Management průduškového astmatu u dětí podle ICON

Komentář k článku “ICON - souhrn nejnovějších doporučení v managementu průduškového astmatu u dětí“, otištěném v Česko-slovenské pediatrii 2014; 69 (1): 21–28.

Vážená redakce,

se zajímavými články v Česko-slovenské pediatrii č. 1/2014 jsem uvítal i práci autorů Hoňková, Beránková, Pohunek „ICON – souhrn nejnovějších doporučení v managementu průduškového astmatu u dětí“. S jeho čtením však přicházely i pochybnosti, zda uvedený článek takovýmto souhrnem opravdu je. Způsobovaly to určité odchylky od představovaného textu i chybění některých nových nebo zásadních údajů, které mění smysl tohoto mezinárodního konsenzu [1].

1. Patogeneze změn mikrostruktury průdušek u astmatu je důsledkem dějů, které se také mohou rozvíjet se zánětlivými procesy paralelně nebo první projevy astmatu i předcházet. Na klinickém průběhu ani léčbě nemusí být závislé. Proto není na místě jednostranné tvrzení, že „progrese remodelace bronchů je důsledkem akutních epizod astmatu a příčinou ireverzibility bronchiální přestavby je jeho neadekvátní léčba“. Ani ICON takovýto výklad neuvádí (ICON, str. 5). Navíc, podle závěrů četných studií nelze přirozený průběh astmatu farmaky ovlivnit (ICON – důkaz A, str. 9).
2. Při pozitivním prediktivním indexu astmatu (tedy při počtu tří a více epizod pískotů u dětí do 3 let života a za dalších stanovených podmínek) je podle MUDr. Hoňkové a spol. „předpověď diagnózy astmatu velmi pravděpodobná“. Naopak podle ICON, který vychází z citované literatury, je výpovědní schopnost tohoto indexu nevelká (ICON, str. 6).
3. „Vyšetřování kysličníku dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO) v časném dětském věku bude důležitou metodou“ – toto tvrzení prokázané není. Jedním z nedostatků FENO je pro astma častá falešná pozitivita i negativita. Proto také „sledování dynamiky FENO pro předpověď efektu léčby inhalačními kortikosteroidy (IKS)“ (Hoňková a spol.) může být matoucí. Účinek preventivní léčby se nejlépe pozná a je proto doporučeno hodnotit podle úrovně kontroly astmatu (ICON, str. 10). Navíc – v časném dětském věku není vyšetření FENO v praxi proveditelné.
4. Vyšetření bronchiální reaktivity. Může se vyšetřovat i zátěžovým testem, např. volným během. Je to vhodné alespoň zmínit, tak jako v ICON. Velkou výhodou bronchoprovokačního testu během je, že odráží reakci dítěte na jeho přirozenou aktivitu a spolehlivě potvrdí někdy nejistý anamnestický údaj o zátěžovém astmatu. Od námahou navozených projevů astmatu odliší nízkou tělesnou zdatnost.
5. Eliminaci prokázaných bytových alergenů v léčbě astmatu ICON doporučuje s tím, že specifický a komplexní charakter opatření je podmínkou úspěchu (důkaz A, str. 10). Jediný údaj o alergenech od Dr. Hoňkové, totiž že rozsah a benefit eliminace alergenů je předmětem diskusí, je natolik neurčitý, až je matoucí. Např. astma indukované alergeny kočky, roztočů či plísní jejich eliminaci nutně vyžaduje. Alergenová imunoterapie nebyla uvedena vůbec, přestože pro astma s alergií na pyly, roztoče a zvířata ji ICON dokládá důkazy skupiny A – B. Je kauzální terapii nejbližší.
6. V ICON byly sníženy hodnoty nízkého dávkování IKS pro beklometason, budesonid a flutikason u dětí do 12 let na 100 µg denně! Toto pro praxi velmi důležité poselství v diskutovaném článku chybí. Současně dle ICON dostačuje nízké dávkování IKS ke kontrole lehkých perzistentních astmat, která u indikovaných vysoce převažují. Důvodem je dobrá účinnost IKS, kdy plateau křivky dávka – účinek nastává již v rozmezí nízkého a středního dávkování (ICON, str. 11), i systémové účinky, nastávající již při středních a někdy i nízkých dávkách. Proto čtenáři měli být také informováni, že střední dávkování je pro uvedené IKS dle ICON již 200 µg a vysoké 400 µg denně.
7. Pojem kompletní kontrola astmatu znamená zcela neaktivní astma. Doporučovaným cílem léčby je však (dobrá) kontrola (ICON, str. 3, 9, 10) při minimální medikaci se symptomy i úlevovou léčbou méně častými než 3x týdně atd. (ICON, str. 5) a ne tedy kontrola kompletní. Totální (= kompletní) kontrola jako cíl léčby byla u nás propagovaná, avšak převzatá z marketingů, nikoli z konsenzů. Požadavek totální kontroly může být sice na první pohled lákavý, ale je často nesplnitelný. Jindy vede k vysokým dávkám IKS s hrozícími nežádoucími účinky.
8. Systémovými nežádoucími účinky IKS se souhrn u nás již tradičně prakticky nezabývá, přestože ICON se jim věnuje a jsou nezbytnou součástí popisu jakékoli farmakoterapie. Je zde uvedeno riziko trvalé poruchy růstu (ICON, str. 11), vyplývající např. ze studie CAMP po 16–18 letech od zahájení léčby IKS. Dále, z důvodu kumulace dávek kortikosteroidů a tím i nežádoucích účinků (nejen na růst) má být brána v úvahu kombinace jejich inhalačních a jiných lokálních forem (ICON, str. 11).
9. Přechodné navýšení dávek IKS u astmatika s exacerbací při akutním infektu je podle ICON možným postupem. Je obzvláště vhodné u dětí s nízkým dávkováním IKS, které má mít většina indikovaných (ICON str. 11). To je také odpověď na zpochybnění nízkého dávkování IKS z hlediska hrozících respiračních infektů s exacerbací pískotů. Nejednoznačné výsledky studií v tomto směru nezpochybňují nízké dávkování IKS v preventivní léčbě, ale spíše jejich pravidelnou aplikaci pro ojedinělé, málo závažné symptomy z virových infekcí. Navíc, v případě závažné exacerbace wheezing je tak či tak doporučena krátkodobá celková léčba kortikosteroidy (ICON, str. 11), která je účinná a často méně zatěžující než dlouhodobá preventivní medikace vyššími dávkami IKS.
10. Klasifikace dětského astmatu dle jeho tíže a perzistence je „méně konzistentním faktorem“, uvádí článek MUDr. Hoňkové, při upřednostnění klasifikace kontroly astmatu. Tíže a perzistence se hodnotí při vstupním vyšetření (ICON, str. 3) a u dosud neléčeného pacienta je podle většiny konsenzů shrnutých v ICON podkladem k návrhu léčby (str. 10). Navíc, jednotlivá kritéria pro klasifikaci tíže astmatu jsou současně body pro hodnocení úrovně kontroly astmatu – jde o pojmy do značné míry podobné. Kontrola se liší jen v hodnocení rizika do budoucna.
11. β2 mimetika s dlouhodobou účinností (LABA). V  komentovaném článku nebylo uvedeno, že ICON zdůrazňuje absenci studií o účinnosti a bezpečnosti LABA u dětí do 5 let a proto jejich užívání zde nedoporučuje (str. 12). Přes podobná další varování jsou LABA v ČR u dětí často zneužívány [2].
12. Dávkování salbutamolu. V jednom údaji se neztotožňuji nejen s MUDr. Hoňkovou, ale i s ICON. Domnívám se, že 10 dávek salbutamolu každých 15 min během první hodiny léčby akutního astmatu, celkem tedy 50 dávek za 1 hodinu, je dávkování pro léčbu malých dětí mimo JIP nepřiměřeně vysoké. U inhalační formy β2 mimetik je třeba počítat s rychlou a stoprocentní absorpcí.

Je zřejmé, že všechny nesprávně uvedené (nebo naopak neuvedené) údaje z komentovaného článku nějak souvisí s dávkováním a indikacemi antiastmatik. Z článku MUDr. Hoňkové a tohoto komentáře je patrný vzájemný rozpor v pojetí léčby astmatu – obava z nedostatečné versus přehnané léčby. Sjednocujícím klíčem k racionálnímu postupu by v těchto případech měl být právě konsenzus ICON – ovšem v původním znění. Podle mého názoru sdělení MUDr. Hoňkové a spol. jej deformuje, a to zejména směrem k nadužívání inhalačních kortikosteroidů. Protože obdobně zaměřené informace se u nás objevovaly i dříve, není se co divit, že obvyklá léčba našich dětských astmatiků byla a je velmi často s mezinárodně doporučenými postupy v rozporu. V ČR se nízké dávkování IKS používá spíše výjimečně, příznačné je zde velmi vysoké přeléčování. Svědčí o tom podrobný rozbor léčby dětského astmatu [2] i rozbory preskripcí léků v ČR.

Velmi častou chybou v diskutované problematice je automatické zevšeobecňování zvyklostí z léčby dospělých na děti. Pokud není jedinečnost astmatu malých dětí pojímána jako pouhá fráze, je nutné tuto skutečnost zohledňovat též v praxi.Pravidelná léčba nízkými dávkami IKS zůstává hlavním postupem u dětského astmatu, vyžadujícího kontrolní terapii. Současně je však třeba uplatňovat poznatky EBM i opatrnost. Zde je vhodné uvést slova vůdčí osobnosti dětské astmatologie prof. Szeflera: „Ačkoli IKS jsou ve srovnání s placebem také účinné na redukci epizod hvízdavého dýchání u dětí mladších 5 let, jejich užívání je spojeno s některými systémovými nežádoucími účinky včetně zpomalení růstové rychlosti [3]. Proto, přes jejich účinnost u malých dětí, jejich pozice upřednostňované ordinace první linie na perzistentní astma vyžaduje další studie. Hledá se alternativní léčba se stejnou účinností, ale větší bezpečností“ [4].

Na okraj nebude na škodu se dotknout skutečnosti, že velikost spotřeby IKS může být zásadní až existenční záležitostí pro jejich výrobce a prodejce. Jejich zájmy, přístup i náplň jimi pořádaných doškolovacích akcí bývá zákonitě někdy i konfliktní s principy racionální terapie. Role lékařů – spolupracovníků firem, zejména firemních přednašečů, zde může být různá.

MUDr. Jiří Novák

9. května 790

570 01 Litomyšl