hodin. Střední letální dávka u myší po perorálním podání je 240 mg/kg [4]. U lidí nejsou farmakokinetická data známá. V našem sdělení popisujeme klinický průběh náhodné otravy u dvou sourozenců, kteří dohromady pozřeli 60–80 ml anestetika p. o.

KAZUISTIKA

Na JIRP KDDL VFN a 1. LF UK byli přijati dva bratři. Starší 5letý (19,5 kg) a mladší 3letý (15 kg) po orálním požití veterinárního anestetika – xylazinu. Oba chlapci měli dosud nevýznamnou anamnézu. Žijí v plné rodině, jejich otec je veterinář.

Během odpoledne chlapci omylem zaměnili láhev s limonádou za neoznačenou láhev s xylazinem. Dohromady vypili cca 60–80 ml. Bezprostředně poté byla volána rychlá záchranná služba (RZP). Krátce po požití byla podána oběma chlapcům náhodně přítomným lékařem – anesteziologem voda (300 ml) p. o.

Lékař RZP po příjezdu hodnotil staršího bratra podle GCS 8 b. Oběhové funkce byly v normě, akce srdeční (AS) 90/min, krevní tlak (TK) 100/60 torr, spontánně dýchal. Byl zajištěn vstup do periferního žilního řečiště, podány krystaloidy i. v. a indikován transport sanitním vozem. Během transportu došlo k rozvoji hypoventilace s nutností intubace (podán ketamin hydrochlorid a midazolam i. v.) a umělé plicní ventilace. Ventilační tlakově řízený režim byl nenáročný. Transport probíhal bez komplikací.

Mladšímu bratrovi před příjezdem RZP podal zmíněný anesteziolog 1,5 mg Atropinu i. v. z důvodu bradykardie (AS 60/min). Lékař RZP hodnotil chlapce podle GCS 11 b. Při příjezdu RZP měl mírnou tachykardii (AS 150/min) a hypertenzi (TK 140/90 torr). Byl indikován letecký transport na JIRP, který probíhal bez komplikací.

Průběh hospitalizace na oddělení JIRP

Vědomí u staršího bratra při přijetí bylo do značné míry ovlivněno medikací podanou během transportu. Bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci (UPV) následující 4 hodiny, kdy se objevila spontánní dechová aktivita a po 5 hodinách bylo možné UPV ukončit. Oběhově byl kompenzován, hodnoty TK byly ve fyziologickém rozmezí. Z laboratorních nálezů byla zjištěna mírná hyperglykemie (6,6 mmol/l) s rychlou normalizací. Za 20 hodin po požití se rozvinula gastrointestinální symptomatologie ve formě opakovaného zvracení. Po 38 hodinách od přijetí celkový stav umožnil dimisi.

Mladší bratr byl po celou dobu pobytu na JIRP oběhově i ventilačně stabilní, nevyžadoval podporu. Měl kvantitativní poruchu vědomí trvající 24 hodin. Z patologických laboratorních nálezů byla přítomna rovněž lehká hyperglykemie, která se rychle normalizovala. Jiné příznaky intoxikace nebyly pozorovány. Propuštěn byl společně s bratrem po 38 hodinách. Při ambulantní kontrole s měsíčním odstupem nebyly ani u jednoho z bratrů patrny trvalé následky intoxikace.

DISKUSE

Otrava xylazinem u lidí je velmi vzácná. Za posledních 5 let byly v České republice toxikologickému středisku hlášeny 2 otravy zmíněným preparátem. Jednalo se o úmyslné intravenózní aplikace u dospělých jedinců. Otrava xylazinem u dětí nebyla dosud ve světové literatuře popsána.

Množství xylazinu, které chlapci požili, není přesně známé. Podle anamnestických údajů oba chlapci vypili „pár loků“. To by mohlo odpovídat 60–80 ml, tj. 40–54 mg účinné látky na kg. Klinické projevy intoxikace u obou chlapců odpovídaly známým účinkům preparátu (bradykardie, porucha vědomí, GIT symptomatologie, hyperglykemie). Hypertenze u staršího chlapce se rozvinula po podání atropinu. Útlum CNS a kvantitativní porucha vědomí trvaly téměř 24 hodin.

Nebylo provedeno toxikologické vyšetření, protože v ČR není zavedená standardizovaná metoda ke kvantitativnímu určení hladiny xylazinu v biologickém materiálu. V zahraničí se obvykle používá metoda vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC), nebo tenkovrstvá chromatografie (TLC). U lidí nejsou dosud přesně známé farmakokinetické ani farmakodynamické účinky. Stejně tak nejsou známy referenční toxické hladiny [5]. U dobrovolníků byly zjištěny první klinické příznaky při p. o. dávce 170 μg/kg. Při dávce 700 μg/kg byly popsány již plně rozvinuté příznaky intoxikace [6]. K dávce, kterou oba chlapci požili, se nedá přesně vyjádřit. Podle anamnestických údajů by dávka odpovídala odhadem 60násobku akutní toxické dávky. Tím, že nebylo možné provést laboratorní stanovení hladiny xylazinu, nelze ani tuto předpokládanou vysokou dávku požitého preparátu verifikovat.

Antidotum uvedené intoxikace v humánní medicíně není známo. Léčba zůstává symptomatická. Antagonisté α₂ receptorů yohimbin a tolazoline se používají pouze u zvířat. Naloxon nemá dostatečný antagonizující efekt. Pozitivní účinek podání aktivního uhlí po perorálním užití není zatím popsán. Symptomatická léčba byla volena i v prezentované kazuistice.

ZÁVĚR

Je prezentovaná kazustika sourozenců, kteří požili p. o. veterinární přípravek xylazin. Jeho nejzávažnějším účinkem je útlum CNS a kardiodeprese. Méně často popisované účinky jsou hyperglykemie, mióza a zvracení. Léčba je symptomatická. Toxikologický průkaz v ČR aktuálně není možný. Je upozorněno na poměrně dlouhou dobu trvající poruchu vědomí.

Práce vznikla s podporou VZ 64165.

Došlo: 29. 9. 2011

Přijato: 30. 12. 2011

MUDr. Linda Mizerová

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK

Jednotka intenzivní a resucitační péče (JIRP)

Ke Karlovu 2

120 00 Praha 2

e-mail: linda.mizerova@vfn.cz