Role endoskopického ORL vyšetření v péči o pacienty s refluxním onemocněním

• Indikací k direktní laryngotracheoskopii v souvislosti s refluxním onemocněním jsou chrapot, stridor, opakované laryngitidy, kašel.
• Endoskopický nález suspektní z refluxní etiologie toto onemocnění nepotvrzuje. Negativní endoskopický nález refluxní onemocnění nevylučuje.
• Nález laryngitis posterior není pro refluxní onemocnění specifický.
• Biopsie není třeba rutinně odebírat.

Možnosti endoskopického vyšetření ORL oblasti u dětských pacientů zaznamenaly v posledních letech výrazný posun. Zejména v ambulantním provozu je možné endoskopicky vyšetřit a dokumentovat mnohem více a často tak předejít nutnosti celkové anestezie. Vzhledem k rozmanitosti možné klinické manifestace refluxního onemocnění v ORL oblasti někdy nevystačíme s jedním typem endoskopického vyšetření. Před indikací k endoskopickému vyšetření je třeba si uvědomit, že ani nález změn, které jsou dávány do vztahu k refluxnímu onemocnění, nepotvrzuje ani nevylučuje refluxní onemocnění [78, 100].

Vyšetření hrtanu

Hrtan lze dnes ambulantně endoskopicky vyšetřit i u nespolupracujících dětí kojeneckého věku. Používáme flexibilní, zpravidla ultratenký endoskop s šířkou do 2,5 mm. Není nutná žádná příprava kromě topické anestezie nosu. Limitací je horší kvalita obrazu, krátký čas k vyšetření a neklid pacienta. Přesto zkušený endoskopista dokáže validně posoudit základní morfologii. Výhodou je možnost sledovat funkci hrtanu za normálních podmínek bez relaxace. Celková anestezie umožní použití rigidní optiky s výrazně kvalitnějším zobrazením. Lze přehlédnout i subglotický prostor a dále tracheu a bronchiální strom. Hodnotíme základní anatomii, ev. přítomnost cizího tělesa, stav sliznice hrtanu – edém, zarudnutí v oblasti arytenoidů a interarytenoidní oblasti a ventrikulárních řas. Na hlasivkách sledujeme pohyblivost, edém, ulcerace, nedomykavost, uzlíky, případně atrofii. Při tzv. laryngitis posterior pozorujeme poměrně ostře ohraničené zarudnutí a edém zadní třetiny až poloviny hrtanu a případně subglotického prostoru. Ani nález laryngitis posterior však není pro refluxní onemocnění dostatečně specifický [101, 102].

Vyšetření hltanu

Hltan lze zpravidla prohlédnout s kvalitním zdrojem světla prostým pohledem. Patologický obraz hypertrofické, aktivované, ale i atrofické sliznice je pozorován u pacientů s refluxním onemocněním, ale i u jiných onemocnění a není pro refluxní onemocnění specifický.

Vyšetření nosohltanu

Nosohltan vyšetřujeme cestou dutiny nosní (rhinoepipharyngoskopie, RES) nebo přes dutinu ústní. V ambulantním provozu je vhodnější flexibilní nebo rigidní RES, kdy zároveň hodnotíme nosní dutinu. V případě chronické iritace bývá tkáň adenoidních vegetací aktivovaná, edematózní až sklovitě lesklá. Sliznice lastur v nosní dutině bývá hyperplastická, případně až lividní. Drenáž vedlejších nosních dutin bývá narušena edémem sliznice v oblasti ostiomeatální jednotky. Cestou dutiny ústní zpravidla vyšetřujeme nosohltan v celkové anestezii. Je třeba nadzvednout měkké patro, ale pohled do nosohltanu a choan rigidní úhlovou optikou je kvalitní. Zvlášť je třeba se zaměřit na oblast tubárních torů. Nejen tlak adenoidních vegetací, ale i chronické dráždění může narušit funkci Eustachovy trubice, která je zásadní pro ventilaci středouší.

Endoskopické skóre vyvinuté pro dospělé pacienty (Reflux Finding Score [13]) nekoreluje u dětí s ostatními typy skórovacích systémů (např. Reflux Symptom Score [81]) ani s histologií [104]. Zlatý standard pro diagnostiku refluxního onemocnění v ORL oblasti však u dětí zatím chybí, proto nemůžeme tato skóre podle endoskopických nálezů nijak hodnotit. Zda může endoskopické vyšetření ORL oblasti hrát roli při kontrole účinku antirefluxní léčby, není zatím jasné.