Kvalita života dětských hemofiliků v České republice – zkušenosti jednoho centra

Souhrn

Účel studie:
V rámci Českého národního hemofilického programu je věnována pozornost nejen zdravotnímu stavu a léčbě pacientů, ale také kvalitě jejich života. Na příkladu pacientů z našeho komplexního hemofilického centra (CCC) demonstrujeme, jak svůj zdravotní stav a kvalitu života hodnotí sami pacienti.

Metody a výsledky:
Bylo shromážděno celkem 183 dotazníků zaměřených na kvalitu života od 72 dětí s hemofilií a 3 dětí s von Willebrandovou nemocí (MvW). U nejmenších dětí vyplňovali dotazník rodiče, školní a starší pacienti vyplňovali dotazník samostatně. Největší podíl dotazníků vyplnili pacienti ve věku 12–14 let (22,9 %), dále byly zhruba 15 % zastoupeny věkové skupiny 6–7, 15–17 a nad 18 let, ostatní věkové skupiny byly méně početné. 80,4 % dotazníků vyplnili chlapci s hemofilií A, zbytek pacienti s hemofilií B a MvW. 58,7 % dotazníků vyplnili pacienti s těžkou formou hemofilie. 42,5 % dotazníků vyplnili chlapci na trvalé profylaktické léčbě, 49,7 % dotazníků vyplnili chlapci se středně těžkou a lehkou hemofilií na on demand léčbě. 3,9 % dotazníků vyplnili pacienti s inhibitorem. Z analýzy bylo vyjmuto 14 dotazníků od pacientů s přechodnou profylaxí jako těžko hodnotitelnou skupinou. Celkový počet hodnocených dotazníků tedy činil 165. Odpovědi byly hodnoceny třemi způsoby, a to procentuálním zastoupením jednotlivých odpovědí, převedením odpovědí na číselnou škálu 0–100 (vyšší hodnota = lepší zdravotní stav) a konečně pomocí percentilu.

Sledované parametry kvality života jsou u pacientů bez inhibitoru hodnoceny v číselné škále hodnotou 75–95, tedy velmi pozitivně. U malé skupiny pacientů s inhibitorem je hodnocení zřetelně horší a kolísá v hodnotách 30 (pocit fyzického zdraví) až 95 (spokojenost s léčbou).

Závěr:
Uvedená data svědčí o tom, že dobrou dostupností kvalitní substituční léčby, dlouhodobou profylaktickou léčbou, domácí léčbou a komplexní péčí o dětské hemofiliky v hemofilických centrech bylo dosaženo celkově velmi dobrých výsledků, což se obráží i v pozitivním hodnocení kvality života samotnými pacienty.

KLÍČOVÁ SLOVA:
hemofilie, von Willebrandova nemoc, kvalita života, dotazník QoL, A36 Hemofilia – QoL, Český národní hemofilický program

ÚVOD

Hemofilie je vrozené, život ohrožující onemocnění, charakterizované spontánním nebo posttraumatickým krvácením do kloubů, svalů a ostatních tkání, projevujícím se silnou bolestí, artropatií a eventuální invaliditou, které výrazně ovlivňují kvalitu života pacienta (QoL). WHO definuje kvalitu života jako „individuální vnímání vlastní pozice v životě v kontextu dané kultury a hodnotového systému, ve kterém jedinec žije, a ve vztahu k jeho cílům, očekávání, standardům a zájmům“. V medicíně termín QoL vyjadřuje zejména, jak nemoc nebo její léčba ovlivňují různé aspekty života nemocného. Jedná se o multidimenziální hodnocení vztahující se k fyzické, mentální, emocionální, sociální a behaviorální komponentě pocitu dobrého života (wellbeing), tak, jak je vnímán pacientem a/nebo jeho průvodcem (rodičem). K nemoci vztažená QoL (HRQoL – Health-Related QoL) není ovlivněna pouze nemocí, ale také osobností pacienta, jeho životními podmínkami a socioekonomickým statusem. Moderní léčba hemofilie ovlivňuje nejenom klinické symptomy nemoci, ortopedický status a přežití pacientů, ale také jejich vnímání vlastní QoL. Zlepšení QoL a dobrého životního pocitu (wellbeing) pacientů je jedním z hlavních současných úkolů zdravotníků a stává se jedním z důležitých kritérií při hodnocení úspěšnosti léčby.

V rámci Českého národního hemofilického programu je věnována pozornost nejenom zdravotnímu stavu a léčbě pacientů, ale také kvalitě jejich života. S moderní léčbou se výrazně změnil osud postižených dětí a v mnoha případech se neliší od jejich zdravých vrstevníků. Na příkladu pacientů z našeho hemofilického centra (CCC) demonstrujeme, jak svůj zdravotní stav a kvalitu života hodnotí naši pacienti.

MATERIÁL A METODY

V posledních 30 letech bylo vyvinuto velké množství dotazníků k měření QoL, nejprve obecné, pro pacienty s chronickými chorobami, pro děti např. evropský KIDSCREEN nebo DISABKIDS či PedsQL v USA. V současné době jsou vyvíjeny dotazníky specifické pro určitou chorobu, pro dětskou hemofilii např. Haemo-QoL, přeložený do řady evropských jazyků a přístupný na webu (www.haemoqol.org), nebo v Kanadě používaný Canadian Haemophilia Outcomes-Kids Life Assessment Tool (CHO-KLAT).

Pro naše hodnocení byl použit standardizovaný dotazník „A36 Hemophilia QoL“ autorů Remor a Arranze, který byl rozdáván pacientům při ambulantních kontrolách. Starší chlapci ho vyplňovali sami, mladší s pomocí rodičů. Dotazník se skládá z 36 otázek z 9 oblastí – fyzické zdraví, denní aktivity, poškození kloubů, bolest, spokojenost s léčbou, obtíže s léčbou, emoční funkce, mentální zdraví a vztahy a sociální aktivity. Na každou z otázek respondent vybere odpověď z pětibodové škály od stavu „velmi špatný“ po „velmi dobrý“.

Shromážděno bylo celkem 183 dotazníků od 75 chlapců, z nichž 72 trpělo hemofilií (179 dotazníků) a 3 von Willebrandovou nemocí (4 dotazníky). Medián věku dosaženého při vyplnění posledního QoL dotazníku činil 11,9 roku a medián věku dosažený při vyplnění jakéhokoliv dotazníku 12,3 roku, převažovali tedy chlapci kolem 12 let věku. Tak, jak je v hemofilické populaci pravidlem, převažovali pacienti s hemofilií A (79,2 %, n = 57), kteří také vyplnili většinu dotazníků (80,4 %, n = 144). Co se týká tíže hemofilie, převažovali pacienti s těžkou formou (51,4 %, n = 37), kteří také vyplnili největší část dotazníků (58,7 %, n = 105). Skupina 14 chlapců trpěla středně těžkou hemofilií (19,4 %) a 21 chlapců lehkou hemofilií (29,2 %). Pacienti se středně těžkou hemofilií vyplnili 19,0 % dotazníků a s lehkou hemofilií 22,3 %. Na dlouhodobé profylaktické léčbě bylo 38,9 % pacientů a tato skupina pacientů vyplnila celkem 42,5 % dotazníků. 2,8 % pacientů mělo inhibitor a vyplnilo 7 (3,9 %) dotazníků. Jednalo se pouze o dva pacienty a 4 dotazníky.

Vyhodnocení bylo provedeno na základě získaných kompletně vyplněných dotazníků. Z konečné analýzy bylo vyjmuto 14 dotazníků, které vyplnili pacienti s přechodnou profylaktickou léčbou. Tito pacienti vykazovali velmi variabilní QoL skóre, které bylo často horší než u pacientů s trvalou profylaktickou léčbou. To bylo většinou způsobeno tím, že se pacienti s přechodnou profylaktickou léčbou dostali do situace, kdy byla dočasná profylaxe nutná (kvůli proběhlé závažné krvácivé příhodě) k následnému zabránění recidivy, zatímco u pacientů s trvalou profylaxí k žádné takové situaci nedošlo. Konečný počet hodnocených dotazníků tedy činil 165. Odpovědi v dotaznících byly hodnoceny třemi způsoby:

1. procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí (velmi špatný, špatný, normální, dobrý, velmi dobrý) na jednotlivé otázky;
2. ohodnocení odpovědí velmi špatný = 0, špatný = 25, normální = 50, dobrý = 75, velmi dobrý = 100 a převedení odpovědí na škálu 0–100, kdy vyšší hodnota značí lepší zdravotní stav;
3. hodnota QoL byla vyjádřena pomocí percentilu, kdy např. percentil 30 vyjadřuje, že jen 30 % pacientů má horší kvalitu života, zatímco 70 % pacientů lepší; tento způsob hodnocení je dle manuálu A36 Hemophilia QoL, avšak vzhledem k relativně nízkému počtu respondentů pro výpočet percentilu byly provedeny i předchozí dva způsoby hodnocení.

Pro tuto publikaci jsme pro názornost zvolili především hodnocení převedením odpovědí na škálu 0–100, které podle našeho názoru nejlépe znázorňuje celkové získané výsledky v našem souboru. Hodnota 0 značí absolutní nespokojenost, hodnota 100 absolutní spokojenost. Detaily je pak možno vyčíst z obrázku 1, znázorňujícího procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí pro hodnocené oblasti (kategorie).

Skóre QoL je sumarizováno pomocí průměru, směrodatné odchylky (SD), případně mediánu. Srovnání statistické významnosti rozdílu v QoL bylo provedeno Kruskalovým-Wallisovým testem s následnými post-hoc testy jednotlivých dvojic. Pro posouzení vztahu mezi počtem krvácení a QoL byl použit Spearmanův korelační koeficient.

Při srovnání QoL pacientů podle diagnózy nenacházíme mezi pacienty s hemofilií A a hemofilií B statisticky významné rozdíly. Ve všech hodnocených kategoriích je snížená o cca 20 bodů na škále 0–100, blíží se tedy plné kvalitě života. Na obrázku 2 je QoL pacientů srovnána podle tíže onemocnění. S výjimkou spokojenosti s léčbou udávají těžcí hemofilici ve všech kategoriích signifikantně (p <0,01) horší hodnocení než lehcí a středně těžcí hemofilici. Hodnocení lehkých a středně těžkých hemofiliků se prakticky neliší.

Obrázek 3 srovnává QoL pacientů s profylaktickou léčbou a pacientů bez ní. Poněkud překvapivě hodnotí statisticky významně prakticky ve všech kategoriích svoji QoL lépe pacienti bez profylaxe, největší rozdíly nalézáme ve vnímání fyzického zdraví, v hodnocení kloubního poškození, omezení denních aktivit a bolesti, nejmenší rozdíly pak ve spokojenosti s léčbou a ve vztazích a sociálních aktivitách. Vysvětlením je jistě skutečnost, že pacienti bez profylaxe jsou takřka výhradně lehcí a středně těžcí hemofilici, zatímco s profylaxí vesměs hemofilici těžcí.

Při hodnocení pacientů s těžkou formou hemofilie a profylaktickou léčbou či bez ní docházíme k překvapivému výsledku. Pacienti s profylaxí jsou signifikantně spokojenější s léčbou (p <0,05), jinak se od pacientů bez profylaxe statisticky významně neliší. Tento nečekaný výsledek lze snad vysvětlit výrazně menším souborem pacientů bez profylaxe a skutečností, že pacienti s těžkou hemofilií a bez profylaxe jsou chlapci s méně krvácivým fenotypem. Těžcí hemofilici s krvácivým fenotypem jsou, samozřejmě, všichni na profylaktické léčbě. Výrazné rozdíly nacházíme mezi skupinou chlapců s inhibitorem (protilátka proti FVIII/FIX) a bez něj. I když je zde velký nepoměr mezi velikostí obou souborů a od pacientů s inhibitorem jsme získali jen 4 vyplněné dotazníky, je vidět, že pacienti s inhibitorem hodnotí výrazně hůře svoje fyzické zdraví a emoční funkce a hůře denní aktivity, mentální zdraví a vztahy a sociální aktivity (obr. 4). Při srovnání pacientů s inhibitorem a pacientů pouze s těžkou hemofilií již nejsou rozdíly tak markantní a signifikantně se liší pouze vnímání fyzického zdraví (p <0,01) a emočních funkcí (p <0,05). To je, podle našeho názoru, dokladem dobré péče o pacienty s inhibitorem. Obrázek 5 dokládá, že základním faktorem, který u hemofiliků ovlivňuje QoL, je počet krvácení.

DISKUSE

QoL u hemofilie se zabývají četné klinické studie, které si všímají i vztahu ekonomiky léčby a kvality života. Vyšší náklady na léčbu však jsou provázeny zvyšující se QoL jen do určité míry. Například profylaktická léčba v tzv. „high dose“ režimu není provázena signifikantním zlepšením QoL ve srovnání s tzv. „intermediate dosing“ režimem, i když je výrazně nákladnější. Výsledky měření QoL u dětských hemofiliků přinášejí některé obecné poznatky. Mladší děti mají obvykle horší výsledky v sekcích věnovaných rodině a léčbě, starší děti v oddílech „přátelé“ a „vnímání podpory okolí“. Dotazníky také ukazují, že zhoršení výsledků v sekci „pocity“ dané profylaktickou léčbou u malých dětí (opakovaná i.v. aplikace) je u starších dětí kompenzováno v kapitolách „škola“ a „sport“.

Výsledky hodnocení QoL napříč evropskými zeměmi se liší v závislosti na spotřebě substitučních faktorů „per capita“ (spotřeba substitučních koagulačních faktorů VIII/IX na jednoho obyvatele určitého státu je jedním z důležitých kritérií při posuzování péče o pacienty s hemofilií). Země se spotřebou pod 2 mezinárodní jednotky (IU) mají signifikantně horší výsledky než země se spotřebou nad 2 IU (v ČR je v současné době spotřeba kolem 5 IU per capita).

Zásadní vliv na kvalitu života dětských hemofiliků má dlouhodobá (permanentní) profylaktická léčba, která, je-li dobře vedena, zabrání vzniku hemofilické artropatie a funkčnímu poškození pohybového aparátu. Například v kanadské práci St-Louis a spol. byla hodnocena QoL u 13 dětí a 33 mladých dospělých s hemofilií A v tříletém období [1]. Všichni pacienti byli od útlého dětství profylakticky léčeni. Děti měly minimální poškození kloubů (minimal joint disease) a velmi dobrou HRQoL. Mladí dospělí měli mírné poškození kloubů a lehce zhoršenou HRQoL v oblasti bolesti a fyzického zdraví. QoL všech pacientů se však nijak výrazně nelišila od zdravých vrstevníků.

Oladapo a spol. zhodnotili ve své práci 13 studií, které se věnovaly vlivu profylaktické léčby faktory VIII, IX a bypassing preparáty (preparáty užívané k léčbě hemofilie s inhibitorem) na QoL dospělých pacientů [2]. V 6 studiích došlo k signifikantnímu zlepšení QoL, ve 4 studiích se QoL zlepšila nesignifikantně, ve dvou studiích k zlepšení QoL nedošlo a jedna neposkytla dostatek dat. Přesto, že výsledek studií byl rozdílný, ze všech vyplynulo, že rozhodující vliv na QoL pacientů má frekvence krvácení.

Na kvalitu života hemofiliků mají pozitivní vliv i nově vyvíjené léky, zvláště substituční preparáty s prodlouženou dobou účinku. Ve studii Santagostino a spol. byly hodnoceny dvě skupiny pacientů. Jedna s dětskými pacienty a jedna s dospělými a adolescenty, kteří byli profylakticky léčeni turoctocogem alfa, novým rekombinantním koagulačním faktorem VIII s prodlouženým účinkem [3].

Pacienti, kteří před zahájením studie byli léčeni jen při krvácení (on demand), vykázali výrazné zlepšení QoL ve srovnání s pacienty, kteří do studie vstoupili již na profylaktické léčbě. Ke všeobecnému zlepšení QoL došlo v průběhu studie u adolescentů, kteří pozitivně hodnotili menší nutný počet aplikací a zlepšila se jejich adherence k léčbě. Podobné výsledky byly dosaženy u pacientů s hemofilií B léčených novým preparátem faktoru IX s prodlouženým účinkem, aplikovaným jen 1x týdně [4].

Práce autorů Aznar a spol. [5] dokazuje pozitivní vliv i jen sekundární (dočasné) profylaxe na HRQoL dospělých pacientů. Ačkoliv se jednalo o pacienty s již mnohdy pokročilými změnami na kloubech, po 12 měsících profylaktické léčby došlo k vysoce signifikantnímu zlepšení kvality jejich života, především pro výrazný pokles akutních krvácení, snížení bolesti a zlepšení nálezu na některých, ještě reverzibilně poškozených kloubech.

Zajímavé jsou studie, hodnotící jak vnímají QoL svých dětí rodiče, ve srovnání s hodnocením samotných dětí. Ukazuje se, že u malých dětí (4–7 let) je hodnocení rodičů lepší než dětí samotných a naopak ve věkové skupině 8–12 let hodnotí děti svoji kvalitu života lépe než jejich rodiče [6]. Na zlepšení QoL pacientů má pozitivní vliv i pomoc rodinám nemocných z vnějšku, například návštěvy sester z hemofilického centra v rodinách nebo pomoc sester z agentury Home Care při aplikaci substituce pacientům. Ke zlepšení dochází zejména v oblasti komunikace a vnímaní podpory okolí [7].

Zatímco se u pacientů s hemofilií, díky profylaktické a domácí léčbě, neliší QoL výrazněji od běžné populace, u pacientů s hemofilií a inhibitorem tomu tak není. Přítomnost inhibitoru FVIII/IX výrazně komplikuje léčbu, která není tak účinná jako u hemofilie bez inhibitoru. Obtížná je u této skupiny pacientů zejména dlouhodobá profylaktická léčba, která není z ekonomických důvodů často vůbec možná. Častá krvácení vedou k poškození kloubů a bolesti, které negativně ovlivňují kvalitu života nemocných i jejich rodin. Kvalita života těchto pacientů se zhoršuje s věkem a postihuje zejména oblasti fyzického zdraví, vztahů a sociálních aktivit [8, 9].

ZÁVĚR

Sledované parametry kvality života, tj. pocit fyzického zdraví, možnost běžných denních aktivit, postižení kloubů, bolest, spokojenost s léčbou, absence obtíží s léčbou, emoční funkce, pocit mentálního zdraví a normální mezilidské vztahy a sociální aktivity, byly u pacientů bez inhibitoru hodnoceny v číselné škále hodnotou 75–95, tedy velmi pozitivně. U malé skupiny pacientů s inhibitorem bylo hodnocení zřetelně horší a kolísalo v hodnotách 30 (pocit fyzického zdraví) až 95 (spokojenost s léčbou). Lépe hodnotili, podle očekávání, svoji kvalitu života pacienti na dlouhodobé profylaktické léčbě a pacienti s lehkou formou hemofilie.

Uvedená data svědčí o tom, že dobrou dostupností kvalitní substituční léčby, dlouhodobou profylaktickou léčbou, domácí léčbou a komplexní péčí o dětské hemofiliky v hemofilických centrech lze dosáhnout celkově velmi dobrých výsledků, což se obráží i v pozitivním hodnocení kvality života samotnými pacienty.

Podpořeno MZ ČR-RVO, FN Motol 00064203.

MUDr. Vladimír Komrska, CSc.

Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vladimir.komrska@fnmotol.cz