Fibrobronchoskopie v diagnostice refluxního onemocnění

• Bronchoskopie je přínosná v diferenciální diagnostice chronických respiračních příznaků s možným vztahem k refluxnímu onemocnění.
• Hodnotíme přítomnost a stupeň zánětlivých změn, případné poškození struktury dýchacích cest a odebíráme biologický materiál (BAL, biopsie, mikrobiologie).
• Patologické změny pozorované při bronchoskopii nejsou pro diagnostiku refluxního onemocnění specifické, mohou diagnózu podpořit.
• V současné době není jasné, zda lze počet makrofágů obsahujících tukové inkluze (lipofágů), koncentraci pepsinu či jiného biomarkeru použít k diagnostice refluxního onemocnění nebo k predikci odpovědi na léčbu.

Fibrobronchoskopické vyšetření bývá u dětí často indikováno při respiračních onemocněních s nejasnou příčinou. Pokud indikujeme bronchoskopické vyšetření u dítěte a současně máme podezření na extraezofageální příznaky refluxního onemocnění, může být přínosné současně v jedné anestezii provést i ezofagogastroduodenoskopii [68].

Dosud nejsou k dispozici kvalitní studie, které by přesně definovaly bronchoskopické nálezy typické pro refluxní onemocnění s respiračními příznaky. Při fibrobronchoskopii si všímáme v prvé řadě hrtanu a jeho okolí [88, 89]. Změny, které mohou být přítomny u mimojícnových příznaků refluxního onemocnění, jsou blíže popsány v kapitole o endoskopii v rámci ORL vyšetření. Refluxní choroba jícnu se pravděpodobně častěji vyskytuje současně s laryngomalacií a tracheomalacií [69, 70]. Může být přítomna i subglotická stenóza [88, 89]. Sliznice laryngu, trachey a bronchů u opakovaných aspirací při refluxních epizodách bývá zarudlá, edematózní, bývá přítomno menší či větší zahlenění [71]. Bývá popisována hyperplazie lymfatických folikulů ve sliznicii trachey a velkých bronchů [87–89]. Často pozorujeme oblé kariny [71], stenotická nebo deformovaná ústí segmentálních bronchů (vlastní pozorování).

V bronchoalveolární laváži můžeme při opakovaných aspiracích najít zvýšené množství makrofágů obsahujících tukové inkluze [72] – lipofágy (LLAM – Lipid Laden Alveolar Macrophages), vyšetření však není pro aspiraci specifické. Lipofágy se vyskytují i v jiných případech, než jsou opakované aspirace při refluxních epizodách [1, 93, 94]. V praxi se využívá index, který hodnotí procento makrofágů s obsahem tukových inkluzí a stupeň jejich naplnění [72, 73], tzv. LLAMI (Lipid Laden Alveolar Macrophages Index). U pacientů, kteří aspirují při mimojícnových refluxních epizodách, můžeme v bronchoalveolární laváži často prokázat přítomnost pepsinu [74–78], ale ani toto vyšetření však není specifické [1, 70]. Objevují se údaje o dalších biomarkerech aspirace v BAL (žlučové kyseliny, amyláza aj.), zatím nebyl prokázán jejich diagnostický přínos [76]. Při opakovaných aspiracích se může ve sliznici dýchacích cest zvýšeně tvořit IL-8 a může se rozvinout neutrofilní zánět [76, 77, 79, 80]. V bioptických vzorcích bronchiální sliznice u opakovaných aspirací při mimojícnových refluxních epizodách je popisována častěji dlaždicobuněčná metaplazie bronchiálního epitelu [79]. Výše zmíněné patologické změny pozorované při bronchoskopii aspekcí nejsou pro diagnostiku refluxního onemocnění specifické, mají jen pomocný význam. Stejně tak ani vyšetření bronchoaleveolární laváže a bronchiální biopsie samy o sobě nemohou určit diagnózu.