Predčasne narodený novorodenec s hypotonickým syndrómom a kryptorchizmom

Souhrn

Prezentujeme kazuistiku predčasne narodeného hypotrofického novorodenca s obojstranne retinovanými semenníkmi. Pri pretrvávaní ťažkého centrálneho hypotonického syndrómu s poruchou sania sme v rámci diferenciálnej diagnostiky vyslovili podozrenie na zriedkavé ochorenie syndróm Praderovej-Williho. Diagnóza sa neskôr potvrdila aj geneticky.

Klíčová slova:

hypotonický syndróm – novorodenec – syndróm Praderovej-Williho – kryptorchizmus

ÚVOD

Diferenciálna diagnostika centrálneho hypotonického syndrómu v novorodeneckom veku zahrňuje širokú paletu ochorení. Jedná sa najčastejšie o centrálnu hypotóniu v súvislosti s ťažkou prematuritou, perinatálnym poškodením mozgu či včasnú manifestáciu dedičných porúch metabolizmu. Môže byť aj súčasťou genetických syndrómov, ako je spinálna muskulárna atrofia, kongenitálna myotonická dystrofia typ I alebo Praderovej-Williho syndróm (PWS) (tab. 1).

KAZUISTIKA

Chlapec je dieťa z druhej rizikovej gravidity 29-ročnej matky (r. 2017 potrat v I. trimestri). Počas bežnej gynekologickej prehliadky bola zistená rastová reštrinkcia plodu, preto bola matka odoslaná na hospitalizáciu do spádovej nemocnice, odkiaľ bola transferovaná do Trenčína. Na našom pracovisku tehotnosť ukončená v 36 + 1 gestačnom týždni akútnym cisárskym rezom pre akútnu a chronickú hypoxiu plodu s patologickým CTG záznamom. Pri narodení miery chlapca 1850 g/42 cm, čo zodpovedá ťažkej hypotrofii v pásme pod 3. percentilom (SGA). Obvod hlavičky 32 cm, čo je v pásme 50. percentilu. Po narodení vitálny, pre termolabilitu uložený do inkubátora, popôrodná adaptácia v norme.

Pri vyšetrení dominuje kraniofaciálna stigmatizácia (mandľové oči, dolichocefália, vysoké čelo, úzka horná pera, nadol otočené ústne kútiky, malé splanchnokranium, mikrognácia, hypertelorizmus), obojstranná hypoplázia skróta a kryptorchizmus (obr. 1). Od narodenia prítomný ťažký centrálny hypotonus (obr. 2).

Pri vyšetrení je dieťa apatické, spavé, slabo plače, nie je schopné sať cumeľ ani piť z fľašky, je sondované. Boli doplnené systémové skríningové vyšetrenia. Kardiologické vyšetrenie aj nález na očnom pozadí v norme. Na USG mozgu malý cystický útvar v chorioideálnom plexe ľavej bočnej komory so stacionárnym nálezom. Z biochemických parametrov prítomné iba ľahko zvýšené hepatálne transaminázy (ALT 1,18 μkat/l, AST 2,2 μkat/l). Metabolický skríning moču a séra na peroxizómové poruchy v norme. Vyšetrenie na transplacentárne vírusy aj PCR na CMV vírus v moči negatívne. Vyšetrený karyotyp 46,XY. U dieťaťa opakovane neúspešné pokusy o pitie z fľašky, preto začatá orofaciálna stimulácia a kŕmenie cez stimulačný cumeľ, ale bez významného efektu.

Pre pretrvávanie ťažkého hypotonu a obojstranný kryptorchizmus vyslovené podozrenie na PWS. Alelovo špecifickou Real-time PCR bola potvrdená prítomnosť iba maternálnej alely SNRPN génu a neprítomnosť funkčnej paternálnej alely. Metódou MLPA bola zistená mikrodelécia v oblasti 15q11, čím sa potvrdila diagnóza PWS zapríčinená mikrodeléciou. Dieťa bolo na 41. deň prepustené do domáceho ošetrenia s váhou 2440 g (pretrváva hypotrofia, 3. percentil), 2x denne vypilo pomaly z fľaše dávku materského mlieka, ostatné dávky sondované. Testes obojstranne počas hospitalizácie zostúpili.

DISKUSIA

PWS je genetický syndróm charakterizovaný v dojčeneckom veku závažnou centrálnou hypotóniou spojenou s ťažkosťami pri príjme potravy, neskôr pre detský vek je typická naopak hyperfágia s obezitou, poruchy správania a intelektuálny deficit. Genetickou podstatou syndrómu je porucha funkcie Prader-Willi/Angelman syndrome regiónu (PWS/AS) lokalizovanom na dlhom ramienku 15. chromozómu. Najčastejšou príčinou sú paternálna de novo delécia (65–75 %), maternálna uniparentálna dizómia (25 %), poruchy v epigenetickom značení (3 %) zasahujúce oblasť SNRPN génu lokalizovanom na 15q11.2-13. Riziko rekurencie pre súrodencov je obvykle menej ako 1 %, pokiaľ je príčinou delécia alebo uniparentálna dizómia, viac ako 50 % pri poruchách imprintingu a viac ako 25 % pri parentálnej chromozomálnej translokácii. Vo väčšine prípadov ide o sporadický výskyt ochorenia, mužské aj ženské pohlavie je postihnuté rovnako, pričom incidencia ochorenia je 1:10 000–30 000 [1]. Symptómy spojené s PWS sú spôsobené malfunkciou hypothalamu. Hormóny produkované v hypothalame ovplyvňujú spánok, hlad, správanie, smäd, ale pôsobia aj ako regulátory syntézy hormónov v hypofýze a glandule pinealis.

Závažnosť a manifestácia jednotlivých symptómov je u postihnutých detí rôzna. V novorodeneckom veku je typická ťažká svalová hypotónia, ktorá sa môže prezentovať už in utero slabými pohybmi plodu a abnormálnou polohou plodu napr. koncom pánvovým [2]. Prenatálna hypotónia je spojená so zvýšeným rizikom inštrumentálneho pôrodu. Po pôrode je hypotónia asociovaná s letargiou, tichým plačom, zníženými novorodeneckými reflexemi, najmä sacím reflexom, čo má za následok problémy s kŕmením. Novorodenci nie sú schopní byť dojčení, majú problémy s pitím z fľašky a často musia byť kŕmení cez nazogastrickú sondu. Hypotónia sa však s vekom upravuje. Prítomná je retardácia psychomotorického vývoja, hlavne hrubej motoriky a porucha vývoja reči.

Postihnuté deti majú typickú kraniofaciálnu stigmatizáciu (obr. 3). Prítomné sú mandľové oči, tenká horná pera, nadol smerujúce ústne kútiky, úzky koreň nosa, úzke dlhé čelo, dolichocelália. Tieto črty môžu byť viditeľné už po narodení, ale môžu sa zvýrazniť až počas detstva [3].

Najčastejším príznakom ochorenia je centrálna obezita, ktorá sa vyvíja medzi 1. až 6. rokom života. Podstatou je porucha regulácie v hypothalame, pričom deti nepociťujú nasýtenie. Typická je hyperfágia, obsesívne správanie v hľadaní a hromadení jedla, kradnutie jedla aj peňazí na jeho získanie. Obzvlášť závažné môže byť jedenie pokazeného jedla, odpadkov, mrazeného jedla. Požitie nadmerného množstva potravy pri „prejedaní“ môže viesť k závažným gastrointestinálnym komplikáciam (dilatácia, nekróza a perforácia žalúdka). Deti s PWS majú rôzny stupeň kognitívneho deficitu, ktorý varíruje od spodnej hranice normálneho IQ s poruchami učenia až po stredne ťažkú a ťažkú mentálnu retardáciu. V správaní bývajú prítomné návaly hnevu, tvrdohlavosť, obsesívno kompulzívne správanie, manipulátorstvo a zlozvyky. Najčastejším zlozvykom je obhrýzanie kože a nechtov, čo môže viesť k vzniku chronických rán a riziku infekcie [4].

Hypoponadotropný hypogonadizmus s genitálnou hypopláziou je typickým symptómom spojeným s PWS. U mužského pohlavia je zjavný už pri narodení. Pri vyšetrení je typická skrótalna hypoplázia, kryptorchizmus, mikropenis. U dievčat sa príznaky objavujú v puberte, oneskorenou pubertou a primárnou amenoreou. Chýba typický pubertálny rastový špurt, čo vedie k nízkej konečnej dospelej výške. U oboch pohlaví je prítomná infertilita.

Všetci jedinci trpiaci PWS majú poruchu syntézy rastového hormónu (GH). Deti zaostávajú v raste, majú väčší podiel tukového tkaniva a nízky podiel svalovej hmoty [5]. Ostatné symptómy spojené s PWS sú zobrazené v tabuľke 2.

Podozrenie na PWS a následná genetická diagnostika by mala byť u každého novorodenca s nevysvetliteľnou hypotóniou a poruchou príjmu potravy, respektíve v detstve u jedincov s centrálnou obezitou a typickými kraniofaciálnymi črtami (tab. 3). Diagnózu potvrdzuje v 99 % prípadov DNA metylácia. Pomocou nej sa stanoví chýbajúca alebo neaktívna paternálna časť regiónu PWS/AS. Mikrodelécie alebo genetický imprinting zasahujúci PWS/AS oblasť chromozómu 15 môžeme diagnostikovať metódou FISH alebo microarray.

Liečba vyžaduje multidisciplinárny prístup. Dôležitý je manažment obezity. Diétny špecialista by mal individuálne stanoviť diétny plán a denný kalorický príjem. Pri rozvinutej obezite je dôležitý manažment reštriktívnej diéty, znížený prístup k jedlu, denná fyzická aktivita a vhodné behaviorálne techniky k dosiahnutiu správnych stravovacích návykov. Cieľom je dosiahnuť hmotnosť ku výške na úrovni 50.–75. percentilu. Kryptorchizmus u chlapcov musí byť riešený chirurgickou orchidopexiou. V puberte je dôležitá substitúcia pohlavných hormónov. U žien substitúcia estrogénov môže mať benefit pre oneskorený rozvoj osteoporózy. PWS je indikáciou k podaniu rastového hormónu. Včasná substitúcia priaznivo ovplyvňuje lineárny rast, podiel svalovej hmoty a redukciu hmotnosti. Liečbu sa odporúča začať v prvom roku života, najlepšie po 6. mesiaci, ak nie sú komplikácie a dieťa je kompletne vyšetrené, vrátane polysomnografie [5].

ZÁVER

Prezentovaný prípad PWS je typický klinickým obrazom ochorenia pre novorodenecký vek. Oneskorenie v stanovení diagnózy môžu nastať, ak sa novorodenec narodí predčasne, kedy sa hypotonický syndróm a s ním súvisiace poruchy s príjmom potravy vyskytujú častejšie.

Správne stanovenie diagnózy pri zriedkavom ochorení s charakteristickým fenotypom už na novorodeneckom oddelení napomáha ďalšiemu dovyšetrovaniu dieťaťa. Pri znalosti diagnózy je možné už v novorodeneckom veku správne edukovať rodičov o diagnóze dieťaťa a postupe ďalšej liečby. Dôležitý je aj psychologický aspekt, keď rodičom, ktorí očakávali narodenie zdravého dieťaťa, vieme vysloviť prognózu.

Poznámka: Fotodokumentácia je uverejnená so súhlasom rodičov.

Došlo: 28. 8. 2018

Přijato: 4. 9. 2018

MUDr. Simona Čičová

Fakultná nemocnica Trenčín

Klinika pediatrie a neonatológie

Legionárska 28

911 71 Trenčín

Slovenská republika

e-mail: simona.cicova@fntn.sk