Diagnostický a terapeutický postup u detských pacientov s prvou nekomplikovanou infekciou horných močových ciest

Souhrn

Infekcia horných močových ciest (UTI) je jednou z najčastejších bakteriálnych infekcií u dojčiat a detí. Môže byť markerom pre vývojové abnormality močových ciest, preto je jej včasná diagnóza dôležitá. Väčšina prípadov nekomplikovanej infekcie močových horných ciest reaguje rýchlo na liečbu antibiotikami bez ďalších následkov. V ostatných rokoch sa rozvíja konsenzuálne odporúčanie menej invazívneho vyšetrovania (konkrétne cystoureterografie), menej agresívneho terapeutického prístupu so sekvenčnou (spočiatku intravenóznou, neskôr orálnou) antibiotickou liečbou a bez následnej dlhodobej antibakteriálnej profylaxie po prvej nekomplikovanej horúčkovej infekcii močových ciest u dojčiat a detí.

Zámerom publikácie je zhrnúť tieto zásady do algoritmického prístupu na zabezpečenie rýchlej diagnostiky a správneho manažmentu tejto osobitnej formy infekcie močových ciest u detí.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
infekcia močových ciest, pyelonefritída, diagnostika, liečba, algoritmus

Za ostatných 30–50 rokov sa prirodzený priebeh infekcie močových ciest (IMC) u detí zmenil v dôsledku zavedenia antibiotík a celkového zlepšenia zdravotnej starostlivosti. Táto zmena prispela k neistote, čo sa týka voľby najvhodnejšieho a najúčinnejšieho spôsobu manažmentu infekcie močových ciest u detí ako aj oprávnenosti laboratórnych a znázorňovacích metód vyšetrenia a následného dlhodobého sledovania či dispenzarizácie.

Novšie vznikla rada publikácií, ktoré sa na základe metaanalytického hodnotenia veľkých súborov snažia presadzovať prístup „založený na dôkazoch“ („evidence based medicine, EBM“). Aj keď neexistuje úplný konsenzus, dá sa konštatovať, že prístup na základe EBM odbúrava niektoré mýty hlásané dlhé desaťročia.

Zatiaľ neexistujú všeobecne uznávané medzinárodné odporúčania a stále existuje rad nejednotných, až kontroverzných riešení. Podľa súčasného stavu je zrejmé, že v dohľadnej dobe sa nedá očakávať vznik úplného konsenzu v svetovom či európskom meradle. Pozitívna je ale skutočnosť, že jednotlivé národné odporúčania sa síce líšia, ale v zásadných otázkach prevažuje väčšinou medzi nimi zhoda [1–7].

Napriek zjavnému pokroku v danej oblasti je jasné, že prienik nových poznatkov do bežnej pediatrickej praxe sa uskutočňuje pomalšie, než by to bolo želateľné. Svedčí o tom napr. aj súčasný prieskum názorov 1129 pediatrov primárneho kontaktu z viacerých krajín EU vrátane Slovenska [8]. Z údajov vyplýva, že iba 62 % pediatrov uvažuje o možnosti infekcie močových ciest pri prvom vyšetrení novorodencov a dojčiat vo veku 1–36 mesiacov. Všeobecne sa preferuje odber moču pomocou adhezívnych vrecúšok (53% u detí <3 mesiacov a 59 % u detí vo veku 4–36 mesiacov). Dve tretiny pediatrov súhlasia s názorom o rovnakej efektivite perorálne a parenterálne podávaných antibiotík, pričom 41 % z nich považuje za liek voľby potencované aminopenicilíny a skoro 10 % percent navrhuje podávať amoxicilín. Nakoniec, štvrtina opýtaných odporúča antibakteriálnu profylaxiu po zistení vezikoureterálneho refluxu akéhokoľvek stupňa. Hoci údaje z jednotlivých krajín sú rôznorodé, je zjavné, že časť pediatrov nedodržiava (alebo nepozná) súčasné odborné odporúčania. Z tohto vyplýva potreba pripraviť stručné, praktické a ľahko zapamätateľné štandardné postupy so súčasným zabezpečením ich implementácie.

Z praktického hľadiska je potrebné rozlíšiť akútne, nekomplikované infekcie horných močových ciest, ktoré patria hlavne do starostlivosti pediatrov [9] a ktoré sú predmetom danej publikácie od komplikovaných a/alebo recidivujúcich foriem IMC, ktoré si vyžadujú starostlivosť špecialistov – detských nefrológov či urológov [9–11]. To prispeje k zjednodušeniu a prehľadnosti postupu ako aj k zníženiu stupňa možnej konfúzie. Predložený diagnostický a terapeutický postup u pacientov s prvou nekomplikovanou infekciou horných močových ciest (obr. 1 spolu s komentárom) vychádza z viacerých národných odborných odporúčaní s prihliadnutím k názorom ďalších odborov (urológia, mikrobiológia, atď.) [1–7]. Jeho cieľom je dosiahnuť viac konzistentnú klinickú prax na základe presnej diagnózy a efektívnej terapie tohto stavu.

Komentár k čiarkovému diagramu:

1. Prítomnosť infekcie močových ciest sa má predpokladať u každého dieťaťa s nevysvetliteľnými horúčkami. CRP nad 20 mg/l vyšetrený po 6 hodinách teplôt alebo PCT nad 0,5 µg/l svedčia o bakteriálnej infekcii. Lekár rozhodne, či dieťa s teplotou viac ako 38 °C potrebuje vzhľadom na jeho závažný celkový stav alebo z iných dôvodov, antibiotickú terapiu.
2. U dojčiat a detí s nevysvetliteľnou horúčkou vyššou ako 38 °C sa má vzorka moču vyšetriť najneskôr do 24 hodín od výstupu teploty. Preferuje sa vzorka stredného prúdu moču po dôkladnej hygiene genitálu. Táto vzorka je vhodná na chemické, mikroskopické aj bakteriologické vyšetrenie. Vzorka moču z adhezívnych vrecúšok je zaťažená rizikom kontaminácie a preto sa odporúča iba na chemické vyšetrenie. Suprapubická aspirácia mechúra sa indikuje iba v nevyhnutných prípadoch, lebo spôsobuje väčší stres ako kateterizácia močového mechúra.
3. Odporúča sa vyšetriť vzorku moču testačnými papierikom a podľa možnosti aj mikroskopicky. Chemické a mikroskopické vyšetrenie moču umožňuje odlíšiť infekciu močových ciest od asymptomatickej bakteriúrie. O infekcii močových ciest svedčí pozitívny test na leukocytovú esterázu a/alebo na nitrity pri vyšetrení testačným papierikom a/alebo prítomnosť viac ako 10 leukocytov v zornom poli pri mikroskopickom vyšetrení natívnej vzorky moču. Pri negatívnom náleze všetkých troch testov je infekcia močových ciest málo pravdepodobná (<0,3 %).
4. Vzorka stredného prúdu moču na mikrobiologické vyšetrenie sa odoberá pred začatím antibiotickej liečby. Pozitívny výsledok kultivačného vyšetrenia (viac ako 100 000 kolónii formujúcich jednotiek v 1 ml moču) potvrdzuje infekciu močových ciest a voľbu antibakteriálnej liečby.
5. Citlivosť baktérii na antibiotiká má regionálne rozdiely, iniciálna antibiotická liečba sa určuje podľa regionálnych údajov bakteriálnej citlivosti. V počiatočnom období sa odporúča parenterálne podávanie antibiotík pre lepšiu tolerovateľnosť liečby (vracanie, atď.), po stabilizácii klinického stavu po troch až piatich dňoch sa zvyčajne prechádza na perorálne podávanie antibiotík. Odporúčané celkové trvanie liečby je 10–14 dní.
6. Pri pretrvávaní zvýšenej telesnej teploty a/alebo leukocytúrie po viac ako 2-dňovej iniciálnej antiinfekčnej liečbe je indikovaná revízia liečebného postupu a zmena antibiotika podľa kultivačného nálezu moču.
7. Ultrasonografické vyšetrenie sa odporúča už počas prvých dní febrilnej infekcie horných močových ciest. Jeho cieľom je odhaliť prípadné anatomické abnormality obličiek a močového mechúra, ktoré si vyžadujú ďalšie znázorňovacie aj funkčné vyšetrenia.
8. Mikčná cystoureterografia sa neodporúča po prvej epizóde infekcie horných močových ciest, ak ultrasonografia obličiek a močového mechúra nesvedčí pre závažné anatomické abnormality.
9. Antibakteriálna profylaxia recidív nie je po prekonanej nekomplikovanej infekcii močových ciest rutinne indikovaná. Pri priebežnom sledovaní pacienta sa zdôrazňuje dôležitosť promptného vyšetrenia moču pri ďalších febrilných epizódach, miesto rutinného vyšetrovania moču v pravidelných intervaloch v bezpríznakovom období.
10. V niektorých prípadoch komplikovanej infekcie močových ciest môže byť po konzultácii s detským nefrológom indikovaná antibakteriálna profylaxia. V takýchto prípadoch sa odporúča antibiotiká v mesačných intervaloch striedať (napr. potencované aminopenicilíny, nitrofurantoín, cefalosporíny druhej generácie resp. trimetoprim).

Prof. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH

Detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského

a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: kovacs@dfnsp.sk