Perzistující kašel
Autori:
K. Beránková; L. Hoňková
Pôsobisko autorov:
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise:
Čes-slov Pediat 2015; 70 (5): 315-316.
Kategória:
Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (III)
KLINICKÁ SITUACE
Dítě přichází k vyšetření pro kašel trvající déle než 4–6 týdnů.
Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte
- Začátek kašle (náhle vzniklý, postupně se rozvíjející, počátek při akutní respirační infekci).
- Časový průběh kašle (trvalý nebo záchvatovitý, progresivně se zhoršující).
- Případné spouštěče (prostředí, expozice škodlivinám, zejména tabákovému kouři, fyzická zátěž, studený vzduch, změna polohy, příjem potravy).
- Vazba na denní dobu (průběžně, během dne, spíše v noci nebo naopak v noci nikdy).
- Charakter kašle (suchý, vlhký, dávivý).
- Asociace s jinými příznaky (neprospívání, ztráta hmotnosti, noční pocení, horečky, hemoptýza).
- Jiné známky chronického plicního onemocnění (námahová/klidová dušnost, paličkovité prsty, cyanóza).
Fyzikální vyšetření: Dechová frekvence, poslech včetně maximálního inspiria a exspiria (chrůpky, pískoty, vrzoty).
Zobrazení (skiagram hrudníku).
Funkční vyšetření plic (event. bronchodilatační/provokační test) – u spolupracujících dětí provést vždy.
Pokud dítě v ordinaci nekašle, doporučíme rodičům, aby pořídili videozáznam.
Diferenciální diagnóza chronického kašle a vhodná doplňující vyšetření
- Hypertrofie adenoidní tkáně nosohltanu, zatékání sekretu z nosohltanu “post-nasal drip”Pro hypertrofii adenoidní tkáně je typický vlhký kašel, který se objevuje po ulehnutí. Bývá spojen s chrápáním ve spánku. Provedeme ORL vyšetření.
- Průduškové astma, alergická rhinitis – podrobná rodinná, osobní i sociální anamnéza, vyšetření alergické senzibilizace (krevní obraz s diferenciálním rozpočtem – eozinofily). Provedeme alergologické vyšetření – kožní prick testy, celkové a specifické IgE, ECP), ORL vyšetření. Kašel ve vazbě na určité prostředí či zátěž u dítěte s osobní anamnézou alergie, ev. s pozitivní rodinnou anamnézou může znamenat rozvíjející se astma nebo (pokud je dítě již léčeno) špatnou kompenzaci astmatu. Zkusíme účinnost beta-2 agonistů (salbutamol, 2 dávky přes spacer) a odešleme dítě k alergologickému vyšetření.
- Protrahovaná infekce atypickými patogeny (mycoplasmata, chlamydie), případně pertusse – většinou suchý velmi dráždivý kašel. Budí dítě ze spaní, při pertussi má typický záchvatovitý charakter. Doplníme sérologické vyšetření; přímý průkaz stěrem z noso-hltanu již v chronické fázi kašle nebývá výtěžný.
- Cystická fibróza (CF) – potní test, vyšetření pankreatické elastázy ve stolici, genetické vyšetření.
- Imunodeficience – krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, koncentrace sérových imunoglobulinů a jejich podtříd, analýza podtříd lymfocytů, funkční testy (test respiračního vzplanutí).
- Opakované aspirace (GERD, tracheoezofageální píštěl, hiátová hernie) – odeslat k podrobnějšímu pneumologickému vyšetření – 24hodinová pH-metrie (lépe 24hodinové měření jícnové impedance s pH-metrií), pasáž jícnem s RTG kontrastní látkou, flexibilní bronchoskopie s bronchoalveolární laváží na přítomnost lipofágů.CAVE! Při podezření na opakované aspirace při dyskoordinaci polykání nestačí běžné kontrastní vyšetření jícnu. Je třeba provést neurologické vyšetření a vyšetření rozfázovaného polykacího aktu s RTG kontrastní látkou různé hustoty.
- Anatomická anomálie (tracheo-/bronchomalácie, útlak dýchacích cest cévní strukturou), vrozená plicní malformace (cystická malformace, plicní sekvestrace) – odeslat k podrobnému pneumologickému vyšetření – CT hrudníku, bronchoskopie.
- Cizí těleso v dýchacích cestách – při podezření na aspiraci cizího tělesa z anamnézy nebo rentgenového snímku hrudníku je metodou volby rigidní bronchoskopie; pacienta je třeba odeslat na příslušné ORL pracoviště.
- Protrahovaná bakteriální bronchitida – kultivace sputa, vyloučení jiných závažných onemocnění (CF, PCD, imunodeficience); následně je vhodné provést HRCT k vyloučení bronchiektázií. Diagnózu podporuje dobrý efekt antibiotické terapie a fyzioterapie s úpravou stavu do 4 týdnů.
- Primární ciliární dyskineze (PCD) – podezření vzniká při souběhu kašle, recidivujících zánětů dolních cest dýchacích a/nebo pneumonií, opakovaných sinusitid, otitid. Bývá přítomna rýma s počátkem hned po narození. Je indikováno podrobné vyšetření na specializovaném pracovišti – zhodnocení pohyblivosti řasinek vysokorychlostní mikroskopií, nazální NO, bronchoskopie s endobronchiální biopsií k elektron-mikroskopickému vyšetření řasinek.
- Intersticiální plicní onemocnění – obvykle neproduktivní suchý kašel či pokašlávání, často v souběhu s námahovou dušností. Je vhodné vyšetření na specializovaném pracovišti, které provede spirometrii, celotělovou pletysmografii, vyšetří difuzní kapacitu pro CO, HRCT plic a provede bronchoskopii s bronchoalveolární laváží. K potvrzení může být potřebná plicní biopsie (thorakoskopická nebo otevřená).
- Tuberkulóza – tuberkulinový test (Mantoux II), vyšetření žaludečního aspirátu (odběr vzorku ráno ve třech po sobě následujících dnech), test QuantiFERON Gold®.
- Psychogenní kašel – od dlouhodobého pokašlávání charakteru tiku až po často bizarní hlučný kašel. Kašel je neproduktivní, často záchvatovitý, přitahuje pozornost okolí, mizí ve spánku a zhoršuje se v přítomnosti dalších osob. Běžná vyšetření jsou v normě. Doplníme anamnézu z hlediska možných stresogenních faktorů v prostředí (rodina, škola). Bývá nutné vyšetření a péče psychologa, někdy i psychiatra.
- Habituální kašel – většinou navazuje na předchozí res-pirační infekci, je suchý, obvykle s porušením správného glotického mechanismu kašle. Je velmi dráždivý a usilovný, nebývá ve spánku, dítě i okolí obtěžuje. Bývají problémy ve škole, dítě má opakovaně léčbu antibiotiky bez efektu. Kašel lze nácvikem správného mechanismu kašle vcelku rychle potlačit a odstranit.CAVE! Na rozdíl od psychogenního kašle je typická vůle nemocného kašle se zbavit. Psychologická intervence nebývá potřebná.
- Mezi vzácné příčiny chronického kašle patří tumor plic (v dětství nejčastěji karcinoid), AV malformace, plicní hemosideróza.
Štítky
Neonatológia Pediatria Praktické lekárstvo pre deti a dorastČlánok vyšiel v časopise
Česko-slovenská pediatrie
![Číslo 5](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/8f484c327a3bde727514fcc5dc7b75af.jpeg)
2015 Číslo 5
- Gastroezofageální reflux a gastroezofageální refluxní onemocnění u kojenců a batolat
- Substitučná liečba imunoglobulínmi pri sekundárnej protilátkovej imunodeficiencii – konsenzus európskych expertov
- Odporúčania na liečbu sekundárnej imunodeficiencie v hematoonkológii
- Sekundárne protilátkové imunodeficiencie z pohľadu reumatológa – literárny prehľad a skúsenosti s B-deplečnou liečbou
Najčítanejšie v tomto čísle
- Metabolické kostní onemocnění při nezralosti
- Vzácný případ DiGeorgeova syndromu s anomáliemi končetin: přínos vyšetření metodou SNP microarrayí?
- Vybrané špecifiká ultrasonografie pľúc v detskom veku
- Akutní kašel