Akutní kašel

Nakladatelství Galén vydalo v závěru roku 2014 druhé, rozšířené vydání „Diferenciální diagnostiky v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování, nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl, Jiří Bronský, Petr Pohunek a Tomáš Seeman

koordinátoři knížky

Klinická situace

Rodiče přicházejí s dítětem, které začalo v posledních hodinách či několika málo dnech kašlat. Kašel může, ale nemusí být spojen s rýmou a zvýšenou teplotou

Základní pojmy

Kašel je fyziologický reflex, který slouží k odstranění nežádoucího materiálu endogenního i exogenního původu z dolních dýchacích cest a k udržování jejich průchodnosti. Kašel považujeme za akutní, pokud trvá méně než 4 týdny. Kašel může být suchý či produktivní, dráždivý, štěkavý, záchvatovitý.

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

• Pokud je kašel provázen přední či zadní rýmou, obstrukcí nosu a případně zvýšenou teplotou, jedná se pravděpodobně o infekci horních cest dýchacích virové etiologie v podobě virové akutní nazofaryngitidy či rhinosinusitidy. Průběh bývá spíše mírný. Kašel se často objevuje po ulehnutí ze zatékání sekretu do nosohltanu. Přínosné je zeptat se na epidemiologickou anamnézu včetně toho, zda dítě chodí do kolektivního zařízení. Farmakoterapie obvykle není nutná. Mukolytika nejsou vhodná, neboť vedou spíše ke zvětšení množství hlenu. U kojenců a malých batolat může kašel s rýmou a obstrukcí nosu zhoršit příjem potravy, v extrémních případech může vést k dehydrataci a metabolickému rozvratu.
• Na rhinosinusitidu pomýšlíme u předškolních a školních dětí a u adolescentů. Bývá doprovázena teplotou, bolestí hlavy a nosní obstrukcí, zvláště pokud se virová infekce komplikuje infekcí bakteriální. Podle literatury je 2–20 % infekcí horních cest dýchacích bakteriální etiologie. Pro bakteriální rhinosinusitidu je typické zhoršení symptomů po pěti dnech nebo perzistence symptomů i po 10 dnech trvání onemocnění.
• Pro virovou akutní laryngitidu je typický suchý, dráždivý, štěkavý kašel. Nejčastěji bývá u batolat a dětí předškolního věku. Začátek bývá náhlý v nočních hodinách a bývá doprovázen inspiračním stridorem a dušností.
• Záchvatovitý kašel doprovázený zajíknutím, cyanózou, apnoemi či zvracením je typický pro pertussi. Podobné projevy má i parapertusse, která je vzácnější a vyskytuje se zejména v kojeneckém věku. Důležitý je údaj o očkování dítěte, i když mitigovaný průběh pertusse může nastat i u dětí očkovaných.
• Pro akutní tracheitidu je typický hluboký kovový kašel, často doprovázený bolestí za sternem při kašli. Většinou je také virového původu a může probíhat pod obrazem laryngotracheobronchitidy. Je třeba myslet i na tracheomalacii (pokud se podobný kašel při respiračních infekcích opakuje).
• U akutní bronchitidy je zpočátku kašel suchý, dráždivý, postupně se rozvíjí expektorace. Může být doprovázena febriliemi. Bronchitida je obvykle primárně virové etiologie, následně může dojít k bakteriální superinfekci. U kojenců, batolat a předškolních dětí může být akutní bronchitida provázena obstrukcí, která je vyvolána edémem, hypersekrecí hlenu a někdy i bronchospazmem. Klinickým projevem je exspirační dušnost.
• U pneumonie, která může být virové nebo bakteriální etiologie, může být kašel suchý i produktivní. Často je doprovázen tachypnoí a dušností. Při produktivním kašli se ptáme na konzistenci a barvu vykašlaného sputa. Dalším častým příznakem je bolest na hrudi. Dítě může být febrilní, unavené, celkově alterované s nechutenstvím či poruchou příjmu tekutin. Pneumonii mohou doprovázet i bolesti břicha a zvracení. Výjimečně se může objevit menší hemoptýza. Hospitalizace je indikována, pokud je přítomný alespoň jeden z následujících faktorů: věk pod 2 měsíce, výrazné zatahování, klidový stridor, grunting, cyanóza, porucha příjmu potravy, saturace krve kyslíkem pod 92 %, výrazná malnutrice, dehydratace, porucha vědomí, non-compliance rodiny dítěte nebo selhání ambulantní léčby.
• Náhle vzniklý kašel s rozvojem dušnosti může být projevem aspirace cizího tělesa. Nejčastěji ji vídáme u dětí do 3 let věku. Je důležité podrobně se vyptat rodičů na situaci, kdy stav vznikl – často si dítě hrálo s hračkou, ze které lze uvolnit drobné částice, či s drobnými předměty (korálky, kamínky), zakuckalo se při jídle (oříšky, hrášek, mrkev). Při podezření na aspiraci cizího tělesa je indikována hospitalizace a další vyšetření dítěte (skiagram hrudníku, bronchoskopie).
• Suchý dráždivý kašel může následovat po inhalaci dráždivých látek.
• Záchvaty kašle, které přicházejí v noci a nemají typickou obstrukční dušnost, mohou být tzv. astmatické ekvivalenty. Tento kašel se lepší po aplikaci bronchodilatancií. Při skutečné exacerbaci astmatu se objevuje obvykle suchý dráždivý kašel; vlhká expektorace bývá již známkou ústupu záchvatu. Kašlem se mohou projevit akutní astmatické obtíže také po expozici alergenu (kontakt s kočkou, psem atd.), po fyzické zátěži či po změně teploty prostředí.

Klinické vyšetření u akutního kašle

• U infekce horních dýchacích cest bývá zarudnutí hrdla a rýma. Poslechový nález nad plícemi bývá fyziologický, mohou být slyšitelné přenesené fenomény z horních dýchacích cest. U kojenců a malých batolat vždy posoudíme stupeň hydratace.
• Dítě s akutní laryngitidou je inspiračně dušné, zatahuje jugulum v inspiriu, slyšíme inspirační stridor, který může být přeneseně slyšitelný i při poslechu plic.
• Při akutní bronchitidě je poslechový nález na plicích rozmanitý. Bývají slyšitelné rachoty, vrzoty či exspirační pískoty, může být prodloužené exspirium. Při obstrukční bronchitidě mohou být známky dušnosti – zatahování jugula, mezižebří a podžebří.
• U pneumonie může být nad postiženou oblastí oslabený poslech; mohou být slyšitelné chrůpky či trubicové dýchání. Poklepově může být ztemnění. Fremitus pectoralis je zesílený při konsolidaci a zeslabený při atelektáze a výpotku. Bronchofonie je zesílená při konsolidaci a zeslabená při atelektáze a výpotku.
• Po aspiraci cizího tělesa může být nad postiženou oblastí poslechově oslabené dýchání a hypersonorní poklep. Méně často nacházíme prodloužené exspirium, pískoty nebo vrzoty.

Laboratorní a zobrazovací vyšetření

• CRP, krevní obraz, případně prokalcitonin u akutní bronchitidy, sinusitidy či pneumonie.
• Pokud je dítě dušné, změříme saturaci krve kyslíkem, popřípadě krevní plyny k vyloučení respirační insuficience.
• Kultivační vyšetření sputa či materiálu odsátého z dýchacích cest při bronchitidě či pneumonii. Prostý výtěr krku nevypovídá o bakteriálním osídlení dolních cest dýchacích a může proto být zavádějící.
• Ke zjištění etiologie u pneumonie může napomoci stanovení pneumokokového antigenu v moči.
• Při podezření na pertussi je kultivace zlatým standardem. Optimálním materiálem je nazofaryngeální aspirát. CAVE! Kultivace se provádí na speciálních médiích, proto je třeba předem požádat laboratoř o přípravu speciální půdy (Bordet-Genou, charcoid agar obsahující živočišné uhlí), případně Regan-Loweho agarové transportní médium.
• Virologické vyšetření provádíme obvykle u akutní bronchitidy s nutností hospitalizace a u pneumonie. Odebíráme nazofaryngeální stěr k přímému průkazu antigenů virů či PCR stanovení virů, které lze také provést ze sputa či materiálu odsátého z dýchacích cest.
• Sérologické vyšetření: stanovení IgG a IgA protilátek proti Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophilla pneumoniae při podezření na atypickou pneumonii; stanovení IgG a IgM protilátek proti Bordetella pertussis (ev. parapertussis) při podezření na pertussi.
• PCR průkaz Bordetella pertussis při podezření na pertussi. Provádí se z materiálu získaného výplachem, případně nazofaryngeálním výtěrem.
• Funkční vyšetření plic: U spolupracujících dětí provádíme spirometrické vyšetření. Může odhalit obstrukční funkční poruchu (pak je třeba ověřit její reverzibilitu bronchodilatačním testem), případně poruchu restrikční, která signalizuje většinou zánětlivé postižení plicního parenchymu.
• Při podezření na sinusitidu provádíme RTG vedlejších dutin nosních, kde může být patrné zastření či viditelná hladina tekutiny.
• RTG snímek plic (skiagram hrudníku) provádíme při podezření na pneumonii či aspiraci cizího tělesa. U pneumonie s lehkým průběhem u ambulantně léčených pacientů není snímek plic nutný. Při podezření na aspiraci cizího tělesa ho provádíme vždy. Cizí tělesa nebývají rentgen kontrastní, na jejich přítomnost soudíme podle nepřímých známek. Může být přítomen emfyzém postižené oblasti při ventilovém uzávěru bronchu, méně často atelektáza při úplném uzávěru bronchu. Při postižení většího segmentu, laloku či celé plíce může dojít k přesunu středových struktur na zdravou stranu. CAVE! Při podezření na aspiraci cizího tělesa je i při negativním RTG obraze nutné dítě rychle odeslat na nejbližší dětské oddělení s dostupností dětské rigidní bronchoskopie. Rigidní bronchoskopie v celkové anestezii je u aspirace cizího tělesa jak diagnostickým, tak terapeutickým výkonem.
• Při opakovaných atakách kašle, který reaguje na bronchodilatancia, doplníme neurgentní alergologické vyšetření.