Odpověď na diskusní příspěvek MUDr. Jiřího Nováka

Vážená redakce,

je jistě velmi užitečné, pokud se v odborném časopise k publikovaným článkům diskutuje. Diskusní příspěvek, či spíše kritický rozbor, který k našemu článku, publikovanému v Česko-slovenské pediatrii 1/2014, poslal MUDr. Jiří Novák, však poněkud vybočuje z rámce obvyklé odborné diskuse. MUDr. Novák s pílí sobě vlastní článek velmi podrobně komentuje a řadu jeho částí kritizuje a dokonce vznáší vůči autorům určitá obvinění z úmyslné manipulace a desinterpretace původního dokumentu. V zájmu čtenářů časopisu proto cítíme potřebu na obsáhlý komentář MUDr. Nováka reagovat poněkud podrobněji, než bývá u podobných diskusí běžně zvykem.

K úvodnímu tvrzení, že se odchylujeme od původního dokumentu a že v textu chybí některé nové či zásadní údaje, což mění smysl původního dokumentu, je třeba jistě připomenout, že náš text není přesným překladem dokumentu ICON. Čtenáři odborného časopisu jistě disponují dostatečnou jazykovou i odbornou kvalifikací k tomu, aby si veřejně dostupný dokument v původní verzi přečetli. Cílem našeho textu bylo představení tohoto dokumentu naší pediatrické veřejnosti a jeho uvedení do kontextu současných aspektů diagnostiky a léčby časného dětského astmatu.

V následujícím textu si dovolujeme uvést vyjádření k jednotlivým bodům kritiky tak, aby případný čtenář měl možnost si tuto odpověď přiřadit k původním bodům komentáře, které v nezměněné podobě uvádíme v kurzivě.

1. Patogeneze změn mikrostruktury průdušek u astmatu je důsledkem dějů, které se také mohou rozvíjet se zánětlivými procesy paralelně nebo první projevy astmatu i předcházet. Na klinickém průběhu ani léčbě nemusí být závislé. Proto není na místě jednostranné tvrzení, že „progrese remodelace bronchů je důsledkem akutních epizod astmatu a příčinou ireverzibility bronchiální přestavby je jeho neadekvátní léčba“. Ani ICON takovýto výklad neuvádí (ICON, str. 5). Navíc, podle závěrů četných studií nelze přirozený průběh astmatu farmaky ovlivnit (ICON – důkaz A, str. 9).

MUDr. Novák má jistě pravdu, že je patogeneze remodelačních změn průdušek u astmatu dějem multifaktoriálním a zatím ne zcela objasněným. Nicméně, zmíněné „jednostranné tvrzení“ se v našem článku v podobě, jak ji uvádí dr. Novák, nevyskytuje, jeho citace článku je nepřesná a do jisté míry překroucená. Přesné znění komentované věty v našem článku je: „V důsledku opakovaných akutních epizod tyto změny postupně progredují a v případě, že není astma adekvátně léčeno, se MOHOU STÁT ireverzibilními“. Toto je v souladu s dokumentem ICON, kde je na str. 5 uvedeno: „Akutní epizody zúžení dýchacích cest jsou iniciovány kombinací edému, infiltrace zánětlivými buňkami, hypersekrecí hlenu, kontrakce hladké svaloviny a deskvamace epitelu. Tyto změny jsou z větší části reverzibilní, nicméně s progresí onemocnění se zúžení průdušek může stát progresivním a konstantním.“ Ač skutečně farmakoterapie dosud neumí zvrátit přirozený vývoj nemoci, správná léčba zabraňující exacerbacím tak má z logiky věci potenciál omezit progresi nevratných změn v průduškové stěně. V našem textu je také uvedeno, že je „možnost včasné prevence rozvoje remodelačních změn v současnosti velmi diskutována“, což je taktéž v souladu s textem dokumentu ICON.

2. Při pozitivním prediktivním indexu astmatu (tedy při počtu tří a více epizod pískotů u dětí do 3 let života a za dalších stanovených podmínek) je podle MUDr. Hoňkové a spol. „předpověď diagnózy astmatu velmi pravděpodobná“. Naopak podle ICON, který vychází z citované literatury, je výpovědní schopnost tohoto indexu nevelká (ICON, str. 6).

Prediktivní index astmatu (API) byl validován právě pro děti s opakovanými (stringent index) nebo i jen jednou (loose index) obstrukční epizodou. Jeho prediktivní hodnota v případě přísného indexu dosahovala až 80 %, jeho význam však byl opakovaně potvrzen především v jeho vysoké negativní prediktivní hodnotě (Castro-Rodriguez JA. J Allergy Clin Immunol 2010 Aug; 126 (2), 212–216). Jde o jediný index validovaný v různých populacích a obecně je považován za užitečný nástroj. Při nedostatku dalších objektivních dat z dlouhodobých studií jsou kritéria API v současné době nadále doporučována jako základní vodítko při diagnostice průduškového astmatu v časném dětském věku (kromě jiného i v mezinárodním doporučeném postupu pro management průduškového astmatu v nejnižších věkových skupinách – GINA <5). V našem článku je uvedeno i to, že při pozitivitě API je před zahájením preventivních léčebných opatření nezbytné přihlédnout ke klinickému kontextu. Zcela jistě tak nedoporučujeme API jako jediné vodítko, jež má vést k zahájení terapie u pacienta s opakovanými bronchiálními obstrukcemi, nicméně jakožto nástroj dobře validovaný a podpořený publikovanými daty jej i my používáme v každodenní praxi.

3. „Vyšetřování kysličníku dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO) v časném dětském věku bude důležitou metodou“ – toto tvrzení prokázané není. Jedním z nedostatků FENO je pro astma častá falešná pozitivita i negativita. Proto také „sledování dynamiky FENO pro předpověď efektu léčby inhalačními kortikosteroidy (IKS)“ (Hoňková a spol.) může být matoucí. Účinek preventivní léčby se nejlépe pozná a je proto doporučeno hodnotit podle úrovně kontroly astmatu (ICON, str. 10). Navíc – v časném dětském věku není vyšetření FENO v praxi proveditelné.

Zde bohužel MUDr. Novák nepřesně cituje. Věta v našem článku zní: „Ačkoliv většina současných doporučení neklade důraz na vyšetření oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO), mohlo by se v budoucnu stát důležitou metodou i v časném dětském věku“ – tato věta je doslovným překladem tvrzení z dokumentu ICON uvedeného na str. 8, kde je také uvedeno, že „byla nedávno publikovaná studie, jež potvrzuje využití a interpretaci FENO při diagnostice astmatu. Podporuje využití FENO při diagnostice eozinofilního zánětu v dýchacích cestách, určení pravděpodobnosti odpovědi na kortikosteroidní terapii, monitorování zánětu v dýchacích cestách při určování potenciální potřeby kortikosteroidní léčby a také odhalení nespolupráce při této (kortikosteroidní) léčbě“. V našem článku je toto tvrzení stručněji shrnuto ve větě: „Výsledek (FENO) umožňuje předpovídat efekt preventivní terapie IKS a monitorovat spolupráci pacienta.“ a je zjevně zcela v souladu s dokumentem ICON. MUDr. Novák také možná dosud nezaregistroval práce, které publikovaly metody vyšetření FENO u nespolupracujících dětí, které by se v budoucnu v detekci eozinofilního zánětu mohly uplatnit v praxi.

4. Vyšetření bronchiální reaktivity. Může se vyšetřovat i zátěžovým testem, např. volným během. Je to vhodné alespoň zmínit, tak jako v ICON. Velkou výhodou bronchoprovokačního testu během je, že odráží reakci dítěte na jeho přirozenou aktivitu a spolehlivě potvrdí někdy nejistý anamnestický údaj o zátěžovém astmatu. Od námahou navozených projevů astmatu odliší nízkou tělesnou zdatnost.

Cílem našeho přehledového článku nebyl doslovný přepis dokumentu ICON. Vzhledem k požadovanému rozsahu jsme se snažili o zdůraznění těch nejpodstatnějších bodů, lze však jistě připustit, že různí čtenáři mohou za nejpodstatnější pokládat rozdílná fakta. K zátěžovému bronchoprovokačnímu testu dokument ICON doslova uvádí (str. 8): „Také cvičení může být využito jako test bronchiální hyperreaktivity, ale standardizace tohoto testu je pro různé věkové skupiny dětí obtížná. Tato skutečnost přispívá k tomu, že tyto testy jsou spíše využívány v experimentálních modelech než v klinické praxi“. I když se zátěžový test během i ve Fakultní nemocnici v Motole v případě vhodných podmínek a v některých indikacích využívá, souhlasíme s tvrzením dokumentu ICON, že je jeho standardizace obtížná a neexistují jednotná doporučení pro interpretaci výsledků tohoto vyšetření. V dokumentu ICON se doporučuje lépe definovat vyšetření hodnotící bronchiální reaktivitu v klinické praxi. Domníváme se, že osobní preference konkrétních typů vyšetření u jednotlivých lékařů nemůže být zevšeobecňována pro obecně platná doporučení.

5. Eliminaci prokázaných bytových alergenů v léčbě astmatu ICON doporučuje s tím, že specifický a komplexní charakter opatření je podmínkou úspěchu (důkaz A, str. 10). Jediný údaj o alergenech od Dr. Hoňkové, totiž že rozsah a benefit eliminace alergenů je předmětem diskusí je natolik neurčitý, až je matoucí. Např. astma indukované alergeny kočky, roztočů či plísní jejich eliminaci nutně vyžaduje. Alergenová imunoterapie nebyla uvedena vůbec, přestože pro astma s alergií na pyly, roztoče a zvířata ji ICON dokládá důkazy skupiny A – B. Je kauzální terapii nejbližší.

Není pravdou, že je eliminace alergenů vnitřního prostředí v dokumentu ICON všeobecně doporučována. Na str. 5 je uvedeno: „Současné guidelines se brání specifickým doporučením (ohledně eliminace expozice alergenům vnitřního prostředí), protože několik málo existujících intervenčních studií přineslo rozporuplné výsledky“. Toto tvrzení je pak dále rozvedeno na straně 10 dokumentu ICON, kde se uvádí různorodost jednotlivých národních a mezinárodních doporučených postupů ohledně specifických doporučení stran eliminace alergenů vnitřního prostředí. Rovněž je v této části dokumentu ICON uvedeno, že je „kompletní odstranění alergenů z prostředí nepraktické nebo nemožné a často pro pacienta omezující, některé metody vyžadují také vysoké náklady a nepohodlí“.

V našem článku proto pouze souhrnně zmiňujeme velkou rozpolcenost jednotlivých národních a mezinárodních doporučení ohledně této problematiky a zůstáváme nepochybně v souladu s tvrzeními dokumentu ICON. Dokument ICON na str. 10 navíc mimo jiné doporučuje provedení dalších intervenčních studií k lepšímu pochopení role eliminace expozice alergenům v léčbě astmatu.

Ve vztahu k alergenové imunoterapii je pravdou, že jsou v dokumentu ICON (str. 14) zmíněny výsledky některých studií, jež ukazují na slibné výsledky využití zejména subkutánní imunoterapie. Nicméně, výsledky těchto studií jsou v dalším textu diskutovány. V dokumentu ICON je jednoznačně uvedeno následovné (přesná citace): „Několik expertů se domnívá, že tyto (pozitivní) aspekty SIT (allergen-specific immunotherapy) nebyly zatím adekvátně doloženy.“ a taktéž „V kontextu dokumentu ICON je diskuse o úloze SIT u dětského astmatu také kontroverzní. Je jasné, že je potřeba dalších doplňujících studií, aby bylo možné v budoucnu dát jasná doporučení.“ K sublinguální imunoterapii se v dokumentu ICON uvádí: „Většina studií vyžaduje doplnění důkazu o její účinnosti předtím, než se SLIT doporučí jako léčebná možnost v péči o astma.“

Závěrečné doporučení konsenzu ICON k SIT zní zcela jednoznačně: „Dlouhodobé účinky SIT u malých dětí včetně jejich schopnosti preventivního působení při astmatu by měly být dále prozkoumány.“ a dále „Je potřeba provést velké studie ohledně SLIT u dětského astmatu“. Není tudíž pravdou, že ICON užití alergenové imunoterapie v dětském věku jednoznačně doporučuje, naopak se k této problematice staví velmi zdrženlivě a jednoznačně doporučuje pouze provedení dalších studií, jež by účinnost této metody podpořily nebo vyvrátily. V našem článku se snažíme zdůraznit jasná a jednoznačná doporučení mezinárodního konsenzu ICON pro management dětského astmatu. Pro rozvádění diskuse o nejednoznačných postupech nebyl vzhledem k požadovanému rozsahu dostatečný prostor.

6. V ICON byly sníženy hodnoty nízkého dávkování IKS pro beklometason, budesonid a flutikason u dětí do 12 let na 100 μg denně! Toto pro praxi velmi důležité poselství v diskutovaném článku chybí. Současně dle ICON dostačuje nízké dávkování IKS ke kontrole lehkých perzistentních astmat, která u indikovaných vysoce převažují. Důvodem je dobrá účinnost IKS, kdy plateau křivky dávka – účinek nastává již v rozmezí nízkého a středního dávkování (ICON, str. 11), i systémové účinky, nastávající již při středních a někdy i nízkých dávkách. Proto čtenáři měli být také informováni, že střední dávkování je pro uvedené IKS dle ICON již 200 μg a vysoké 400 μg denně.

Jak již bylo uvedeno výše, cílem našeho přehledného článku nebyl podrobný přepis dokumentu ICON. V našem článku je kladen velký důraz na nefarmakologická opatření, a to zejména edukaci pacienta a eliminaci některých spouštěcích faktorů. Stran kortikoterapie zřetelně a jasně uvádíme, že „cílem léčebné strategie je minimalizace udržovací dávky IKS a redukce možných nežádoucích účinků“ a taktéž, že se „u většiny pacientů daří udržet onemocnění pod kontrolou pomocí nízkých nebo nejvýše středních dávek IKS“. K rozpisu podrobného dávkování jednotlivých IKS nebyl v článku dostatečný prostor, zde lze opět čtenáře odkázat na původní dokument ICON, jehož zkrácená verze by měla být dostupná také v českém jazyce. O tom, jaká dávka IKS je považována za nízkou, střední nebo vysokou, také není jednota, neboť například nejnovější strategie GINA (aktualizace 12. 8. 2014) uvádí jako nízké dávky BDP HFA 100, BUD 200, FP 100 a CIC 160.

7. Pojem kompletní kontrola astmatu znamená zcela neaktivní astma. Doporučovaným cílem léčby je však (dobrá) kontrola (ICON, str. 3, 9, 10) při minimální medikaci se symptomy i úlevovou léčbou méně častými než 3x týdně atd. (ICON, str. 5) a ne tedy kontrola kompletní. Totální (= kompletní) kontrola jako cíl léčby byla u nás propagovaná, avšak převzatá z marketingů, nikoli z konsenzů. Požadavek totální kontroly může být sice na první pohled lákavý, ale je často nesplnitelný. Jindy vede k vysokým dávkám IKS s hrozícími nežádoucími účinky.

MUDr. Novák bohužel buď nepozorně četl nebo úmyslně mění znění dokumentu ICON. V něm totiž nikde není uvedeno, že cílem není kontrola kompletní, ale jen dobrá, jak uvádí ve svém komentáři. Přesné znění je „Cílem léčby astmatu je kontrola při užití nejnižší možné medikace“. Kompletní a dobrá kontrola jsou v tabulce úrovní kontrola nad nemocí uvedeny vedle sebe bez dalšího podrobnějšího rozboru v textu. Rádi bychom MUDr. Nováka také upozornili, že pojem „kompletní kontrola“ v našem článku nepoužíváme. Uvádíme pouze, že cílem moderní léčby astmatu by měla být taková kontrola nad astmatem, která zajistí plnou kvalitu života. Tento termín neznamená totální kontrolu, jak to interpretuje MUDr. Novák, ale kontrolu, při které nemoc pacienta nelimituje v každodenních činnostech a umožní mu pravidelnou pohybovou aktivitu jako důležitou součást prevence civilizačních chorob včetně obezity, která mimo jiné patří mezi opomíjené rizikové faktory průduškového astmatu. Rozhodně bychom se tedy neměli spokojit s faktem, že pacient je klinicky dobře kompenzován jen za předpokladu, že se vyhýbá aktivnímu pohybu. Zřejmě na rozdíl od praxe MUDr. Nováka navíc v naší praxi kompletní kontrolu nad astmatem u velké části spolupracujících nemocných považujeme za dosažitelnou, a to i bez toho, že by byli léčeni vysokými dávkami IKS.

8. Systémovými nežádoucími účinky IKS se souhrn u nás již tradičně prakticky nezabývá, přestože ICON se jim věnuje a jsou nezbytnou součástí popisu jakékoli farmakoterapie. Je zde uvedeno riziko trvalé poruchy růstu (ICON, str. 11), vyplývající např. ze studie CAMP po 16–18 letech od zahájení léčby IKS. Dále, z důvodu kumulace dávek kortikosteroidů a tím i nežádoucích účinků (nejen na růst) má být brána v úvahu kombinace jejich inhalačních a jiných lokálních forem (ICON, str. 11).

V našem souhrnu zmiňujeme riziko nežádoucích účinků kortikosteroidní terapie hned v úvodu kapitoly: „Cílem léčebné strategie je minimalizace udržovací dávky IKS a redukce možných nežádoucích účinků“. ICON věnuje možným nežádoucím účinkům minimální prostor a jen opakuje známou skutečnost, že je zde potenciál k redukci růstové rychlosti u starších dětí s nejednoznačnými údaji u dětí předškolních. Ze studie CAMP vyvozuje pouze to, že „účinek na konečnou výšku v dospělosti nemůže být vyloučen“, což vyznívá poněkud jinak, než je interpretováno MUDr. Novákem.

9. Přechodné navýšení dávek IKS u astmatika s exacerbací při akutním infektu je podle ICON možným postupem. Je obzvláště vhodné u dětí s nízkým dávkováním IKS, které má mít většina indikovaných (ICON, str. 11). To je také odpověď na zpochybnění nízkého dávkování IKS z hlediska hrozících respiračních infektů s exacerbací pískotů. Nejednoznačné výsledky studií v tomto směru nezpochybňují nízké dávkování IKS v preventivní léčbě, ale spíše jejich pravidelnou aplikaci pro ojedinělé, málo závažné symptomy z virových infekcí. Navíc, v případě závažné exacerbace wheezing je tak či tak doporučena krátkodobá celková léčba kortikosteroidy (ICON, str. 11), která je účinná a často méně zatěžující než dlouhodobá preventivní medikace vyššími dávkami IKS.

Přechodné navýšení IKS u astmatiků s exacerbací akutních obtíží je u nás často doporučovaným postupem, ale nepatří mezi základní terapeutická doporučení uvedená v ICON. To, že cílem preventivní terapie astmatu je nízká dávka IKS, je v našem souhrnu uvedeno a současně také jednoznačně uvádíme, že účinnost nízkých dávek IKS u malých dětí jako prevence viry indukovaných pískotů je limitovaná. Všechna tato tvrzení jsou v souladu s doporučením uvedeným v dokumentu ICON (viz ICON, str. 11).

10. Klasifikace dětského astmatu dle jeho tíže a perzistence je „méně konzistentním faktorem“, uvádí článek MUDr. Hoňkové, při upřednostnění klasifikace kontroly astmatu. Tíže a perzistence se hodnotí při vstupním vyšetření (ICON, str. 3) a u dosud neléčeného pacienta je podle většiny konsenzů shrnutých v ICON podkladem k návrhu léčby (str. 10). Navíc, jednotlivá kritéria pro klasifikaci tíže astmatu jsou současně body pro hodnocení úrovně kontroly astmatu – jde o pojmy do značné míry podobné. Kontrola se liší jen v hodnocení rizika do budoucna.

Vyjádření „méně konzistentní“ bylo v našem souhrnu použito zcela v souladu s vyjádřením doporučení ICON, které doporučuje upřednostňovat koncept kontroly nad astmatem (ICON, str.3). Důvodem, proč se od hodnocení tíže onemocnění jako určujícího faktoru léčebné strategie ustupuje, je především to, že tíži onemocnění lze hodnotit pouze na úplném začátku onemocnění, před nasazením terapie. Nekonzistence plyne z klinické náročnosti klasifikace tíže onemocnění a jeho perzistence, protože vyžaduje rozlišení mezi přirozenou tíží onemocnění, rezistencí k terapii a dalšími faktory, např. dodržováním léčby (ICON, str. 3). Z tohoto důvodu je hodnocení tíže onemocnění omezeno pouze na období úplného začátku péče a v dalším sledování se upřednostňuje koncept hodnocení podle kontroly. Považovat pojmy hodnocení podle tíže onemocnění a jeho kontroly za „do značně míry podobné“ svědčí o neúplném pochopení celé situace. Z výše uvedených důvodů je nutné považovat uvedené vyjádření za zavádějící.

11. β2 mimetika s dlouhodobou účinností (LABA). V  komentovaném článku nebylo uvedeno, že ICON zdůrazňuje absenci studií o účinnosti a bezpečnosti LABA u dětí do 5 let a proto jejich užívání zde nedoporučuje (str. 12). Přes podobná další varování jsou LABA v ČR u dětí často zneužívány [2].

V našem souhrnném článku je jednoznačně uvedeno, že „dlouhodobě působící beta-2 adrenergní agonisté (LABA) by měly být předepisovány pouze v kombinaci s IKS, jako samostatná léčebná modalita nejsou v dětském věku doporučovány“. V tom se shodují veškeré srovnávané dokumenty zaměřené na dětské astma, liší se pouze v doporučení, od kterého věku by měly být kombinované preparáty zařazovány do terapie (>5 let SIGN,GINA; >12 let NAEPP; v kterémkoliv věku JGPA). Výše uvedené shrnutí uvedené v našem článku dokumentuje, že monoterapie LABA nemá v současnosti v léčbě dětského astmatu místo. Je velmi pravděpodobné, že u nás se u řady dětí aplikují tyto léky nadbytečně, nicméně toto nebylo předmětem konsenzu ICON a ani tématem našeho článku nebyla analýza současných preskripčních zvyklostí v České republice. Náš článek se právě snažil upozornit naši pediatrickou odbornou veřejnost na publikovaná pravidla péče o děti s astmatem a pomoci zlepšit racionální péči o děti s astmatem.

12. Dávkování salbutamolu. V jednom údaji se neztotožňuji nejen s MUDr. Hoňkovou, ale i s ICON. Domnívám se, že 10 dávek salbutamolu každých 15 min během první hodiny léčby akutního astmatu, celkem tedy 50 dávek za 1 hodinu, je dávkování pro léčbu malých dětí mimo JIP nepřiměřeně vysoké. U inhalační formy β2 mimetik je třeba počítat s rychlou a stoprocentní absorpcí.

Se svým předpokladem 100% absorpce salbutamolu u dětí žije MUDr. Novák ve vlastním virtuálním světě. Řada studií již někdy před 20 lety ukázala, že využití inhalované dávky léku je minimální a ve zcela optimálních podmínkách se blíží asi 19 % u poučených dospělých, u malých dětí se pohybuje někde kolem 2 % [1]. U pacientů, kteří nedostatečně klinicky reagují na konvenční dávky salbutamolu, může být v případě akutní exacerbace podána dávka až 10 vstřiků každých 20 minut (MUDr. Novák cituje nepřesně, uvádí-li každých 15 minut). Studie dokazují, že popisované celkové kardiovaskulární a metabolické projevy jsou u pacientů (pravděpodobně s výjimkou kardiaků a pacientů s chronickým metabolickým onemocněním) dobře tolerovány [2]. Existují studie, které navíc popisují, že u mladších dětí je naopak systémová absorpce salbutamolu menší než u starších dětí [3]. To může být mimo jiné ovlivněno inhalační technikou. Účinek léčby je výrazně ovlivněn spoluprací pacienta a formou aplikace léku. Významně nižší depozice podaného β2 agonisty pomocí inhalačního nástavce s maskou je rovněž důvodem, proč současná doporučení naléhají (s přihlédnutím na spolupráci pacienta) na včasné převedení pacienta z masky na náustek. V rámci edukace pacienta a rodiny se nejčastěji doporučuje podání 2–4 vstřiků, přesto je však rodiče (event. pacienta) nezbytné poučit, že dávku lze navýšit. Z praxe máme bohaté zkušenosti s extenzivním vyšetřováním pacientů, u nichž akutní obtíže neustupují po podání 2 dávek salbutamolu jen proto, že pacient a rodina nebyli informováni o možnosti navýšení podané dávky při akutních obtížích.

V závěrečných odstavcích se MUDr. Novák pouští nejen do filozofování o dilematech v současné farmakoterapii dětského astmatu, ale nepřekvapivě i do svých obvyklých invektiv a obviňování ze záměrného zkreslování a překrucování v zájmu nadužívání farmakoterapie. Vzhledem k tomu, že je MUDr. Novák naší odborné veřejnosti dostatečně známý, jeho dlouhodobé chování, zášť i opakované obviňování řady našich odborníků i celých odborných společností z podjatosti a překrucování fakt v zájmu farmaceutických společností, nepovažujeme za důstojné na tyto řádky v seriózním odborném periodiku jakkoliv reagovat.

Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

MUDr. Lenka Hoňková

MUDr. Katarína Beránková