Radiologická diagnostika močových cest u dětí na Fakultě dětského lékařství UK v Praze ve druhé polovině dvacátého století

Význam diagnostických zobrazovacích metod pro vývoj české pediatrické nefrologie a urologie je po zásluze připomínán [1, 2]. Jejich poválečný rozvoj na klinikách Dětské fakultní nemocnice v Praze byl spojen s historií pediatrie a vývojem pediatrické radiologie na Fakultě dětského lékařství Univerzity Karlovy v Praze koncem dvacátého století.

Tradice sahá k přednostovi I. dětské kliniky Josefu Švejcarovi, který v Bratislavě provedl s Františkem Dreushuhem Jr., rentgenologem na dětské chirurgii u profesora Kostlivého, vylučovací urografii u dětí již ve dvacátých letech [3]. V areálu Nalezince v ulici Ke Karlovu byl od roku 1931 používán přístroj, zkonstruovaný ing. Vinopalem speciálně pro vyšetření dětí včetně kojenců [4]. V padesátých letech se do popředí pediatrické nefrologicky zaměřené diagnostiky dostali Oldřich Šnobl na rentgenovém diagnostickém oddělení II. dětské kliniky vedené Josefem Houšťkem a Miroslav Hladík, rentgenolog na Klinice dětské chirurgie s přednostou Václavem Kafkou. Dvojice Hladík - Šnobl byla představitelem rentgenových postupů v klasickém pojetí Caffeyovy školy pediatrické radiologie [5].

Rentgenová diagnostika vývodných močových cest u dětí vycházela v té době z vylučovací urografie. Před vyšetřením se u dětí vyžadovalo žíznění, koncentrační pokus se zvýšením specifické váhy moči nad 1015 a negativní biologická reakce na alergii po podání 1 ml kontrastní látky 24 hodin před vlastním vyšetřením. Nežádoucím reakcím na kontrastní látku to nezabránilo, popravdě si však na žádnou neobvyklou příhodu z těch dob nevzpomínám. Podávala se polovina či celá 20ml ampulka 50% Diodonu. Od konce šedesátých let byl k dispozici Verografin (Spofa) se třemi atomy jodu v molekule o koncentraci 60–76 %. Mattheiho metoda byla u kojenců samozřejmostí. Variantou bylo podávání kontrastní látky kojencům intramuskulárně, kdy se do gluteální či femorální svaloviny podávala látka zředěná stejným dílem fyziologického roztoku s přidáním až 6 ml 0,5% prokainu a 1 ml hyaluronidázy [6]. Šnobl u dětí experimentálně zobrazoval současně vývodné močové i žlučové cesty uro-cholecystografií 50% Biligrafinem [7]. Cystografie a retrográdní uretrografie vstřikem 5% natriumjodátu do uretry byla postupně nahrazena 15% roztokem Diodonu zředěným fyziologickým roztokem a podávaným stříkačkou ručně do retrográdně zavedené cévky [8]. Později se močový měchýř plnil 20% roztokem Verografinu (Spofa). Cystografie s dvojím kontrastem – doplněním 20 ml jodové kontrastní látky stejným množstvím vzduchu – byla variantou zobrazující intracystické struktury, nejčastěji přítomnost ureterokély. Samostatným výkonem byl průkaz močového rezidua – Youngův test s Lipiodol fluide. Přetrvávání jodovaného oleje – 5 ml Lipiodolu podaného cévkou do močového měchýře – na kontrolním skiagramu po 24 hodinách sloužilo k potvrzení infravezikální obstrukce [9, 10]. Pyelografie a varianty tohoto vyšetření byly prováděny vzácně a vždy urology. Naopak pneumoretroperitoneum a pneumopelvigrafie zůstaly doménou rentgenologů až do éry dostupnosti US a CT.

Základem vybavení byly skiagrafické přístroje a sklopné skiaskopicko-skiagrafické stěny Chirodur nebo Durolux (Chirana) a rentgenové filmy FOMA. V budovách České dětské nemocnice v Sokolské ulici vyšetřovali na šesti pracovištích všichni sloužící pediatři. Roku 1959 zakoupila nemocnice skiaskopické C rameno s pětipalcovým elektronoptickým zesilovačem rentgenového obrazu Müller BV 20. Vytvořením Ústředního rentgenového oddělení se od roku 1962 služby centralizovaly pod vedením Evy Kolihové v areálu Nalezince, v těsném sousedství Dětské chirurgické kliniky. Centrální pracoviště získalo šestiventilový přístroj Tridoros 3 (Siemens). Byl vybavený dvouprůmětovým AOT seriografem Elema-Schönander se 4 snímky za sekundu na film Agfa-Gevaert formátu 35,6 cm krát 35,6 cm odvíjený z filmových rolí. Jednoprůmětová rentgenová kinematografie s 35mm Arriflex kamerou napojenou na sedmipalcový zesilovač umožňovala 24 snímků za sekundu na filmy Agfa-Gevaert, ORWO, později Kodak.

Zobrazování vývodných močových cest vycházelo z požadavků specialistů klinik Dětské fakultní nemocnice a v úzké spolupráci s nimi, Ludmilou Hradcovou, Věrou Biganovskou, Věrou Kottovou, Jiřím Švorcem, Janem Jandou či Zdeňkou Válkovou, která se zabývala komplexní problematikou enurézy [11]. Trvalá byla spolupráce radiologů s chirurgy urologického týmu Kliniky dětské chirurgie, s přednostou profesorem Václavem Kafkou, jeho zástupcem docentem Milanem Brodským a s asistenty Helenou Faflovou, Bohumilem Fišerem a Milanem Krolluperem. Dynamické zachycení mikce v šikmé projekci bylo podníceno seriografickými studiemi Kjellberga, Ericssona a Rudheho [12]. Kromě dynamiky vyprazdňování byla tak dokumentována funkce hrdla močového měchýře, náplň uretry a vezikoureterální reflux.

V pětiletém období 1962–1966 bylo na pracovišti Ústředního rentgenového oddělení Dětské fakultní nemocnice v Praze provedeno 1174 mikčních cystouretrografií u 996 dětí ve věku od 2 dnů do 15 let [13]. V té době šlo o největší publikovaný soubor vyšetření. Nespornou prioritou české radiologie je počítačové zhodnocení tohoto souboru logicko-statistickou matematickou metodou GUHA českých autorů na automatickém počítacím stroji MINSK [14]. Metoda odpovídala logice postupu užívaného později v metodách hodnotících postupů známých jako data mining. Výsledky rentgenového vyšetření zahrnovaly hodnocení 32 znaků – vlastností či charakteristických nálezů. Nálezy byly hodnoceny podle jednotné zásady – zda jsou zkoumané vlastnosti přítomny, či zda chybí. Počítač zhodnotil jak přítomnost či nepřítomnost jednotlivých znaků (pozitivní nebo negativní údaj), tak i jejich skupin. Výsledky byly zpracovány a formulovány pomocí statistické spojky o souvislostech dvou vlastností. Spojka udává, zda jedna zkoumaná vlastnost se relativně častěji vyskytuje u skupiny s druhou zkoumanou vlastností než u skupiny bez této vlastnosti. Počítačové zpracování tak velkého souboru dovolilo vyřešit jak některé tvarové nálezy na močovém měchýři [15], tak i problematiku rentgenových nálezů u enuretiků [16]. Nepodařilo se prosadit vlastní hodnocení mohutnosti vezikoureterálního refluxu ve třech stupních proti ve světě uznávané pětistupňové klasifikaci [17]. Rozsáhlý soubor však byl základem studia vyprazdňování močového měchýře u neurogenních poruch. V této problematice pokračoval Abraham v nových prostorách motolské nemocnice [18].

Motolské pracoviště proslulo dynamickým sledováním průběhu mikce. Přineslo nové funkční poznatky, zvláště v oblasti dolních močových cest, a uplatnilo objevné priority. Cystoadaptometrie, popsaná Z. Válkovou, P. Teisingerem a M. Ortem jako kombinace rentgenkinematografického záznamu mikční cystouretrografie s měřením rychlosti vyprazdňování močového měchýře a s měřením intravezikálního tlaku při plnění měchýře kapací infuzí [19], byla předstupněm vzniku koncepce urodynamického komplexního vyšetření, rozvíjeného později Jiřím Abrahamem. Šnobl s Abrahamem zobrazovali mikci telerecordingovou technikou. Komplexní urodynamické vyšetření s kontinuálním dynamickým záznamem mikce prováděli na půlvlnovém přístroji Siremobil (Siemens) s automatickou regulací expozic, s devítipalcovým zesilovačem štítového obrazu a s televizí. K záznamu rentgenového obrazu mikce na magnetofonový pásek – telerecordingu – sloužil přístroj Sirekord. Telerecordingový záznam mikční cystouretrografie byl pro trvalou dokumentaci převáděn na 16mm kinofilm FOMA (21 DIN) pomocí přístroje Kineskop (Olde Delft) [20, 21].

Jak vidno, pražská pracoviště včas zachytila trend vývoje diagnostiky vývodných močových cest. Diagnostické výkony se dostaly do rukou odborníků – atestovaných radiologů zaměřených na problematiku dětského věku. Pod vedením Evy Kolihové se ještě na Karlově konstituoval pevný tým, základ pediatrické radiologie, který trvale přešel do nových prostor v Motole v roce 1976. Sluší se vyjmenovat lékařky a lékaře Hedu Bělíkovou, Milenu Floriánovou, Dagmar Obenbergerovou, Marii Zítkovou, Jiřího Abrahama, Jaromíra Hořáka a Stanislava Tůmu. Kolihová obohatila klasickou rentgenovou diagnostiku u dětí o seriografický a rentgenkinematografický záznam, o angiografické výkony a o neinvazivní vyšetření bez ionizujícího záření pomocí ultrazvuku. Intenzivně podporovala rozšiřování poznatků výukovými filmy [22]. Významně se podílela na přípravě 19. evropského kongresu pediatrické radiologie, který se uskutečnil v roce 1982 v Praze. Jeho prezidentem a předsedajícím byl tehdejší prezident Evropské společnosti pediatrické radiologie a dlouholetý člen redakční rady Pediatric Radiology profesor Antonín Rubín, přednosta IV. dětské kliniky, který se zaměřoval především na problematiku dorostového věku [23, 24].

Dětská fakultní nemocnice se k 1. 1. 1971 sloučila s Městskou nemocnicí v Motole. Česká dětská nemocnice v Sokolské ulici na Karlově, v níž se léčebná činnost provozovala po 68 let, byla zbořena 11. března 1971 v souvislosti s výstavbou mostu přes Nuselské údolí. V Motole se po J. Holíkovi ujala vedení Ústředního radio-diagnostického oddělení E. Kolihová, pregraduální výuku vedl O. Šnobl. Oddělení se stalo 1. května 1992 Klinikou zobrazovacích metod a pracoviště dětské radiologie součástí kliniky. Od nástupu ultrasonografie a dalších diagnostických zobrazovacích metod, zvláště výpočetní tomografie, magnetické rezonance a nukleární medicíny, se v pediatrické radiologii datuje nová, současná kapitola nikdy nekončící historie moderní zobrazovací diagnostiky.

prof. MUDr. Stanislav Tůma, CSc.

Katedra radiologie a toxikologie

Zdravotně sociální fakulta

Jihočeská univerzita

Emy Destinnové 46

370 05 České Budějovice

e-mail: sttuma@volny.cz