Aktuálne poznatky o diabetes mellitus. Správa z edukačného Salzburského seminára 2015

Americko-rakúska nadácia (American Austrian Foundation – AAF) sa do povedomia širokej lekárskej verejnosti dostala aj ako organizátor tradičných Salzburských seminárov, ktoré sú určené pre mladých lekárov prevažne z východnej časti Európy. Posledný týždeň roku 2015 nebol výnimkou a historický kaštiel Arenberg tentoraz privítal mladých endokrinológov a diabetológov z 21 krajín. Tradičné Salzburské semináre sa konali 13.–19. 12. 2015 a boli venované téme diabetes mellitus.

Na seminároch som sa zúčastnil ako jediný zástupca zo Slovenskej republiky. Hneď v úvode by som chcel vyzdvihnúť vysokú odbornú úroveň podujatia, na ktorom špičkoví odborníci z významných svetových inštitúcií (Columbia University, SUNY Upstate University a German Diabetes Center) prednášali aktuálne poznatky z detskej aj dospelej diabetológie, s dôrazom na medicínu založenú na dôkazoch. Nadchol ma tiež „komorný“ rozmer podujatia, ktorý mi dal možnosť priamo interaktívne diskutovať o klinických problémoch nie len s prednášajúcimi, ale aj s ostatnými účastníkmi, čo bolo veľmi poučné a inšpirujúce.

Semináre boli prednášané formou workshopov, po ktorých nasledovala široká diskusia s dôrazom na praktické uplatnenie teoretických poznatkov a riešenie modelových klinických situácií. Ťažiskom prednášok boli nové terapeutické možnosti diabetu 1. aj 2. typu, s dokumentovaním klinickej úspešnosti modalít liečby podľa výsledkov recentných klinických štúdií.

Úvodná prednáška bola venovaná prehľadu histórie diabetu s dôrazom na míľniky v liečbe od objavenia inzulínu až po zavedenie moderných automatických inzulínových púmp. Mimoriadne zaujímavé bolo sledovať dobové dokumenty dokladujúce historicky druhé klinické použitie inzulínu, ktoré pochádzali z pracoviska prednášajúcej. V prednáške sa medzi krajinami, ktoré ako prvé na svete zaviedli terapiu inzulínom do klinickej praxe, objavilo aj Československo, keďže bol u nás inzulín prvýkrát podaný v roku 1923, teda už druhý rok po jeho objavení v Kanade.

Téma inzulínu, ako doposiaľ jedinej a stále život zachraňujúcej liečby u pacientov s diabetom 1. typu, rezonovala vo viacerých prednáškach. Uvádzali sa najmä nové typy inzulínových analógov, ktorých biologické vlastnosti sa snažia čo najviac imitovať farmakodynamiku aj farmakokinetiku endogénneho inzulínu. Prezentované boli štúdie s ultradlhodobo pôsobiacim inzulínovým analógom degludec, ktorého dĺžka účinku presahuje až neuveriteľných 42 hodín. V klinických štúdiách sa preukázal porovnateľný efekt na metabolickú kompenzáciu pacientov ako pri použití inzulínového analógu glargine či detemir, avšak zaznamenaný bol nižší výskyt hypoglykémií. Bazálny inzulínový analóg glargine bol predstavený vo vyššej koncentrácii ako tzv. glargine U300 (teda 300 medzinárodných jednotiek na 1 ml oproti konvenčným 100 jednotkám na 1 ml), čo priaznivo upravuje jeho farmakologické vlastnosti. Oba typy týchto inzulínov sa používajú na Slovensku, inzulín degludec už aj u detských pacientov. Ďalším ultradlhodobo pôsobiacim inzulínom, zatiaľ využívaným len v klinických štúdiách, je pegylovaný inzulín lispro (PEG lispro), ktorého jedinečnosť spočíva v hepatoselektivite, teda preferenčným miestom jeho účinku je hepatocyt. Táto skutočnosť by teoreticky mala vplývať na lepšie udržateľnú glykémiu nalačno inhibovaním hepatálneho výdaja glukózy, čo podporuje aj recentná štúdia u pacientov s diabetom 1. typu. Pre dokumentované nežiaduce účinky ostáva klinické použitie otázne a jeho bezpečnosť sa musí overiť v ďalších štúdiach.

Okrem nových typov inzulínov boli prezentované aj experimentálne spôsoby ich podávania. Za všetky by som spomenul najmä inhalačné podanie inzulínu, ktoré je známe už od roku 1988. Aj keď jeho použitie limituje nepredvídateľná absorpcia v dýchacích cestách pacienta vzhľadom na inter-individuálnu jedinečnosť dýchacích ciest, stále sa používa v klinickej praxi a intenzívne sa pracuje na jeho ďalšom zdokonaľovaní. Novšie štúdie potvrdzujú signifikantnú účinnosť inhalačného inzulínu u osôb s rezistenciou na subkutánny inzulín či zníženie počtu hypoglykémií v porovnaní so subkutánnym inzulínom aspart. Na Slovensku nie je inhalačný inzulín registrovaný.

Z ďalších prednášok ma zaujali najmä nové poznatky o automatických inzulínových pumpách, ktoré poznáme pod viacerými názvami ako closed-loop (uzavretá slučka) či arteficial beta cells (umelé beta bunky), alebo arteficial pancreas (umelý pankreas) a v súčasnosti predstavujú najprogresívnejšie sa rozvíjajúce metódy liečby diabetu 1. typu. Podstatou ich fungovania je prepojenie glukózového senzora s inzulínovou pumpou, ktorá softvérovými algoritmami automaticky aplikuje množstvo inzulínu potrebného k udržaniu euglykémie. Niektoré tzv. dual-hormone pumpy majú zásobník aj s glukagónom, ktorý sa aplikuje pri nízkych glykémiách. Očakávané recentné štúdie hodnotiace efektivitu liečby pomocou automatických inzulínových púmp už priniesli prvé sľubné závery. Stále ešte treba vyriešiť najmä otázku vyššej presnosti glukózových senzorov a nezanedbateľná je aj ich finančná náročnosť. Inšpirujúcou bola tiež prednáška o možnosti využitia tzv. SGLT-2 inhibítorov v liečbe diabetu 1. typu. Lieky z tejto skupiny tzv. gliflozínov znižujú glykémiu inhibíciou jej renálnej reabsorpcie, teda zvyšujú vylučovanie glukózy močom. Štúdie skúmajúce efektivitu tejto skupiny antidiabetík u pacientov s diabetom 2. typu boli ohromným prekvapením pre celú diabetologickú odbornú komunitu, pretože okrem efektu na znižovanie glykémie a redukciu hmotnosti priamo znižujú aj kardiovaskulárnu mortalitu u pacientov s diabetom 2. typu. Podobný princíp, teda zvýšené vylučovanie glukózy močom, by sa teoreticky dal využiť aj u pacientov s diabetom 1. typu, čo skúmali nedávne klinické štúdie. Napriek mierne zlepšenej metabolickej kompenzácii a prvotným priaznivým výsledkom sa pozoroval zvýšený výskyt tzv. euglykemickej diabetickej ketoacidózy. Liečivá so skupiny SGLT-2 inhibítorov sa preto v liečbe diabetu 1. typu v súčasnosti neodporúčajú.

Veľmi zaujímavým blokom prednášok bolo prezentovanie súčasných možností terapeutických zásahov do imunitných dejov, ktoré poškodzujú beta bunky pan-kreasu. V minulosti prebehli viaceré práce s „klasickými“ imunosupresívami, ktoré však nepriniesli očakávané výsledky. V súčasnosti sa opäť revidujú niektoré postupy, ktoré majú potenciál oddialiť či dokonca celkom zastaviť autoimunitné poškodenie beta buniek pankreasu pri novozistenom diabete 1. typu. Diskutovalo sa o využití regulačných T-lymfocytov, či tzv. diapep227 proteínu. Predstavené boli aj prebiehajúce štúdie zaoberajúce sa regeneráciou poškodených beta buniek u pacientov s diabetom 1. typu. Priaznivé výsledky prinieslo využitie mezenchymálnych stromálnych buniek, amniotických kmeňových buniek či tzv. G-proteínu. Na zavedenie týchto inovatívnych postupov do rutinnej praxe sú však potrebné ďalšie prospektívne štúdie. Miernym prekvapením bolo zverejnenie výsledkov štúdie opisujúcej regeneráciu beta buniek u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí aktívne a dlhodobo športovali. Fyzická aktivita, ktorej funkcia v liečbe diabetu 1. typu bola skôr len nepriama, sa tak možno čoskoro stane jedným z hlavných princípov liečby tohto ochorenia.

Diabetológia je rýchlo a dynamicky sa rozvíjajúci medicínsky odbor, čo ukázali aj prednášky Salzburských seminárov. Mnoho nových liečiv či terapeutických postupov už bolo implementovaných do rutinnej praxe v snahe zlepšiť metabolickú kompenzáciu a znížiť riziko výskytu chronických komplikácií. Každá inovatívna liečba však so sebou prináša aj nové otázky, ktoré je nutné v budúcnosti zodpovedať.

MUDr. Peter Repko

1. detská klinika LFUK a DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: petko.repko@gmail.com