Recidivující respirační infekce

Klinická situace

Rodiče žádají podrobné vyšetření dítěte s tím, že „je dítě pořád nemocné“, případně „má jednu respirační infekci za druhou“.

Základní pojmy

Recidivující respirační infekce (RRI) jsou častým důvodem k vyšetření dětí v pneumologické nebo alergo-imunologické ambulanci. Jednoznačná definice recidivujících respiračních infekcí přitom neexistuje. Při vyšetření je třeba vzít v úvahu věk dítěte. U dětí do 6 let považujeme za RRI (1) infekce objevující se častěji než 6x za rok, případně (2) jednu a více infekcí za měsíc v podzimním a zimním období (od počátku října do konce února), či (3) tři a více infekcí dolních dýchacích cest za jeden kalendářní rok. Většina RRI jsou infekce horních cest dýchacích, pouze 10–30 % jsou infekce dolních cest dýchacích. Asi 30–40 % dětí s RRI má alergii.

Základní vyšetřovací postup

Správně odebraná anamnéza a cílené klinické vyšetření jsou klíčové pro správnou představu o pravděpodobné příčině RRI.

Základem je především potvrzení, že jde skutečně o infekce dýchacích cest, které přicházejí ve zvýšené frekvenci. Je třeba dát situaci do souvislosti s tím, zda dítě bývá v kolektivu a má tak vyšší riziko expozice virovým infekcím. Důležitá je informace o tom, zda mezi jednotlivými epizodami je dítě zcela asymptomatické a v pořádku.

Anamnéza

• Kašel (suchý, dráždivý, záchvatovitý, vlhký produktivní, štěkavý, tracheální)?
• Teplota?
• Pískoty – intermitentně, trvale, reagují na podání bronchodilatancií?
• Chřestivé zvuky ozývající se z horních cest dýchacích?
• Tachypnoe?
• Dušnost?
• Jsou příznaky trvalé nebo se objevují přechodně a zase mizí?
• Co příznaky vyvolává?
• Jsou potíže výraznější po zátěži?
• Jak často se příznaky opakují?
• Jak dlouho infekce probíhají?
• Jsou kašel a ev. další obtíže přítomny i v obdobích mezi infekcemi?
• Je nutné užití antibiotik nebo nastává úzdrava při symptomatické léčbě?
• Je dítě i mezi infekcemi unavené?
• Jak dítě roste a prospívá (hmotnost, růstová křivka)?
• Jaké má dítě stolice?
• Má dítě i jiné projevy infekce (recidivující gastroenteritida, kožní infekce)?
• Má dítě obstrukci nosu, sekreci v nosu?
• Objevuje se kašel po ulehnutí?
• Objevuje se kašel či zakuckání v souvislosti s jídlem?
• Má dítě časté otitidy?
• Má dítě časté rhinosinusitidy?
• Mají infekce u dítěte charakter nasopharyngitidy, laryngitidy, tracheitidy, bronchitidy, pneumonie?
• Chrápe dítě v noci v době bez infekce (event. má příznaky spánkové apnoe)?
• Jaká je rodinná a osobní alergická anamnéza (atopický ekzém, potravinová alergie, léková alergie, astma, polinóza)?

Fyzikální vyšetření

• Je stav výživy a růst dítěte v normě?
• Je dýchání dítěte hlučné?
• Má dítě tachypnoi?
• Má dítě dyspnoi?
• Má dítě hypoxémii?
• Má dítě klinické známky hyperinflace?
• Jsou přítomny paličkovité prsty?
• Má dítě kašel a jaký?
• Má patologický poslechový a poklepový nález na plicích?
• Má příznaky rhinosinusitidy, pharyngitidy?
• Dýchá dítě trvale ústy?
• Má dítě atopický ekzém?
• Má dítě svalovou slabost?

Rizikové faktory infekcí dolních dýchacích cest u dětí

• Nízký věk
• Mužské pohlaví
• Nedonošenost s bronchopulmonální dysplazií
• Kouření rodičů
• Velká rodina, dítě v kolektivu (jesle, mateřská škola)
• Vrozené vady plic, srdce
• Imunodeficit

Další vyšetření a diferenciální diagnóza

Vyšetření základních zánětlivých parametrů, imunologické vyšetření, alergologické vyšetření a RTG srdce a hrudníku pomohou v základní orientaci o pravděpodobné příčině. RTG srdce a hrudníku může být nutné zopakovat, i když byl dříve proveden s normálním nálezem.

Podle anamnestických údajů a klinického vyšetření lze děti s RRI rozdělit do šesti skupin rozdílné závažnosti:

• Nejpočetnější skupinou jsou jinak zdravé děti s recidivujícími virovými infekcemi převážně horních cest dýchacích. Často to bývají děti ve věku 3–6 let. Infekce se mohou objevovat i 6–8x ročně. Mívají je děti, které před nástupem do dětského kolektivu bývaly pouze ojediněle a nekomplikovaně nemocné a častější obtíže se objevily až po kontaktu se skupinou dětí. Tyto děti dobře prospívají a nemívají žádné symptomy mezi infekcemi. Projevy infekce většinou do týdne odezní. Obtíže začínají obvykle bolestí v krku a rýmou. Rodinná anamnéza ve smyslu výskytu těžkých infekcí je negativní. Děti nemají jiné infekce mimo respirační trakt. Klinické a základní laboratorní vyšetření v době mezi infekcemi je normální. Pokud byl proveden skiagram hrudníku, je bez patologie. Někdy u těchto dětí po opakovaných infekcích horních cest dýchacích dojde ke zbytnění adenoidní vegetace (AV) a zhoršení obtíží. Proto u dětí s RRI mají být vyšetřeny AV v době mimo infekční epizody. I drobná vegetace může fungovat jako fokus při RRI. Významná hypertrofie AV se může rozvinout už v batolecím věku.

• Recidivující kašel a pískání může být projevem virových respiračních infekcí s obstrukční složkou, ale také neléčeného nebo špatně kompenzovaného astmatu, či se může objevit po aspiraci cizího tělesa. U dětí s dosud neprokázaným a neléčeným astmatem často zjišťujeme pozitivní alergickou rodinnou a osobní anamnézu. Kašel a pískoty jsou často spouštěny infekcemi horních cest dýchacích, ale i fyzickou zátěží, změnou teploty, emočním vypětím, expozicí zvířecím alergenem. Ke zmírnění obtíží pomůže podání bronchodilatancií. Respirační infekty se často zmírňují po zahájení protizánětlivé terapie. Spirometrické vyšetření odhalí obstrukci periferních dýchacích cest s ústupem po podání bronchodilatancií. Je možná i kombinace astmatu a jiného onemocnění, např. protilátkové deficience.

• U dětí s distančními fenomény z horních cest dýchacích zvažujeme dvě možnosti: při inspiračním stridoru může být příčinou laryngomalácie, je však třeba vyloučit jinou příčinu. Při inspiračně-exspiračním stridoru je nutné endoskopické vyšetření. Stavy se zvuky při dýchání, které mizí po polknutí, není většinou potřeba více vyšetřovat.

• Rodiče mohou vnímat obtíže dítěte jako recidivující respirační infekce, ale může jít o následek akutní infekce s protrahovaným kašlem, který trvá týdny až měsíce. Často se kašel vyskytuje po pertussi či po infekci Mycoplasma pneumoniae. Kašel bývá záchvatovitý, většinou suchý, někdy s vykašláváním světlého sekretu. Epizody pískání, kašle a dušnosti se mohu vyskytovat i měsíce až roky u dětí, které byly hospitalizovány i velmi dlouho po prodělané RSV bronchiolitidě.

• Děti s chronickým produktivním kašlem je třeba odeslat k podrobnějšímu vyšetření. Důvodem může být chronická endobronchiální infekce s rozvojem bronchiektázií v důsledku cystické fibrózy, primární ciliární dyskineze, imunodeficience, stavu po aspiraci cizího tělesa nebo chronické aspiraci stravy.Nejdříve vyloučíme cystickou fibrózu. Prvním projevem může být mekoniový ileus po narození, dále se objevují recidivující respirační infekce typu sinusitidy, bronchitidy a pneumonie a v 85 % také neprospívání v důsledku malabsorpce při pankreatické insuficienci. Novorozenecký screening nemá 100% záchytnost, proto je při klinické rozvaze nutno na možnost cystické fibrózy myslet. Základem diagnostiky je vyšetření chloridů v potu, následované molekulárně-genetickým vyšetřením CFTR genu.

• Primární ciliární dyskineze je vzácnější. Projevuje se recidivujícími rhinosinusitidami, infekcemi dolních dýchacích cest a často chronickou sekretorickou otitidou. Screeningovou metodou při podezření na toto onemocnění je videomikroskopie.

• O imunodeficienci uvažujeme při RRI s těžším průběhem, které vyžadují opakovaně antibiotickou léčbu, se suboptimální reakcí na antibiotika, a také při atypickém průběhu infekcí. Doprovodným příznakem může být neprospívání, gastrointestinální obtíže, atopický ekzém, kožní infekce, autoimunitní projevy, výrazná lymfadenopatie. Často bývá pozitivní rodinná anamnéza těžkých infekcí. Nejčastější je protilátková deficience, jež má mnoho typů. Tyto děti často mají RRI způsobené Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. Vyšetřujeme IgG, IgA, IgM, IgE, podtřídy IgG, postvakcinační protilátky proti tetanu, hemofilu a pneumokokům. Selektivní deficit IgA je nejčastějším nálezem. Poruchy T-lymfocytů jsou vzácnější, ale vedou časně po narození k velmi závažným infekcím, které mohou být vyvolány oportunními mikroorganismy. Často se kombinují s poruchou B-lymfocytů. Nejzávažnější formou imunodeficience je těžký kombinovaný imunodeficit (SCID). Ještě vzácnější jsou poruchy fagocytózy s recidivujícími infekcemi sinopulmonálními, gastrointestinálními a měkkých tkání a infekcemi Staphyloccocus aureus, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens a plísněmi. Patří sem chronická granulomatóza a hyper IgE-syndrom.

• Po nediagnostikované aspiraci cizího tělesa může dojít k rozvoji lokalizovaných bronchiektázií. Anamnéza poruch polykání, kašel při jídle či významný gastroezofageální reflex u dětí s RRI vede k podezření na opakované aspirace stravy, zvláště u dětí s neurologickým onemocněním. V důsledku recidivujících pneumonií i u těchto pacientů dochází k rozvoji bronchiektázií.

• Bronchiektázie s trvalým plicním postižením vzácně mohou vzniknout i po pneumonii či bronchiolitidě způsobené některými sérotypy adenovirů. 40–70 % dětí má následné trvalé poškození plic s rozvojem bronchiolitis obliterans se segmentálními atelektázami, známkami hyperinflace na skiagramu hrudníku a známkami porušené plicní funkce. Tyto děti mohou poté trpět RRI. Klinické vyšetření může prokázat některé z následujících příznaků: pískoty, chrůpky, chropy, hyperinflaci, paličkovité prsty, hepatosplenomegalii, známky rhinosinusitidy, kožní změny, neprospívání. Na RTG srdce a hrudníku se mohou objevit atelektáza, ložiskové změny, hyperinflace, konsolidace plicní tkáně.

• Dlouhodobé stavy s pískoty mohou být vedle astmatu také příznakem strukturální anomálie dýchacích cest. Poslechové fenomény může působit komprese dýchacích cest z okolí (bronchogenní cysta, cévní prstenec), abnormita stěny dýchacích cest (tracheomalácie) nebo obstrukce lumen dýchacích cest (cizí těleso, granulom, vzácně nádor). K vyloučení těchto příčin je vhodná bronchoskopie a CT vyšetření hrudníku.

Recidivující respirační infekce s patologickými změnami nebo beze změn na skiagramu hrudníku

Je třeba vyloučit tyto diagnózy:

• Klinicky významnou hypertrofii adenoidní vegetace či krčních mandlí.
• Astma pod nedostatečnou kontrolou.
• Recidivující aspirace při významném gastroezofageálním reflexu (diagnostická je výhradně impedance či pH-metrie) či při poruše polykacího aktu (zvláště u neurologicky nemocných dětí).
• Imunodeficienci.
• Strukturální anomálii dýchacích cest.
• Kardiologické onemocnění‚ většinou s levopravým zkratem nebo s cévním prstencem.
• Aspiraci cizího tělesa.
• Tuberkulózu.
• Svalové onemocnění.