Refluxní onemocnění u dětí s psychomotorickou retardací (PMR)

• U dětí s PMR je vysoký výskyt refluxního onemocnění (15–75 %), příznaky jsou často závažné a mohou být atypické (agitace, autoagrese a deprese). Častým příznakem jsou dentální eroze.
• V konzervativní léčbě preferujeme PPI. Léčba PPI je i po dobu několika let bezpečná a dobře tolerovaná.
• Při nutnosti zavedení gastrostomie a absenci známek refluxního onemocnění není profylaktické provedení fundoplikace doporučeno.
• Dosud není jasné, zda u dětí s PMR a refluxním onemocněním je při nutnosti zavádění gastro-stomie indikována fundoplikace nebo konzervativní léčba inhibitory protonové pumpy.
• Fundoplikace u dětí s PMR má více než dvojnásobný počet komplikací, vyšší riziko reoperace a výrazně vyšší mortalitu oproti pacientům bez neurologického postižení.
• U pacientů s PMR a známkami refluxního onemocnění lze namísto chirurgické léčby zvážit zavedení jejunální sondy perkutánní endoskopickou gastrostomií.
• Při podezření na plicní projevy (aspirace) u refluxního onemocnění je nutné nejprve vyloučit poruchu polykání.

Zkratky:

MII    – multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH-metrií

PMR   – psychomotorická retardace

PPI    – inhibitor protonové pumpy

DMO  – dětská mozková obrna

GJ     – gastrojejunální

PEG   – perkutánní endoskopická gastrostomie

RI      – reflux index

Úvod

U dětí s PMR je výskyt refluxního onemocnění vysoký (15–75 %) a časté jsou i závažné formy [135–138]. Dosud nebyla publikovaná žádná randomizovaná studie na téma refluxní onemocnění u dětí s PMR. Příčinou je heterogenita pacientů, komorbidity, atypická klinická symptomatologie, omezená schopnost vyjádření obtíží samotnými pacienty. Zvýšené riziko refluxního onemocnění mají děti s dětskou mozkovou obrnou (DMO) [137, 139], některými genetickými syndromy, jako je Downův syndrom [140] a syndrom Cornelia de Lange [141].

Rizikové faktory

Na vzniku refluxního onemocnění u dětí s PMR se často podílí více faktorů: dlouhodobá poloha vleže na zádech, porucha polykání, zvýšený dávivý reflex, poruchy motility jícnu [142, 143], snížení tonu dolního jícnového svěrače, zvýšení nitrobřišního tlaku při spasticitě, epilepsie [144, 145], opožděná evakuace žaludku, zácpa, ev. obezita, muskuloskeletální abnormity [146], PEG [147, 148].

Příznaky

Vzhledem k často omezené možnosti komunikace s pacientem bývá odhalení klinických příznaků svízelné. Na převážně dospělé populaci byly jako predispoziční faktory refluxního onemocnění identifikovány zvracení, hematemeza, ruminace [78], deprese [148], poruchy chování, sideropenická anemie [149]. U dětí s těžkou PMR mohou být projevem refluxního onemocnění opakované aspirační pneumonie. Často se můžeme setkat s asymptomatickým průběhem nebo atypickými symptomy, jakými jsou agitace a autoagrese, proto někteří autoři doporučují refluxní onemocnění u těchto dětí s nevysvětlitelnou poruchou chování vyloučit [150, 151]. Vzhledem k možným komplikacím v dospělém věku (Barrettův jícen, karcinom jícnu) je nutné zvážit rozsah a frekvenci vyšetřování asymptomatických dětí s PMR. U dětí s DMO a refluxním onemocněním [150] je popisován vyšší výskyt závažných dentálních erozí oproti dětem s DMO bez refluxního onemocnění s jinými příznaky [172, 173], proto je doporučováno aktivní vyhledávání dentálních erozí u pacientů s PMR [152]. Říhání a zvracení nemusí být vždy zapříčiněno refluxními epizodami, ale aktivací emetického reflexu cestou vagových aferentních drah, nejčastěji vlivem hypersenzitivity těchto drah, event. ztrátou fyziologické inhibice reflexu. Tento druh zvracení bývá doprovázen nadměrným říháním, sliněním a tachykardií. Zvracení při refluxním onemocnění se u dětí s PMR vyskytuje častěji a pokud je přítomno před fundoplikací, je riziko jeho přetrvání v postoperačním období vyšší. Tento příznak se může po fundoplikaci objevit „de novo“, což může být způsobeno herniací fundoplikace z břišní dutiny [153].

Diagnostika

Diagnóza refluxního onemocnění bývá často stanovena u těchto dětí opožděně, převážně z důvodu omezené možnosti komunikace s pacientem, což zvyšuje riziko komplikací. V diagnostice používáme MII či pH-metrii, ezofagogastroduodenoskopii a RTG kontrastní vyšetření jícnu (k vyloučení anatomické abnormality). Užitečným diagnostickým postupem se zdá být test s výživou jejunální sondou, pomocí kterého lze vyloučit aspiraci, jež by event. vznikla při polykání stravy. Tímto způsobem lze otestovat případný efekt chirurgické antirefluxní léčby [61]. Pacienti po fundoplikaci mají zvýšené riziko vzniku žaludeční dysrytmie [153]. Rekurence refluxního onemocnění po fundoplikaci nemusí být u dětí s PMR zjevná, proto je doporučováno použití více diagnostických metod a opakované zhodnocení v čase [129].

U dětí s PMR a podezřením na opakované aspirace je zcela zásadní posoudit, zda k aspiracím dochází při polykání (což je podstatně častější [176]), nebo se jedná o aspirace při refluxních epizodách. K rozlišení zatím nemáme k dispozici vhodné vyšetření a pomoci nám nemohou ani rizikové faktory [1]. K posouzení poruch polykání používáme videofluoroskopii a scintigrafický salivogram. Pokud se nepodaří prokázat poruchu polykání, musíme se spolehnout pouze na anamnestické údaje. Pokud má pacient nedostatečný příjem stravy, lze pacientovi zavést PEG a vyčkat, zda budou potíže přetrvávat. Při neúspěchu PEG lze zavést PEG-J. Efekt tohoto postupu však zatím nebyl ověřen žádnou klinickou studií.

V diferenciální diagnostice je vhodné pomýšlet také na zácpu, která je u těchto dětí velmi častá.

Komplikace

Chronická peptická ezofagitida může vést k tvorbě ulcerací a striktur na jícnu. Prevalence refluxní ezofagitidy u dospělých pacientů s poruchou intelektu je 10 % oproti 2 % u běžné populace [146]. U dospělých pacientů byl výskyt karcinomu jícnu 2,9krát vyšší ve srovnání s běžnou populací [146]. Na skupině 386 dospělých pacientů s IQ pod 50 bodů bylo u 52 % prokázáno refluxní onemocnění, přičemž klinické příznaky vykazovalo pouhých 7 % pacientů. U 69 % pacientů se zvýšeným refluxním indexem (RI) byla přítomna refluxní ezofagitida (u 19 % III., IV. typu), u 10 % Barrettův jícen a striktura jícnu u 3 % [149].

PEG u dětí s PMR

Obecně bývá doporučeno u pacientů s PMR vyšetřit přítomnost refluxního onemocnění před zavedením PEG. Pokud nejsou známky refluxního onemocnění před zavedením PEG, nedoporučuje se automaticky provádět profylaktickou fundoplikaci [154]. Není dosud jasné, zda u dětí s PMR a prokázaným zvýšeným RI je při nutnosti zavedení PEG indikována fundoplikace nebo jen konzervativní léčba inhibitory protonové pumpy [149, 155]. Pokud mají pacienti s PMR v době zavedení PEG záchvatové onemocnění s křečemi, je u 23 % z nich do 2 let od zavedení PEG nutná fundoplikace [11].

Terapie

Vzhledem k velké heterogenitě pacientů s psychomotorickou retardací přistupujeme ke každému zásadně individuálně.

Farmakoterapie

I když pro tuto specifickou skupinu pacientů chybí validní srovnání efektu PPI a H2 blokátorů, je preferováno, vzhledem k obecně známým nevýhodám H2 blokátorů, použití PPI. Omeprazol a lansoprazol byly bezpečné i při dlouhodobém užívání (9 měsíců – 11 let) s minimem nežádoucích účinků (2,4 %). Po lansoprazolu byla popsána nauzea a průjem, po omeprazolu kožní vyrážka [156].U některých dětí mohou být k léčbě refluxní ezofagitidy nutné vysoké dávky PPI [157]. Časový nástup účinku léčby omeprazolem není přesně stanoven. Ve starší práci je uvedeno zhojení refluxní ezofagitidy u většiny pacientů do 180 dní a u všech pacientů došlo po léčbě omeprazolem 5–26 měsíců (medián 12,2 měsíců) současně k vymizení kašle, pískotů, iritability, hematemezy, pálení žáhy, neprospívání [158]. Potenciální benefit PPI je nutno srovnávat s možným vyšším rizikem komunitních pneumonií a gastroenteritid [182], blíže viz příslušná kapitola.

Prokinetika

Dosud nebyla publikována žádná studie na dětských pacientech s PMR se zaměřením na efekt prokinetik. Efekt často používaného domperidonu je minimální [99]. V současné době není dostupné žádné prokinetikum, u kterého by pozitivní efekt převažoval nad nežádoucími účinky.

Ostatní farmakoterapie

Agonista GABA receptorů baclofen ve skupině 8 pa-cientů v dávce 0,7 mg/kg/den rozděleně 3x denně po dobu 7 dnů snížil počet epizod zvracení (p <0,01) i počet dlouhých kyselých refluxních epizod (>5 min) u dětí s PMR a refluxním onemocněním, nicméně neovlivnil Reflux Index [159].

Režimová opatření

Chybí validní data o účinnosti režimových opatření. Obecně používanými opatřeními jsou úprava objemu, konzistence a frekvence podávání stravy, polohování, kontrola svalové spasticity a biofeedback. Tyto postupy jsou na úrovni doporučení expertů.

Výživa gastrojejunální sondou

Při srovnání léčby refluxního onemocnění pomocí výživy gastrojejunální sondou (zavedenou při skiaskopii radiologem) u dětí s PMR a fundoplikací kombinovanou s gastrostomií byly obě metody rovnocenné ve výskytu komplikací (aspirační pneumonie, rekurence refluxního onemocnění, rehospitalizace pro refluxní onemocnění, peritonitida, ranná infekce, neprospívání, krvácení). U pacientů krmených gastrojejunální sondou byla zvýšená incidence střevní obstrukce způsobena intususcepcí (21 %). Nejčastějšími komplikacemi při užití gastrojejunální sondy byly poškození, obstrukce a dislokace. Sledování pacientů s gastrojejunální sondou dokončilo 12 (25 %) pacientů, 4 (8,3 %) potřebovali zavedení fundoplikace a u sedmi (14,5 %) se stav upravil tak, že je bylo možné ponechat bez další invazivní léčby [160].

Perkutánní endoskopická gastrojejunostomie (PEG-J)

U pacientů s PMR a závažnými příznaky refluxního onemocnění lze použít ke krmení PEG-J. Použití této metody zatím nebylo dostatečně ověřeno studiemi. V jedné publikované práci, která zahrnovala velmi těžce postižené pacienty, autoři uvádějí, že i přes poměrně velké množství komplikací doporučují PEG-J jako přechodnou metodu při kontraindikaci chirurgické léčby (fundoplikace) nebo v situacích, kdy lze u pacienta očekávat pozitivní vývoj situace [161].

Chirurgická terapie

Chirurgická antirefluxní terapie by měla být indikována u dětí, které mají život ohrožující komplikace refluxního onemocnění, nebo u kterých nebylo možno zvládnout komplikace refluxního onemocnění optimalizovanou farmakoterapií. Pacienti s PMR jsou vystaveni velkému riziku operační morbidity, mortality i riziku selhání operace, proto se klade důraz na individuální přístup. Před operací je vždy nutno vyloučit ostatní příčiny nesouvisející s refluxním onemocněním. Je taktéž důležité poskytnout rodinám dostatek informací k porozumění efektu a možných komplikací včetně rekurence nemoci.

Fundoplikace dle Nissena – otevřený přístup

Děti s PMR po fundoplikaci mohou mít více než dvojnásobný počet komplikací proti dětem bez PMR. Perioperační komplikace jsou přítomny v 17 %. Časná úmrtnost se pohybuje mezi 9–12 %. Rekurence refluxního onemocnění se vyskytuje u 20–38 %, přičemž většina pacientů potřebuje reoperaci (86 %). Dalšími komplikacemi mohou být rekurentní a aspirační pneumonie, apnoe, neprospívání, střevní obstrukce, opakované hospitalizace pro refluxní onemocnění [162–165]. Chirurgická terapie je účinná v redukci refluxních epizod, nicméně riziko pneumonií může zůstat nezměněno [166].

Laparoskopická fundoplikace

Dosud nebyla publikovaná žádná studie srovnávající otevřenou a laparoskopickou fundoplikaci. Perioperační komplikace byly zaznamenány u 5–12,2 % [167]. Medián doby hospitalizace byl 9,2 dnů [167]. Rekurence refluxního onemocnění byla 6–36 % [166, 168, 169] s nutností reoperace v 67 % [193]. Mortalita přímo související s operačním výkonem 1,3 % [168], celková mortalita se pohybovala mezi 17–33 %. Až 90,5 % dětí s PMR po laparoskopické fundoplikaci mělo normální či zlepšenou kvalitu života [167]. Rekurentní pneumonie přetrvávaly po fundoplikaci u 52 % pacientů [170].

Z dosavadních studií nelze jednoznačně doporučit, který ze způsobů provedení fundoplikace je pro pacienta výhodnější, pravděpodobně také záleží na zkušenostech daného pracoviště. Pacienti, kteří dobře reagují na konzervativní léčbu, s největší pravděpodobností vzhledem k rizikům chirurgické léčby nebudou z fundoplikace profitovat. Risk vs. benefit u pacientů s přetrvávajícími symptomy i přes optimalizovanou farmakologickou léčbu nebyl zatím jasně určen [163]. U pacientů se závažným postižením funkce plic či změnami na CT s podezřením na refluxní etiologii by měla být zvážena chirurgická antirefluxní léčba k prevenci dalšího plicního postižení, i přesto, že chybí jasný důkaz, že refluxní epizody jsou příčinou plicního postižení [78]. Při minimálním plicním postižení je možno zvolit konzervativní terapii PPI s pravidelnou kontrolou vývoje stavu [150].

Totální ezofagogastrická disociace

Totální ezofagogastrická disociace je operační výkon s vytvořením ezofagojejunální anastomózy. Operace může být použita jako primární řešení i jako sekundární postup po selhání fundoplikace [171]. Podrobnější informace by překračovaly rámec tohoto sdělení. Indikaci provádí specializované chirurgické pracoviště.

Laparoskopicky asistovaná jejunostomie

Velice malé zkušenosti jsou s laparoskopicky asistovanou jejunostomií. U sedmi pacientů byla provedena jejunostomie za laparoskopické navigace. Po výkonu bylo 6 pacientů jen s minimálními obtížemi, jeden pacient zemřel za jeden rok z neznámého důvodu [172].