Průdušková obstrukce v časném dětském věku

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v závěru roku 2014 druhé, rozšířené vydání „Diferenciální diagnostiky v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování, nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl, Jiří Bronský, Petr Pohunek a Tomáš Seeman

koordinátoři knížky

Klinická situace

Dítě mladší 6 let s recidivujícími či perzistujícími pískoty přichází k vyšetření.

Základní pojmy

Pískoty (wheezing) jsou exspirační (ale někdy i inspirační) zvukové fenomény, které vznikají v důsledku obstrukce dýchacích cest otokem a/nebo spazmem hladké svaloviny.

Asthma predictive index (API) je klinický index, který pomáhá odlišit děti s vyšším rizikem průduškového astmatu. Cílem je stanovit včas správnou diagnózu a zahájit preventivní léčbu. API je pozitivní, pokud je přítomno alespoň 1 velké nebo 2 malá kritéria (schéma 1).

Cílem diferenciální diagnostiky opakovaných pískotů v předškolním věku je odlišit počínající průduškové astma od pískotů vyvolaných virovou infekcí (virové obstrukční bronchitidy), ale také odlišit další závažná onemocnění, která vyžadují včasné zahájení příslušné terapie.

Základní diferenciální diagnostika

Virové infekce dolních dýchacích cest

• Akutní obstrukční bronchitida – klinickými příznaky jsou exspirační pískoty, tachypnoe, dyspnoe, známky hyperinflace na skiagramu hrudníku. Při opakovaných závažných virových obstrukčních bronchitidách u dítěte bez zvýšeného rizika rozvoje astmatu doporučujeme podávat inhibitory leukotrienových receptorů (montelukast), které mohou mít příznivý vliv na prevenci akutních exacerbací.
• Akutní bronchiolitida – typická pro kojence a batolata do 2 let věku. Vede k výrazné alteraci celkového stavu, tachydyspnoe, v poslechovém nálezu převažují chrůpky, pískoty mohou, ale nemusí být přítomny. Na skiagramu hrudníku bývá nález hyperinflace a drobných infiltrátů. Parametry systémového zánětu jsou zpravidla nízké. Stav nereaguje na inhalaci β2-agonistů. Etiologie: respirační syncytiální virus (RSV), rhinovirus. Preventivní zahájení léčby inhalačními kortikosteroidy (IKS) se u nerizikových skupin pacientů nedoporučuje.CAVE! Akutní bronchiolitida mívá těžší průběh u nedonošených dětí (přímá souvislost obtíží s průměrem dýchacích cest).
• Průduškové astma – diagnostika je limitována spoluprací dítěte při vyšetření funkce plic. U nespolupracujících dětí lze využít (ne)přítomnosti rizikových faktorů rozvoje astmatu (API). Při opakovaných obtížích a pozitivitě API doporučujeme zahájit preventivní antiastmatickou terapii inhalačními kortikosteroidy (IKS). IKS sníží četnost akutních obtíží a/nebo zmírní závažnost jejich průběhu, neovlivní však dlouhodobou prognózu a tedy ani přechod do perzistujícího průduškového astmatu.CAVE! U pacientů nereagujících na terapii IKS zkontrolujeme techniku podávání léků!

Anamnestické údaje, které zvyšují pravděpodobnost diagnózy průduškového astmatu:

• intermitentní obtíže vyvolávané různými spouštěči (virová respirační infekce, námaha, změna teploty, alergeny)
• sezonní variabilita obtíží
• pozitivní rodinná anamnéza atopie/astmatu
• dobrý efekt antiastmatické terapie
• pozitivita API

• Vrozené vývojové vady dýchacích cest (tracheomalácie, bronchomalácie) – příznaky se rozvíjejí časně po narození nebo v prvních měsících života. Pískoty bývají monofonní, zhoršují se při aktivitě nebo při akutní respirační infekci. závažnost kolísá od mírných projevů až po těžké dýchací obtíže. V diagnostice provedeme skiagram hrudníku (k vyloučení jiné příčiny), CT/MRI, flexibilní bronchoskopii se zachovaným spontánním dýcháním.
• Imunodeficience mohou vést k recidivujícím infekcím dýchacích cest včetně recidivujících obstrukcí. Infekce dýchacích cest jsou velmi časté u protilátkových imunodeficiencí. poruchy buněčné imunity způsobují izolované infekce dýchacích cest spíše výjimečně.
• Bronchopulmonální dysplazie je důležitým faktorem respirační morbidity nedonošených novorozenců. Diagnózu potvrzuje kombinace prematurity a potřeba oxygenoterapie ještě ve 36. týdnu gestačního věku. Preventivní podání IKS může pomoci snížit bronchiální hyperreaktivitu.
• Cystická fibróza – příznačné jsou opakované respirační obtíže včetně projevů bronchiální obstrukce, neprospívání, mastné stolice, paličkovité prsty. CAVE! I přes existenci novorozeneckého screeningu provádíme vyšetření koncentrace chloridů v potu u všech pacientů s opakovanou dušností nereagující adekvátně na terapii nebo s protrahovanými respiračními obtížemi!
• Primární ciliární dyskineze – vzácné onemocnění, které se může projevit chronickým kašlem a pískoty. CAVE! Většinou jsou také přítomny opakované infekce horních cest dýchacích (recidivující hnisavé otitidy a chronické sinusitidy). Tito pacienti jsou často vedeni v ambulancích alergologů pod diagnózou perzistujícího, špatně kompenzovaného průduškového astmatu.
• Gastroezofageální reflux je jen vzácně samostatnou příčinou recidivujících dýchacích obtíží. Podkladem bývají opakované mikroaspirace. Obtíže se typicky zhoršují během noci, mohou být dysfonie, recidivující infekce horních cest dýchacích.CAVE! Častější příčinou opakovaných aspirací je porucha polykání, zejména u dětí s neurologickým deficitem. Při podezření doplníme rentgenové vyšetření polykacího aktu a pasáž jícnem s vodní kontrastní látkou.
• Zevní útlak dýchacích cest – kardiomegalie, cévní útlaky a prstence, tumory, lymfadenopatie, bronchogenní cysta. CAVE! Příznaky zpravidla postupně progredují a nereagují na terapii.
• Intersticiální plicní onemocnění – heterogenní skupina onemocnění. Typické jsou postupně progredující respirační příznaky (pozátěžová a posléze i klidová dušnost, tachypnoe, intolerance zátěže, vzácněji cyanóza).CAVE! Obstruktivní poslechový nález není pro tuto diagnózu typický, ale až u poloviny pacientů exspirační pískoty bývají.
• Bronchiolitis obliterans – vzácné onemocnění se širokou škálou vyvolávajících příčin: chemické poškození, infekce (adenoviry), imunologické poškození, idiopatické. Mezi klinické projevy patří dušnost, kašel a pískoty nereagující na bronchodilatační terapii, difuzně pískoty a chrůpky.