Jak vyšetřovat moč při podezření nebo již prokázané infekci močových cest

Laboratorní vyšetření moči je základem diagnostiky infekce močových cest (IMC) a je v základní formě běžně dostupné na všech úrovních zdravotní péče. Následující text shrnuje současné požadavky na vyšetřovací postupy a interpretaci výsledků. Upozorňuje i na novější automatizované metody a nutnost komunikovat s pracovníky laboratoří.

1. Odběr moči na laboratorní a mikrobiologické vyšetření – obecně snaha o neinvazivní metody!

• a) Střední proud moči: metoda volby, po očištění zevního ústí uretry – voda, mýdlo, žádné dezinfekční prostředky. U chlapců pokus o nenásilné přetažení prepucia, pokud to není možné, uvést to na mikrobiologickou žádanku! U kojenců je možno pokusit se o odběr ze středního proudu (např. Perézův reflex kombinovaný s taktilní stimulací nad měchýřem). Při vysoké teplotě, alteraci celkového stavu a snaze o časné nasazení léčby raději pacienty vycévkovat. Novější metody používají modifikaci známého Perézova reflexu taktilní stimulací [1]. Studie ukazují, že lepší efekt získání středního proudu je u novorozenců a mladších kojenců [2].
• b) Cévkovaná moč – možno používat měkké výživové cévky, u děvčat většinou není problém, cévkování chlapců vyžaduje zkušenost a asistenci nejméně 2 osob. Je třeba využít odběr na kultivaci moči i při plánovaných instrumentálních vyšetřeních (např. cystoskopie)!
• c) Adhezivní plastické sterilní sáčky: dlouhá léta považován za validní výsledek pouze nevýznamný nález bakteriurie.
• Pozor: Nyní názorový posun, pokud je při tomto způsobu sběru moči bakteriurie 10^6-7/ml a jedná se o monokulturu (zvláště při nálezu méně běžného kmene), doporučuje se považovat bakteriurii za významnou. Vyšší validitu mají nálezy u chlapců, riziko kontaminace stoupá při dlouhé době fixace sáčku (déle než 30 minut po mikci) a u dětí s průjmem. Získávání moči touto metodou není možno obecně doporučovat, jedná se pouze nouzové řešení v situaci, kdy se nedaří jiný odběr a není nebezpečí v prodlení!
• d) Suprapubická punkce: u nás ani v Evropě se příliš neprosadila, i v USA nyní ústup od této metody (poslední data ukazují časté selhání při odběru vzorku moči, jde o invazivní výkon). Neúspěšné pokusy jsou běžné, navíc punkce u chlapců bez cirkumcize je bolestivější než katetrizace [3]. Navíc dnes rodiče žádají přítomnost při všech invazivních výkonech, kam nepochybně SPA patří. Při omezení této metody navíc vzniká riziko, že punktující nebude mít dostatečnou rutinu.
• e) Opakovaně se doporučuje, že i na chemické a mikroskopické vyšetření moči by se měl používat vzorek ze středního proudu, který snižuje riziko kontaminace.

2. Vizuální posouzení vzorku moči po odběru:

Náhled čerstvě odebraného vzorku moči by měl být obligatorní, ještě před odesláním do laboratoře resp. orien-tačním vyšetřením v ordinaci či ambulanci lůžkového oddělení. U IMC lze očekávat zakalení moči, ev. přítomné vločky (pyurie), někdy rodiče sami upozorňují, že „moč divně páchne“. Běžným nálezem u IMC je mikroskopická či dokonce makroskopická hematurie, to mění barvu vzorku. Přítomnost bilirubinu mění moč do žlutohnědé barvy. Řada léků ale i potravin může významně ovlivnit barvu moči. Při neobvyklém nálezu je třeba obrátit se na laboratoř.

3. Screeningové vyšetření moči na úrovni primární péče – ale i na ambulanci lůžkového dětského oddělení se zaměřením na přítomnost infekce močových cest ještě před odesláním vzorku moči do mikrobiologické laboratoře na kultivaci: používání komerčních testačních papírků: většina dnešních přípravků umožňuje detekci 10 parametrů: pH, měrná hustota moči, bílkovina, nitritová reakce (bakterie), esterázová reakce (pyurie), glukóza, ketolátky, urobilinogen, urobilin a hemoglobin.

Poznámky k použití testačních papírků z hlediska praktické diagnostiky IMC: měrná hustota se dá lépe hodnotit jednoduchým urometrem, který patří do ordinace praktického pediatra, stanovení pH je přesnější v laboratoři pH-metrem. Reakční zóna pro hodnocení bílkoviny je velmi citlivá a někdy jsou rozpaky, zda je nález zcela negativní. I zde pomůže tradiční, byť hodně stará metoda – 20% kyselina sulfosalicylová. Reakční zóna na leukocyty – využívá esterázovou reakci, esterázy se uvolňují z leukocytů přítomných v moči a objevuje se barevná změna papírku. Při vysoké osmolaritě moči//měrné hustotě se esterázy z leukocytů špatně uvolňují a reakce může být falešně negativní. To je ale neobvyklá situace, většinou je naopak osmolarita moči nízká, zvláště při snížení koncentrační schopnosti u pyelonefritidy. Nitritová reakce detekuje ve finální moči nitrity (dusitany), normálně jsou přítomny jen nitráty (dusičnany). U kojenců a batolat s vyšší frekvencí mikcí může být nitritová reakce falešně negativní (bakterie „nemají čas“ redukovat dusičnany na dusitany), to může platit i při polakisurii, obvyklé u IMC.

Negativní nález obou reakcí (esteráza a nitrity) s vysokou pravděpodobností vylučuje IMC, zvláště není-li močový nález provázen pyurií. Při hodnocení přítomnosti hemoglobinu je třeba respektovat exspirační dobu přípravku, zde může být rovněž nález při prošlé lhůtě falešně negativní. Při odečítání reakce po ponoření do moče je třeba respektovat čas udaný výrobcem!

Při interpretaci nálezů významné bakteriurie má vyšší validitu esterázová než nitritová reakce, nejvyšší validitu pak jeví patologické množství leukocytů v moči – pyurie.

Vzhledem k tomu, že nejvyšší validitu má při předpokládané IMC nález pyurie, neměl by být problém používat přímo v ordinaci praktického pediatra jednoduché mikroskopické vyšetření nativní necentrifugované moči v graduované komůrce (např. v Bürkerově komůrce). Taková praxe je v západních zemích celkem běžná, zvláště pokud je daleko do laboratoře. Nižší počet leukocytů než 20/µl necentrifugované moči rovněž s vysokou pravděpodobností IMC vylučuje!

Pokud je negativní esterázová a nitritová reakce a v moči je normální počet leukocytů, pak není třeba posílat moč na kultivaci do mikrobiologické laboratoře. Samozřejmě mohou být výjimky, např. nejasný septický stav u dítěte s anamnézou pyelonefritidy, již známé vrozené vady uropoetického systému atd.

Dnes jsou k dispozici i pro ordinace praktických pediatrů jednoduché analyzátory hodnotící testační papírky po smočení v moči pacienta (např. Hand U reader – přenosný močový analyzátor). Výhodou je, že podobné přístroje mohou tisknout nález, který je možno založit do dokumentace, možný je i elektronický přenos výsledků do složky konkrétního pacienta.

4. Další zpracování získané moči určené k mikrobiologickému vyšetření:

• a) V případě rychlé dostupnosti mikrobiologické laboratoře: moč zachytit dle shora uvedených instrukcí do sterilní zkumavky (minimální volum moči by měl být alespoň 3 ml!), zkumavku ihned uzavřít a obratem dopravit do laboratoře. Je-li transport opožděn o více než 3 hodiny po odběru, je nezbytné vzorek skladovat nebo transportovat při chladničkové teplotě (4 °C). Takto ošetřenou moč je možno bez rizika zkresleného výsledku naočkovat do 24 hodin po odběru.
• b) Dip-slide odběrové soupravy: jsou určeny pro si-tuace, kdy mikrobiologická laboratoř je vzdálená nebo není aktuálně k dispozici (víkend, svátky atp.). Tyto soupravy – Uricult nebo Uri-test Dulab – plní funkci transportní i kultivační půdy s orientačním rozlišením bakteriurie grampozitivních resp. gramnegativních bakterií. Použití dip-slide souprav je tedy vhodné při problémech s dostupností laboratoře jako jedné z variant transportu. Vhodné jsou i pro domácí kontrolu u dětí s recidivujícími IMC při dlouhodobé chemoprofylaxi, kdy se očekává negativní nebo nevýznamný nález. Pro děti nízkých věkových skupin je z hlediska vlastního odběru moči výhodnější Uri-test Dulab (odběrová nádobka s větším průměrem usnadňující odběr moči).

5. Interpretace kultivačních nálezů:

Klasické Kassovo schéma významné bakteriurie [5]

• a) střední proud 10⁵/ml, suspektní nález 10⁴/ml;
• b) cévkovaná moč 10⁴/ml, suspektní nález 10³/ml;
• c) moč z adhezivního sáčku = nebo > než 10^6-7/ml (viz podmínky užití shora 1c);
• d) suprapubická punkce – jakýkoliv nález, a to i velmi neobvyklých bakterií, je považován za významnou bakteriurii;
• e) při dlouhodobé chemoprofylaxi mohou být hraniční nálezy kvantity bakteriurie významné! Pozor: V poslední době je snaha o modifikaci Kassova schématu a doporučení považovat za významný nález bakteriurie již hodnoty 50 000/ml. Z hlediska mikrobiologické praxe je toto doporučení sice možné, ale je třeba se domluvit s mikrobiology v konkrétní laboratoři. U novorozenců do 2 měsíců věku se dokonce doporučuje hodnotit jako významnou bakteriurii již nález 10 000–50 000/ml moči [4].

6. Citlivost vyvolávajícího bakteriálního kmene při významné bakteriurii:

Ošetřující lékař musí být poučen o principech a interpretaci výsledků testů citlivosti k antibiotikům resp. k chemoterapeutikům. Interpretace laboratorního výsledku testu citlivosti k antibiotikům a chemoterapeutikům odpovídá požadavkům na dosažení účinné terapeutické hladiny v séru, nikoliv v moči. Koncentrace běžně používaných antimikrobních preparátů je ale v moči mnohonásobně vyšší než v plazmě, proto při dobrém klinickém efektu (pokles teplot, úprava močového nálezu ve smyslu počtu leukocytů/erytrocytů, event. pokles hladiny CRP) se doporučuje ATB/chemoterapeutikum neměnit a pokračovat v léčbě i při udávané zhoršené citlivosti kultivovaného kmene.

7. Interpretace při nálezu různých bakteriálních kmenů:

Nejčastějším původcem IMC i u dětí je E. coli – původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdravém urotraktu, nálezy kmene Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., vzácněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp. jsou časté u chronických IMC, především na podkladě anatomické či funkční obstrukce. Nález kmene Staphylococcus epidermidis i ostatních koaguláza-negativních stafylokoků většinou signalizuje slizniční kontaminaci. Výjimkou je Staphylococcus saprophyticus, který je vyvolavatelem cystitid mladých žen ve fertilním věku.

8. Některá mikrobiologická pracoviště provádějí mikroskopické vyšetření vzorků moče a přítomnosti mikrobů v obarveném preparátu podle Grama a hodnocení počtu leukocytů. Pokud se tak děje, tuto informaci musí mít klinici z místní mikrobiologické laboratoře.

9. Regionální přehledy citlivosti kmenů IMC vůči ATB/chemoterapeutikům

Představují důležitou informaci pro pediatry i dětské urology, měli bychom je tedy na mikrobiologických laboratořích žádat. Situace se ovšem prakticky komplikuje tím, že především mimonemocniční řetězce laboratoří zpracovávají biologické vzorky z jiných oblasti než z daného regionu a vzorky z jednoho spádového území jsou vyšetřeny ve více než jedné laboratoři!

10. Automatické vyšetřování elementů v moči:

řada laboratoří v ČR již delší dobu vyšetřuje elementy v moči na principu průtokové cytometrie nebo digitálního snímání částic. Takto lze detekovat především leukocyty, erytrocyty, ale i bakterie, přístroje pracují automaticky skenováním. Původní automaty vyšetřovaly nativní necentrifugovanou moč, výsledek vyjadřován v počtu elementů v 1 µl moči. Variační koeficient při hraničních nálezech je vyšší než při vyšetřování klasického močového sedimentu, a proto jsou dnes k dispozici automaty s centrifugou a skenován je pak sediment. Sem patří např. přístroj UX-2000, analyzuje testační proužky se suchou chemií a pak provádí analýzu močového sedimentu pomocí fluorescenční průtokové cytometrie [6–10].

Lékaři by samozřejmě měli vědět, jakou metodou je v jejich laboratoři moč vyšetřována, pokud přístroj vyšetřuje pouze necentrifugovanou moč, pak paušální termín „moč a sediment“ je při automatickém hodnocení nesmysl. Horní hranice leukocytů v 1 µl moči je při vyšetření nativní necentrifugované moči 20 leukocytů/1 µl, u erytrocytů pak 10/1 µl moči. Při automatickém vyšetření sedimentu jsou hodnoty odlišné a je třeba respektovat data doporučovaná výrobcem přístroje. Při průkazu leukocytárních válců vzniká důvodné podezření na pyelonefritidu. Bohužel právě při detekci válců jsou automaty méně spolehlivé, některé studie proto doporučují doplnit manuální mikroskopické vyšetření [6]. Nález leukocytárních válců v sedimentu je sice důležitý, ale vyšetření mikroskopem při chybění válců při automatické analýze jistě nebude patřit k častým.

11. Automatizace mikrobiologického vyšetření – nové metody:

Dnes jsou k dispozici nové metody, které detekují bakterie v moči pomocí automatů, nejstarší z nich je UroQuatro (UroQuick starší verze). Jako jediný používá kultivaci. Speciální lahvička s kultivační půdou se naočkuje močí a kultivuje se v automatu, který průběžně proměřuje zákal metodou rozptylu světla (nefelometrie). Pouze upozorní na nález významné bakteriurie a vypočítá jejich koncentraci. Novější biochemické přístroje pro biochemickou analýzu moče dokáží rovněž detekovat přítomné bakterie. Např. jeden automat pracuje na principu průtokové cytometrie (Sysmex). Živá bakterie se obarví speciální barvičkou a poté je jejich počet detekován průtokovým cytometrem. V druhém případě moč protéká speciální komůrkou, ve které probíhá fotografování částic přítomných v moči. 500 snímků na vzorek se pak vyhodnocuje pomocí SW nebo manuálně. Oba systémy dokáží velmi přesně určit množství leukocytů. V případě bakterií jde spíše o vyloučení negativních močí. Nezbývá tedy nic jiného, než že klinik a laboratorní pracovník jsou v úzkém kontaktu a vzájemně se průběžně informují o novinkách v laboratoři/klinice.

ZÁVĚR

Uvedený text cílí především na praktické pediatry, ale v rámci ambulance lůžkového dětského oddělení se vyplatí mít k dispozici alespoň testační papírky a 20% kyselinu sulfosalicylovou. Je tak možné přiblížit se k diagnóze obratem a nečekat na výsledky z ústavní laboratoře. Samozřejmě vyšetření papírky, ale i mikroskopické hodnocení leukocytů v nativní moči může provádět v ordinaci praktika i zaškolená zdravotní sestra. Je třeba orientovat se v místě pracoviště o způsobu vyšetřování vzorků moči v příslušné biochemické laboratoři resp. laboratoři mikrobiologické.

Prof. MUDr. Jan Janda, CSc.

Pediatrická klinika 2. LF UK

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jandajan1@seznam.cz