Telarché praecox (předčasný vývoj prsů)

Klinická situace

• U dívky v prvním roce života nebo později v batolecím období se objevilo izolované zvětšení prsů bez jiných průvodních příznaků.
• Zvětšení prsů začalo po narození nebo v průběhu prvního roku, ale trvá i ve 2. roce života nebo později.
• Izolované zvětšení prsů se objevilo u dívky v předškolním nebo v mladším školním věku – kdykoliv do dosažení věku 8 let.

Základní pojmy

Telarché praecox je izolovaný vývoj prsů u dívek mladších než 8 let bez dalších průvodních příznaků. Nejčastěji se objevuje během prvního roku života. Zpravidla je benigní a nevyžaduje léčbu. Vhodné je dívku sledovat u PLDD v intervalech 3–6 měsíců. Při progresi telarché nebo při dalších průvodních projevech je nutné odborné vyšetření k vyloučení předčasné puberty.

Doplnění anamnézy

• V jakém věku si matka nebo PLDD poprvé všimli vývoje prsů? Jaká je dynamika jejich vývoje?
• Provázely zvětšení prsů další změny zdravotního stavu? Dostávala v té době dívka určité léky? Má pravidelnou medikaci nyní?
• Je možné, že estrogeny mají zevní zdroj? (Kojící matka? Kosmetické přípravky u matky? Jiné?)
• Má dívka sekreci z prsů, případně výtok z genitálu?
• Má dívka subjektivní obtíže?
• Pozorují rodiče u dívky psychické změny, zvýšený obrat tekutin, poruchy rovnováhy, zvýšenou únavu, jiné obtíže?

CAVE! Tyto příznaky mohou byt projevem expanzivního procesu. Takovou dívku je třeba neprodleně odeslat k odbornému vyšetření dětským endokrinologem.

Klinické vyšetření

• Růst: do percentilového grafu zakreslíme současnou výšku dívky a všechna předcházející měření u PLDD. Posoudíme, zda se dívka v růstovém grafu posunula do vyššího pásma.

CAVE! Posun dívky o více než 1 pásmo nahoru svědčí pro růstové urychlení. Svědčí spíše pro předčasnou pubertu než pro izolovanou telarché praecox.

• Známky pubertálního vývoje: posoudíme stupeň vývoje sekundárních pohlavních znaků podle Tannera.

CAVE! Současná přítomnost pubického ochlupení nebo údaj o fluoru či dokonce o krvácení z genitálu budí podezřeni z kompletní předčasné puberty. Takovou dívku je nutno odeslat k odbornému vyšetření do ambulance dětského endokrinologa nebo gynekologa.

• Vyšetření prsů a mléčné žlázy: hodnotíme vzhled mamil, změříme velikost parenchymu mléčné žlázy, posoudíme její konzistenci. Zaznamenáme, zda je nález jedno- nebo oboustranný a zda byla sekrece z prsů.

CAVE! Sekrece z prsů je důvodem pro vyšetření dětským endokrinologem nebo gynekologem.

• Vyšetření štítné žlázy: posoudíme celkový zdravotní stav dívky včetně palpace štítné žlázy a klinického hodnocení její funkce.

CAVE! Při podezření na poruchu funkce štítné žlázy provedeme příslušná laboratorní vyšetření. Při hypotyreóze může dojít ke zvětšení prsů.

• Vyšetření kůže: aktivně hledáme kožní pigmentace (mapovité okrsky barvy café au lait), které jsou typické pro McCuneův-Albrightův syndrom. Ten se může projevit jako telarché praecox, často se stranovým rozdílem velikosti ovarií.

Další postup

• Dívka s izolovaným zvětšením prsů v kojeneckém věku, bez urychlení růstu, s dětským vzhledem mamil, bez sekrece z prsů, která nemá žádnou medikaci a nebyl prokázán zevní zdroj estrogenů: laboratorní vyšetření nejsou nutná, dívku sledujeme u PLDD každých 3–6 měsíců. Stav se obvykle výrazně upravuje do věku 2 let – s přirozeným poklesem koncentrace estrogenů (po období fyziologické minipuberty) je žláza menší a méně tuhá, s postupujícím věkem dívky se dále zmenšuje. Prognóza je velmi dobrá.
• Dívka se zvětšením prsů v kojeneckém věku, u které se mění vzhled mamil (tmavnutí), prsy se rychle zvětšují, prs nabývá dospělého vzhledu, objeví se sekrece z prsů, výtok nebo krvácení z genitálu, pubické ochlupení nebo dívka má jiné nové obtíže provázené zvětšením prsů: odesíláme k odbornému vyšetření (dětský endokrinolog).
• Dívka s přetrvávajícím zvětšením prsů po dosažení 2 let věku (stadium podle Tannera M2 a více): dívku odesíláme k endokrinologickému vyšetření, pokud není patrný ústup ve velikosti a tuhosti žlázy.
• Dívka s nově vzniklým zvětšením prsů mezi 2.–8. rokem: dívku odesíláme k endokrinologickému vyšetření.

Komentář

Příčinu izolovaného předčasného vývoje prsů v kojeneckém období se pokoušejí vysvětlit různé teorie. Předpokládá se opožděná inhibice osy hypothalamus-hypofýza-gonády negativní zpětnou vazbou a také opožděná centrální inhibice (gonadostat). Někteří lékaři doporučují nepodávat dívce mléčné výrobky nebo kuřecí maso z obavy, že se jedná o zevní zdroj estrogenů. To může způsobit zbytečné nutriční ochuzení jídelníčku. Lépe je doporučit mléčné výrobky a kuřecí maso od jiného výrobce než tyto potraviny zcela vyřadit.