Psychosociální aspekty nespecifických střevních zánětů u dětí

Súhrn

Nespecifické střevní záněty (NSZ) se rozvinou přibližně u 25 % pacientů už před 21. rokem věku. Vznik onemocnění v dětském věku má svá specifika. Onemocnění je agresivnější a také negativně ovlivňuje kvalitu života dětského pacienta, jeho rodičů i sourozenců.

Na Dětské klinice a Psychiatrické klinice Fakultní nemocnice v Olomouci byl v letech 2013–2015 proveden výzkum u dětských pacientů s NSZ dispenzarizovaných v gastroenterologické ambulanci Dětské kliniky. Cílem práce bylo porovnání kvality života (dotazníky KidScreen-10 a PedsQL Family Impact Module), přítomnosti deprese (CDI – Children´s Depression Inventory), úzkostné poruchy (SAD – The Scale of Anxiety in Children) a studium variability srdeční frekvence u dětí s NSZ a u zdravých kontrol. Dalším cílem bylo porovnat míru úzkosti a deprese u rodičů pacienta ve srovnání s rodiči zdravých dětí (BDI – Beck Depression Inventory a BAI – Beck Anxiety Inventory). Do studie bylo zařazeno 29 dětí s NSZ ve věku 13–16 let (z toho 15 chlapců) a 35 zdravých kontrol.

Výsledky studie neprokázaly rozdíl ve výskytu známek deprese u dětí s NSZ oproti zdravým kontrolám. Byla zjištěna snížená variabilita srdeční frekvence, která svědčí pro sníženou adaptabilitu ke stresu u dětí s NSZ oproti zdravým kontrolám. Matky pacientů s NSZ měly signifikantně vyšší skóre úzkosti oproti matkám zdravých dětí. U otců dětských pacientů bylo prokázáno signifikantně vyšší skóre deprese.

Klíčová slova:
děti, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, variabilita srdeční frekvence, psychopatologie, kvalita života

Úvod

Mezi nespecifické střevní záněty (NSZ) patří Crohnova choroba (CD) a ulcerózní kolitida (UC). Přibližně 25 % pacientů s NSZ onemocní před 21. rokem věku. Pokud onemocnění vznikne v dětském věku, postihuje často rozsáhlejší část trávicího traktu a má agresivnější průběh [1]. Pacienti pak mají také vyšší riziko nutnosti chirurgického výkonu do 30 let věku (48 ± 5 %) ve srovnání s pacienty, u kterých onemocnění vypukne až v dospělosti (14 ± 2 %) [2]. Incidence CD u dětí celosvětově stoupá, je 2,5–11,4/100 000/rok [3]. U pediatrické UC se uvádí incidence v Evropě 1–4/100 000/rok [4, 5]. Aktivita onemocnění u dětí s CD je hodnocena podle Pediatric Crohn´s Disease Activity Index (PCDAI) [6]. Index zahrnuje klinické a laboratorní hodnocení: bolesti břicha, počet stolic za den, celkový stav pacienta, hematokrit, sedimentaci erytrocytů, hladinu sérového albuminu, hmotnost, výšku, růstovou rychlost, fyzikální nález na břiše, přítomnost perianálního postižení a mimostřevních projevů. U dětí trpících UC je aktivita hodnocena pomocí Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) [7]. Index vychází z přítomnosti krve ve stolici, konzistence stolice, počtu stolic za den, přítomnosti nočních stolic, bolestí břicha a celkové aktivity dítěte. Rozhodující je ale endoskopický nález s histologickým zhodnocením. Slizniční zhojení (endoskopické i histologické) je cílem, který je významným pozitivním prediktivním faktorem určujícím další vývoj onemocnění [8].

NSZ u dětí vznikají a probíhají v období intenzivního emočního, kognitivního a sociálního vývoje. Chronické onemocnění různou intenzitou ovlivňuje a modifikuje tento vývoj. Rozhodujícím faktorem je jednak tíže, rozsah a intenzita postižení trávicího traktu, ale také způsob, jakým dětský pacient na chronické onemocnění reaguje. Nemalou úlohu hraje i rodinné zázemí. Pokud je NSZ včas a řádně diagnostikován a podaří se odpovídající léčbou dostat onemocnění do dlouhodobé remise, nemusí výše uvedené faktory psychický vývoj dítěte zásadně ovlivňovat [9]. Pokud ale k remisi nedojde a onemocnění trvá, je provázeno opakovanými hospitalizacemi nebo vyžaduje operační výkon, pak psychický stav dítěte výrazně ovlivní. Může dojít k rozvoji adaptační poruchy, deprese nebo úzkostné poruchy, snižuje se kvalita života, často dochází také k narušení sociálních vazeb v rodině a ve škole. Je však také zjištěno, že pokud NSZ začne v časném dětském věku, pak se dítě s nemocí lépe vyrovná a snáze přijme nemoc jako součást svého sebepojetí. Naproti tomu u adolescentů se self-identita intenzivně formuje a reakce na onemocnění může být proto složitější [10].

V letech 2013–2015 byla na Dětské a Psychiatrické klinice FN a LF v Olomouci provedena průřezová studie u dětských pacientů s NSZ, kteří byli dispenzarizováni v gastroenterologické ambulanci Dětské kliniky. Cílem práce bylo porovnání (1) kvality života, (2) přítomnosti psychopatologické odchylky (deprese a úzkostné poruchy) a (3) studium variability srdeční frekvence (heart rate variability, HRV) u dětí s NSZ a u zdravých kontrol. Do studie bylo zařazeno 29 dětí s NSZ ve věku 13–16 let (19 pacientů s CD a 10 pacientů s UC). Pacienti měli diagnózu NSZ stanovenu nejméně před šesti měsíci (medián 13 měsíců s interkvartilovým rozmezím 8–44 měsíců). Podle indexů aktivity onemocnění (PCDAI/PUCAI) bylo 25 dětí s NSZ v remisi a 4 měly lehkou aktivitu onemocnění. Zdravých kontrol bylo 35 a byly vybrány ze tří olomouckých škol. Projekt schválila Etická komise FN a LF UP v Olomouci. Všichni účastníci studie i jejich rodiče podepsali informovaný souhlas. Demografická a klinická data jsou uvedena v tabulce 1.

1. Kvalita života

Kvalita života u chronických onemocnění (Health--related Quality of Life, HRQoL) je definována jako subjektivní vnímání vlivu chronického onemocnění na fyzický, psychický a sociální stav [10]. U chronicky nemocného dítěte s NSZ ji snižuje růstová retardace, únava, bolest, řídké stolice, nežádoucí účinky doprovázející některé typy farmak, chirurgické zákroky. Severoamerická společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (NASPGHAN) doporučuje provádět screening HRQoL u pacientů s NSZ pravidelně [10]. K objektivnímu posouzení HRQoL je u dětí využíván dotazník KidScreen-10 [11]. Vliv chronického onemocnění na kvalitu života pacienta a vliv na fungování rodiny posuzuje dotazník PedsQL Family Impact Module, který vyplňují rodiče dítěte [12].

Studie Graye et al. u dětí s NSZ ukázala jasnou souvislost mezi zvyšující se aktivitou onemocnění a snižováním HRQoL. Kvalitu života dětských pacientů nesnižuje pouze aktivita vlastního onemocnění, ale také míra stresu u rodičů a schopnost se na stres adaptovat. Proto je vhodné zaměřit psychoterapeutický přístup vedle pacienta také na jeho rodiče [13].

V našem souboru byla HRQoL posuzována pomocí dotazníků KidScreen-10 a PedsQL Family Impact Module. Kvalita života našich adolescentních pacientů se podle těchto kritérií překvapivě nelišila od zdravých kontrol. Velmi pravděpodobně byl výsledek dán tím, že soubor tvořili pacienti v remisi onemocnění. Byla ale zjištěna signifikantně snížená kvalita života rodičů dětí s NSZ oproti rodičům zdravých dětí (hodnoceno podle PedsQL Family Impact Module), což si vysvětlujeme tak, že rodiče omezují své vlastní aktivity a zaměřují se na nemocné dítě (tab. 1) [14].

2. Psychopatologie

U dětí s NSZ se může objevit depresivní syndrom. Ten je charakterizován poruchami nálady (smutná nálada, labilita nálady, neschopnost prožívat radost), myšlení a vnímání (snížená koncentrace, ztráta sebevědomí, pocity viny, myšlenky na smrt), které jsou provázené poruchami spánku, iritabilitou, nízkou tolerancí frustrace a různými somatickými příznaky v trvání více než dva týdny. Podle literárních zdrojů trpí depresí 25 až 40 % dětí s NSZ. Tíže deprese koreluje s aktivitou nemoci, psychosociálními a socioekonomickými faktory [15]. Patří mezi ně zejména chronická bolest a chirurgický výkon. U nemocných s NSZ musíme počítat také s nežádoucími účinky léků, zejména kortikosteroidů, které mohou přímo ovlivňovat psychický stav dítěte. Vznikají poruchy spánku a může se rozvinout depresivní syndrom [10]. I proto v dnešní době podáváme k indukci remise pediatrické CD jako lék první volby výlučnou enterální výživu a kortikoidy mají podstatně užší indikace, než tomu bylo dříve. Mezi další psychopatologické odchylky patří úzkostná porucha a posttraumatická stresová porucha. Deprese a úzkost ovlivňují vnímání abdominálních potíží, mohou vést k agravaci potíží a ztěžují hodnocení klinické aktivity NSZ [15].

K diagnostice deprese a úzkostné poruchy u dětí psychiatři využívají dotazníky CDI (Children´s Depression Inventory) [16] a SAD (The Scale of Anxiety in Children) [17]. V léčbě deprese a úzkostné poruchy u dětí jsou základem metody psychoterapie, zejména kognitivně-beha-viorální léčba. Z farmak se uplatňují selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin, setralin). Při léčbě je nutné věnovat náležitou pozornost možným nežádoucím účinkům léků. Nezbytnou součástí léčby je dostatečná fyzická aktivita, která významně přispívá ke stabilizaci psychického stavu [18, 19, 20, 21, 22].

Literární zdroje uvádí různé výsledky výskytu úzkostně-depresivního syndromu dětí s NSZ. V některých studiích je zvýšený výskyt prokázán, v jiných ne [10]. Výsledky v naší studii neprokázaly rozdíl ve výskytu známek deprese a úzkosti u dětí s NSZ oproti zdravým kontrolám (CDI a SAD skóre se signifikantně nelišila). Nicméně, oproti rodičům zdravých dětí bylo vyšší průměrné skóre deprese zjištěno u otců a úzkosti u matek dětí s NSZ (hodnoceno podle BDI – Beck Depression Inventory a BAI – Beck Anxiety Inventory) (tab. 1) [14]. Rozdílné reakce rodičů na onemocnění dětí popisují i jiné publikace. Matky reagují především na emocionální útrapy dětí, kdežto otcové více vnímají objektivní změny související s aktivitou NSZ [15].

3. Variabilita srdeční frekvence

Variabilita srdeční frekvence (heart rate variability, HRV) je ukazatel reaktivity autonomního nervového systému na psychický i fyzický stres. Různé impulzy parasympatického a sympatického nervového systému na sinoatriální uzel umožňují změny srdeční frekvence podle aktuálních potřeb organismu. Autonomní dysfunkce charakterizovaná sníženou HRV byla popsána u různých chronických onemocnění, jako je arteriální hypertenze, epilepsie a chronická onemocnění trávicího traktu [23].

Předmětem naší práce bylo posoudit HRV u dětských pacientů s NSZ. HRV byla měřena metodou spektrální analýzy. Předpokládali jsme, že u těchto jedinců s chronickým onemocněním by mohla být klidová HRV i reakce HRV na změnu (ortostatický test) snížená. Porovnávána byla jak klidová hodnota HRV, tak změna HRV v ortostatickém testu u dětí s NSZ oproti zdravým kontrolám. HRV byla hodnocena ve třech polohách (vleže – L₁, ve stoje – S a opět vleže – L₂) a zpracována pomocí Fourierovy transformace na pásma odpovídající velmi nízké (VLF), nízké (LF) a vysoké (HF) srdeční frekvenci. Byl počítán poměr LF/HF (odrážející zhruba poměr aktivity sympatiku a parasympatiku) v jednotlivých polohách. U pacientů s NSZ byla ve srovnání se zdravými kontrolami zjištěna signifikantně snížená hodnota VLF v poloze L₁ a L₂, LF ve všech polohách (L₁, S, L₂) a poměr LF/HF v poloze S (reakce na ortostatickou změnu). Výsledky naší práce ukázaly signifikantně sníženou HRV v jednotlivých frekvenčních pásmech i sníženou reaktivitu na změnu, která může odrážet sníženou adaptabilitu ke stresu u dětí s IBD oproti zdravým kontrolám (tab. 1) [23].

Diskuse a závěr

Ve studii byla zjištěna snížená variabilita srdeční frekvence nemocných dětí oproti zdravým kontrolám. Děti s NSZ neměly vyšší výskyt známek deprese. Jejich matky vykazovaly signifikantně vyšší skóre úzkosti oproti matkám zdravých dětí. U otců bylo prokázáno statisticky významně vyšší skóre deprese.

Nespecifické střevní záněty u dětí výrazně ovlivňují psychosociální funkce. Zvyšují především riziko vzniku deprese a úzkostné poruchy. Rozhodujícím faktorem je rozsah a intenzita postižení trávicího traktu, délka trvání potíží a způsob, jakým dětský pacient na chronické onemocnění reaguje. Pokud je NSZ včas diagnostikován a podaří se odpovídající léčbou dostat onemocnění do dlouhodobé remise, nemusí být psychosociální funkce dítěte zásadně změněné. O tom svědčí výsledky vyšetření HRQoL i v naší studii u dětí, které byly převážně v remisi onemocnění [14]. Ve srovnání se zdravými kontrolami neměly tyto děti vyšší výskyt deprese či úzkostné poruchy. Přesto snížená variabilita srdeční frekvence svědčí o nepříznivém vlivu chronického onemocnění na jejich autonomnní nervový systém, resp. o snížené adaptabilitě ke stresu u dětí s NSZ oproti zdravým kontrolám. Výsledky studie navíc ukazují, že přítomnost závažného onemocnění dítěte negativně působí i na další členy rodiny, což dokládá vyšší výskyt deprese u otců a úzkosti u matek dětí s NSZ. Tyto skutečnosti mohou mít nepříznivý vliv na adherenci k léčbě a tím pádem ovlivnit průběh choroby a celkový zdravotní stav. Proto je nutné, kromě snahy o dosažení rychlé a úplné remise NSZ, pátrat po psychosociálních komorbiditách nejen u dětí s NSZ, ale i u jejich rodičů a cíleně je terapeuticky ovlivnit. Komplexní (nejen biologický, ale i psychosociální) přístup se jeví jako nezbytný nejen u pacientů s NSZ, ale i s jinými chronickými onemocněními [24].

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 14281-3.

Došlo: 24. 1. 2016

Přijato: 11. 2. 2016

MUDr. Eva Karásková

Dětská klinika FN a LF UP

I. P. Pavlova 6

775 00 Olomouc

e-mail: Eva.Karaskova@fnol.cz