Jak velký je zájem/nezájem o pediatrickou primární péči?
Je v popředí vůle/nevůle ji posílit a zefektivnit?

Nechodím příliš často na schůze lékařské komory. Patřím spíše k té polovině lékařů, kteří by raději viděli nepovinné členství ve stavovské organizaci a nikoliv proto, aby mohli pracovat, museli vstupovat do nějakých organizací, které ne vždy jsou opravdu stavovské. Byl bych vám všem ale velmi povděčen, kdyby moje dnešní slova nebyla brána osobně, a už vůbec ne destruktivně, ale aby byla oním provokačním impulzem k zamyšlení nad úrovní primární péče českého zdravotnictví. Ne, určitě není všechno v pořádku a už určitě tomu není tak, jak se vyslovují naši politici a správní úředníci.

V jedné z mých přednášek a publikací již v únoru 1992 na Českobudějovických pediatrických dnech, tedy už před 23 lety, jsem řekl na adresu praktikujících dětských lékařů: „Vím, až příliš dobře vím, že to nemáte lehké. Vím, že vaše ekonomická situace není lehká. Vím, že je nedůstojná lékařskému stavu a s politováním konstatována ve vyspělých státech, ke kterým bychom se rádi počítali, nebo lépe řečeno, ke kterým nás rádi počítají naši politici. Před rokem 1989 bývalo častou situací socialistického zrůdného systému, že pasák krav ve Světlíku na Českokrumlovsku, kde jsem kdysi primářoval, pobíral téměř vyšší mzdu, než činil můj primářský plat. Máte však před sebou šanci vykonávat naše krásné povolání svobodně ve vlastních ordinacích a vybudovat je k prospěchu našich pacientů a našemu pracovnímu uspokojení.“

Mýlil jsem se snad?

Řekl jsem tehdy také: „Nečekejte žádné divy, zázraky se nedějí tak často. Nečekejte také, že vaše problémy za vás vyřeší ministerstvo zdravotnictví či jiná správní složka státu. Zdravotničtí organizátoři z povolání vám už řeknou, co kdy a jak máte dělat. Ti nemají a nemohou mít na primární péči žádný podstatný zájem.

Mezitím musím přiznat, že onen pasák krav ze Světlíku už opravdu nemá vyšší honorář než tamější primář, dnes bohužel příliš malého a tedy již neefektivního dětského oddělení. Zato lékaře, včetně primářů, předběhli svými výdělky majitelé nesčetných těžko zdanitelných barů, heren, penzionů, nevěstinců a jiných aktivit, jejichž zájmy se často překrývají se zájmy místních politických lobby. Místní politické špičky, ale i mnozí další, v našich ordinacích dnes uplatňují přednostní vyšetření/ošetření a vyžadují (nikoliv požadují) rozsáhlé ošetřování s poznámkami, že si platí vysoké zdravotní pojištění a tedy mají na to právo. Já však nemohu vyčíst z mého honoráře nic, co by nasvědčovalo skutečnosti, že za ošetření pana bohatého podnikatele nebo dítěte významného politika, jejichž vyšetření jsou obvykle časově velmi náročná, dostanu víc než za ošetření dítěte matky samoživitelky z příspěvku, který dostává od pracovního úřadu.

Nebo se snad mýlím?

Hippokratův slib, který jsme všichni skládali v den naši promoce, lze shrnout do jedné věty volně řečeno asi takto: Přísahám, že budu všechny nabyté znalosti a vědomosti lékařského umění používat ku prospěchu a blahu mých pacientů, pokud toho budu schopen. Táži se proto: Smíme opravdu používat naše vědomosti a znalosti ku prospěchu našich pacientů?

Nesmíme. Teoreticky snad ano, prakticky nikoliv. Řada nesmyslných předpisů, vypracovaných nejrůznějšími zájmovými skupinami organizátorů a právníků zejména v otázkách rychlé diagnostiky přímo v ordinaci nám nedovoluje pracovat podle prosté a stále platné zásady,

tj. efektivně, rychle, levně a spolehlivě.

Pracujeme neefektivně, draze, pomalu a ne vždy spolehlivě. A v tomto smyslu jsme opravdu exotickou zemí. Celý vyspělý svět, snad už i země třetího světa, se vydávají v organizaci zdravotnictví třemi zásadními směry:

1. Zlepšit a stále zdokonalovat odbornou úroveň lékařů v primární péči, tedy i pediatrů. Sem patří využití rychlé diagnostiky přímo v ordinacích. Tímto opatřením je sledován cíl omezit odesílání pacientů do poliklinických a lůžkových zařízení pouze jen na nejnutnější případy a na nejkratší možnou míru.
2. Koncentrovat dětské pacienty vyžadující hospitalizaci na lůžková oddělení personálně kvalitně obsazená s moderním vyšetřovacím servisem. A proplácení této péče pak realizovat i nadále podle kódovaných diagnóz a nikoliv podle počtu dnů, které dítě/dorostenec tráví v nemocnici.
3. Omezit tzv. špičkovou medicínu vzhledem k obrovským nákladům jen na několik center, většinou v rámci fakultních nemocnic, a tato centra pak plně financovat.

K těmto třem variantám přistupují v jednotlivých zemích jen některá alternativní opatření. Z dosavadního vývoje je patrné, že naše země jde svou vlastní „českou cestou“, která je právě cestou opačnou. Naše zdravotnictví jde v mnohých rysech cestou extenzivní, tj. neproduktivní a neefektivní.

Nebo se snad mýlím?

Dovolte mi proto několik poznámek k primární péči. Zvyšování odborné úrovně praktikujících lékařů zejména v primární péči musí být zahájeno již při studiu na lékařských fakultách (např. tzv. volný semestr, kde si mladí adepti lékařství mohou prakticky vyzkoušet některá pracoviště). Po zvolení oboru musí být pokračováno v rámci kvalitní postgraduální výuky na lůžkových nemocničních pracovištích, která zajišťují svým profilem dostatečnou frekvenci základních onemocnění a nikoliv hospitalizaci často pouze ze sociální indikace. V tomto smyslu se nemůžeme vyspělým státům vůbec rovnat. Nesmyslné samozřejmě bylo rozdělení postgraduálního pediatrického curricula na praktickou a nemocniční pediatrii prosazené profesionální organizací pediatrických praktiků. To vedlo k významně zkrácenému vzdělání zájemců o primární pediatrickou péči. Výsledkem jsou závažné komplikace při přechodu standardně vzdělávaných nemocničních pediatrů do primární péče, ale i opačným směrem v situaci, kdy se pediatrovi v primární péči nedaří a má zájem o nemocniční pediatrii. Týká se to např. paradoxně i primářů, kteří znechuceni nemocniční administrativou vedenou často jen ekonomickými parametry hledají jiné uplatnění. V tzv. akreditovaných ordinacích pediatrických praktiků přitom nezřídka pracují pediatři, kteří v dávné minulosti strávili pouhých pár měsíců na dětském lůžkovém oddělení nemocnice… Těžko mohu vysvětlovat svým kolegům v zahraničí, kde jsem pracoval dlouhá léta, proč máme dva druhy pediatrů, kteří se prakticky nemohou vzájemně zastoupit.

Situace v primární pediatrické péči je dnes ovlivněna vysokým počtem pediatrů-seniorů, takže nekomplikovaný přestup mladších nemocničních kolegů by při jejich zájmu měl být vítaný!

Dovolte ještě krátkou poznámku k pohotovostním službám pediatrů, diskuse probíhá už dlouhá léta. Všichni sledujeme, že se zvýšila ochota praktiků se do těchto aktivit zapojovat, ale není tomu tak vždy a všude. Považuji za přirozené, že rodiče/dětští a dorostoví pacienti mají právo na dostupnost primární péče i mimo naše ordinační hodiny. Pediatrická pohotovost by měla být organizována v místě, kde mimo fonendoskopu, teploměru a tonometru má pediatr zázemí pomocných vyšetřovacích metod, určitě laboratoře, ale i zobrazovacích metod! Jinak se nedivím nechuti podílet se na těchto službách, kdy má pediatr před sebou dítě, které nikdy předtím neviděl, rodiče s sebou nemají Zdravotní a očkovací průkaz a rozhodnutí poslat dítě do domácího ošetření představuje pak určité riziko (pan profesor Švejcar vždy zdůrazňoval, že lékařské vyšetřování v rámci pohotovostní služby představuje velmi delikátní a zodpovědnou situaci pro vyšetřujícího lékaře). Víme také, že řada neukázněných rodičů zneužívá tuto pohotovost obcházením svého pediatra, dokonce v jeho pracovní době. „Podle mého názoru by pomohlo to, co je ve vyspělých zemích běžné: pediatr má ve své ordinaci záznamník, který v době nepřítomnosti instruuje rodiče, kam se mají obrátit. Někteří praktici dávají rodičům čísla svých mobilních telefonů, ti potvrdí, že v řadě případů rodiče chtějí jen radu a netrvají na návštěvě zdravotnického zařízení/pohotovosti.

Vzpomeňme si, kolik mladých lékařů mění po vystudování zvolený obor, kolik nemocnic si nesmyslně zavazuje mladé lékaře na řadu let, aby tito nemohli poznat jiný styl práce, kolik jich znechuceno odchází do zahraničí nikoliv jen proto, aby se tam doškolovali, to by bylo nakonec vítané, ale proto, aby se tam pak definitivně usadili. A to je z mého pohledu signum mali ominis. Nemluvím vůbec už o tom, jak bídně jsou často přístrojově vybaveny ordinace praktických pediatrů jen proto, že nám určité skupiny nebo vrchnost nedovolí efektivně pracovat. Uchylujeme se pak často k tzv. k defenzivní pediatrii a ve snaze ochránit se především před nezvyklou legislativou, která nás vystavuje mnohým nebezpečím, provádíme řadu vyšetření, o jejichž nutnosti a efektivitě sami nejsme přesvědčeni. Ve velkém prováděná bakteriologická vyšetření krku, nosu, ucha a stolice nejsou vždy nutná. Jsou smysluplná? Už se někdo zabýval finančním důsledkem této činnosti? Už někdo vypočítal, kolik desítek milionů korun se vyhodí oknem proto, že některá z uvedených vyšetření, když už jsou indikována, nesmíme udělat podstatně levněji v rámci rychlé a efektivní diagnostiky přímo v ordinaci? Je to jednoduché, stačí umět sečítat a odečítat.

Už se někdo zamyslil nad obrovskou finanční ztrátou v důsledku ošetřování dítěte matkou a jejích výpadků v zaměstnání jen proto, že se čeká na tzv. výsledky?

A my nic neděláme, jen lamentujeme. Občas si sice představitelé komory vzpomenou, že bychom mohli stávkovat proti těm, kteří nás živí. Stávkovat nebudu už proto, že tato forma protestu proti našim pacientům je nemravná a jak mě moji rodiče říkávali, něco takového se nedělá. Najdeme odvahu jednou stávkovat tak proti těm, kteří tuto mizérii způsobili?

Nebo se snad mýlím?

Vzpomeňme si, kolik pacientů denně sedí na chodbách poliklinik/nemocnic a čeká na jakési ambulantní ošetření lékaři z lůžkových oddělení, kteří mnohdy nemají zatím ani atestaci. A to jen proto, aby často bylo vyšetřeno buď to už jednou vyšetřené, nebo to, co by praktikující pediatr vyšetřit mohl, ale zdravotní pojišťovny mu tuto možnost blokují. Jak nazvat tuto péči – je to „primární nemocniční péče“? Současně ale vím, že nemocnice takto dohánějí bídný honorář za lůžkové pacienty a díry v rozpočtech zaviněné chybnými rozhodnutími politiků.

Nebo se snad mýlím?

Každý cizinec přijíždějící do naší země udiveně zírá nad neuvěřitelnou frekvencí stále jezdících houkajících sanitních vozů, které do nemocnic a sem tam i do ordinací praktikujících lékařů přivážejí vážně nemocné pacienty a žasne nad neuvěřitelnou nemocností českého obyvatelstva. Při vystupování těchto „těžce nemocných“ pacientů ze sanitních vozů se pak mnozí diví ještě jednou.

Pokud jsou tito pacienti přivážení do dětských ordinací, odjíždějí pak do laboratoří se žádankou na krevní obraz (to je základní lékařské vyšetření prováděné přímo v ordinaci i v exotických zemích) či screeningové bakteriologické vyšetření moči, nebo výtěr z krku při podezření na streptokokovou infekci. Sanitky odjíždějí mnohdy i s pacientem a pak se vracejí do ordinací nebo na lůžkové zařízení. Tohle je, kolegyně a kolegové, neefektivní a tedy neproduktivní a drahé!

Každý zkušený pediatr-praktik ví, že ve značném procentu všech případů vystačí v rámci rychlé diagnostiky z laboratorního hlediska s osmiparametrovým krevním obrazem, základním krevním vyšetřením, tj. sedimentací erytrocytů, C- reaktivním proteinem, tzv. streptestem, to vše v oblasti rychlého vyšetření. Dále pracuje s chemickým vyšetřením moči testačními papírky (s esterázovou a nitritovou reakcí), k dispozici jsou i dip-slide metody spolehlivě zachycující významnou bakteriurii před nasazením léčby. V ordinaci praktického pediatra se dnes doporučuje i mikroskopické vyšetření nativní necentrifugované moči, které spolu s testačními papírky při negativním nálezu nevyžaduje prakticky nikdy další vyšetření mikrobiologické, finančně náročné. To vše může zvládnout během několika minut zaškolená sestra a ušetří se tak odesílání pacienta/rodičů do jiného zdravotnického zařízení.

Mnohé z uvedeného nám není dovoleno. Jsou zde jakési pozoruhodné předpisy, platící jen v naší zemi, které degradují ordinaci praktikujícího pediatra na úroveň sociálně-preventivní očkovací agentury (tak to, prosím, nazval jeden můj švýcarský kolega při sklence vína, jinak by to asi nevyslovil). A to vše vede ke zcela zbytečným návštěvám různých poliklinik a v horším případě přijímání dětí na lůžkové zařízení, která si tak „vylepšují“ obložnost.

Primární péče, zejména v diagnosticko-léčebném slova smyslu, je v úpadku. Dosáhli jsme jistých úspěchů a sedíme pohodlně na vavřínech. Jsou to opravdu vavříny?

Nebo se snad mýlím?

Zatímco vlády mnohých zemí diskutují se svými obyvateli za nejživější účasti lékařů a jejich organizací možnosti financování zdravotnictví do budoucna, aby jejich obyvatelé byli připraveni na omezování zcela bezplatného a neřízeného konzumu zdravotní péče, vznikají v naší zemi po celou řadu let ministerské vyhlášky a smlouvy s pojišťovnami – jedna za druhou, které bez ladu a skladu, mnohdy protichůdně a bezkoncepčně upravují neupravitelné a reformují nereformovatelné. Svědčí o tom i „slavný“ Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který sám o sobě poukazuje na jakési kutily, kteří tuto vyhlášku psali a body přidělovali ve svých ministerských kancelářích podle hesla experiment – omyl, nebo na mocné zájmové skupiny. To je mnohdy k politování.

Nebo se snad mýlím?

Považuji za naprosto nezbytné provádění shora uvedených základních vyšetření přímo v ordinaci praktického pediatra v rámci primární péče. Bez možností opřít naše klinické vyšetření o tato pomocná vyšetření (metodami běžnými většinou na celém světě) nelze zabránit neuvěřitelnému plýtvání již tak nedostatečnými finančními prostředky. A navíc tato situace vede pak k oné tzv. defenzivní pediatrii, kdy z obavy z možného postihu při nesprávné diagnóze putují pacienti po různých zdravotnických zařízeních zbytečně, aby bylo vyšetřeno jinde to, co lze dnes provést přímo v ordinaci! Snažme se proto prosadit, abychom pracovali rychle, efektivně, levně a spolehlivěji!

Není snad lepšího zakončení než užití jedné strofy známé písně Jiřího Voskovce a Jana Wericha „Kolumbovo vejce“:

Hej strejdo za tou velkou louží, zas Evropu středověk souží

Co se vypůjčí, to se i vrací, vrať nám civilizaci.

MUDr. Josef Havlík, FMH

ordinace praktického pediatra – Karlovy Vary