Perzistující kašel

KLINICKÁ SITUACE

Dítě přichází k vyšetření pro kašel trvající déle než 4–6 týdnů.

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

• Začátek kašle (náhle vzniklý, postupně se rozvíjející, počátek při akutní respirační infekci).
• Časový průběh kašle (trvalý nebo záchvatovitý, progresivně se zhoršující).
• Případné spouštěče (prostředí, expozice škodlivinám, zejména tabákovému kouři, fyzická zátěž, studený vzduch, změna polohy, příjem potravy).
• Vazba na denní dobu (průběžně, během dne, spíše v noci nebo naopak v noci nikdy).
• Charakter kašle (suchý, vlhký, dávivý).
• Asociace s jinými příznaky (neprospívání, ztráta hmotnosti, noční pocení, horečky, hemoptýza).
• Jiné známky chronického plicního onemocnění (námahová/klidová dušnost, paličkovité prsty, cyanóza).

Fyzikální vyšetření: Dechová frekvence, poslech včetně maximálního inspiria a exspiria (chrůpky, pískoty, vrzoty).

Zobrazení (skiagram hrudníku).

Funkční vyšetření plic (event. bronchodilatační/provokační test) – u spolupracujících dětí provést vždy.

Pokud dítě v ordinaci nekašle, doporučíme rodičům, aby pořídili videozáznam.

Diferenciální diagnóza chronického kašle a vhodná doplňující vyšetření

1. Hypertrofie adenoidní tkáně nosohltanu, zatékání sekretu z nosohltanu “post-nasal drip”Pro hypertrofii adenoidní tkáně je typický vlhký kašel, který se objevuje po ulehnutí. Bývá spojen s chrápáním ve spánku. Provedeme ORL vyšetření.
2. Průduškové astma, alergická rhinitis – podrobná rodinná, osobní i sociální anamnéza, vyšetření alergické senzibilizace (krevní obraz s diferenciálním rozpočtem – eozinofily). Provedeme alergologické vyšetření – kožní prick testy, celkové a specifické IgE, ECP), ORL vyšetření. Kašel ve vazbě na určité prostředí či zátěž u dítěte s osobní anamnézou alergie, ev. s pozitivní rodinnou anamnézou může znamenat rozvíjející se astma nebo (pokud je dítě již léčeno) špatnou kompenzaci astmatu. Zkusíme účinnost beta-2 agonistů (salbutamol, 2 dávky přes spacer) a odešleme dítě k alergologickému vyšetření.
3. Protrahovaná infekce atypickými patogeny (mycoplasmata, chlamydie), případně pertusse – většinou suchý velmi dráždivý kašel. Budí dítě ze spaní, při pertussi má typický záchvatovitý charakter. Doplníme sérologické vyšetření; přímý průkaz stěrem z noso-hltanu již v chronické fázi kašle nebývá výtěžný.
4. Cystická fibróza (CF) – potní test, vyšetření pankreatické elastázy ve stolici, genetické vyšetření.
5. Imunodeficience – krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, koncentrace sérových imunoglobulinů a jejich podtříd, analýza podtříd lymfocytů, funkční testy (test respiračního vzplanutí).
6. Opakované aspirace (GERD, tracheoezofageální píštěl, hiátová hernie) – odeslat k podrobnějšímu pneumologickému vyšetření – 24hodinová pH-metrie (lépe 24hodinové měření jícnové impedance s pH-metrií), pasáž jícnem s RTG kontrastní látkou, flexibilní bronchoskopie s bronchoalveolární laváží na přítomnost lipofágů.CAVE! Při podezření na opakované aspirace při dyskoordinaci polykání nestačí běžné kontrastní vyšetření jícnu. Je třeba provést neurologické vyšetření a vyšetření rozfázovaného polykacího aktu s RTG kontrastní látkou různé hustoty.
7. Anatomická anomálie (tracheo-/bronchomalácie, útlak dýchacích cest cévní strukturou), vrozená plicní malformace (cystická malformace, plicní sekvestrace) – odeslat k podrobnému pneumologickému vyšetření – CT hrudníku, bronchoskopie.
8. Cizí těleso v dýchacích cestách – při podezření na aspiraci cizího tělesa z anamnézy nebo rentgenového snímku hrudníku je metodou volby rigidní bronchoskopie; pacienta je třeba odeslat na příslušné ORL pracoviště.
9. Protrahovaná bakteriální bronchitida – kultivace sputa, vyloučení jiných závažných onemocnění (CF, PCD, imunodeficience); následně je vhodné provést HRCT k vyloučení bronchiektázií. Diagnózu podporuje dobrý efekt antibiotické terapie a fyzioterapie s úpravou stavu do 4 týdnů.
10. Primární ciliární dyskineze (PCD) – podezření vzniká při souběhu kašle, recidivujících zánětů dolních cest dýchacích a/nebo pneumonií, opakovaných sinusitid, otitid. Bývá přítomna rýma s počátkem hned po narození. Je indikováno podrobné vyšetření na specializovaném pracovišti – zhodnocení pohyblivosti řasinek vysokorychlostní mikroskopií, nazální NO, bronchoskopie s endobronchiální biopsií k elektron-mikroskopickému vyšetření řasinek.
11. Intersticiální plicní onemocnění – obvykle neproduktivní suchý kašel či pokašlávání, často v souběhu s námahovou dušností. Je vhodné vyšetření na specializovaném pracovišti, které provede spirometrii, celotělovou pletysmografii, vyšetří difuzní kapacitu pro CO, HRCT plic a provede bronchoskopii s bronchoalveolární laváží. K potvrzení může být potřebná plicní biopsie (thorakoskopická nebo otevřená).
12. Tuberkulóza – tuberkulinový test (Mantoux II), vyšetření žaludečního aspirátu (odběr vzorku ráno ve třech po sobě následujících dnech), test QuantiFERON Gold^®.
13. Psychogenní kašel – od dlouhodobého pokašlávání charakteru tiku až po často bizarní hlučný kašel. Kašel je neproduktivní, často záchvatovitý, přitahuje pozornost okolí, mizí ve spánku a zhoršuje se v přítomnosti dalších osob. Běžná vyšetření jsou v normě. Doplníme anamnézu z hlediska možných stresogenních faktorů v prostředí (rodina, škola). Bývá nutné vyšetření a péče psychologa, někdy i psychiatra.
14. Habituální kašel – většinou navazuje na předchozí res-pirační infekci, je suchý, obvykle s porušením správného glotického mechanismu kašle. Je velmi dráždivý a usilovný, nebývá ve spánku, dítě i okolí obtěžuje. Bývají problémy ve škole, dítě má opakovaně léčbu antibiotiky bez efektu. Kašel lze nácvikem správného mechanismu kašle vcelku rychle potlačit a odstranit.CAVE! Na rozdíl od psychogenního kašle je typická vůle nemocného kašle se zbavit. Psychologická intervence nebývá potřebná.
15. Mezi vzácné příčiny chronického kašle patří tumor plic (v dětství nejčastěji karcinoid), AV malformace, plicní hemosideróza.