Meningokok v praxi – proč je prevence důležitá?

Súhrn

Invazivní meningokoková onemocnění patří mezi nejzávažnější infekční onemocnění s vysokou smrtností a četným zastoupením těžkých celoživotních následků u přeživších pacientů. Zákeřností tohoto onemocnění je fakt, že ke vzniku závažného klinického stavu mnohdy dochází často z plného zdraví během několika hodin, přičemž počáteční příznaky jsou většinou velmi nespecifické a nenasvědčují pro rozvoj život ohrožujícího stavu. I pro zkušeného lékaře může být úvodní diagnostika obtížná, o čemž pojednává níže předkládaná kazuistika a zdůrazňuje význam prevence, resp. očkování.

Klíčová slova:

očkování – séroskupina – invazivní meningokoková onemocnění – klinická forma

Úvod

Meningokokové nákazy představují mimořádně nebezpečné stavy s často těžkým až smrtelným průběhem, kdy osud pacienta závisí na rychlosti určení diagnózy a včas zahájené terapii. Klinické projevy mohou být různé, od asymptomatického nosičství přes meningokokovou faryngitidu s možnou bakteriemií až po invazivní meningokokové onemocnění (IMO).⁽¹⁾

IMO zahrnuje tři klinické formy – meningokokovou sepsi, meningitidu a kombinaci obou. Poslední jmenovaná – kombinovaná forma meningokokové sepse s meningitidou – je nejčastěji se vyskytující, a to až u poloviny pacientů, se smrtností 5 %. Meningokoková sepse představuje zhruba jednu čtvrtinu IMO, avšak s nejvyšší udávanou smrtností až 25 %. Pokud se při sepsi rozvine prokrvácení kůry nadledvin (tzv. Waterhouseův–Friderichsenův syndrom), umírají téměř všichni pacienti. Asi v jedné čtvrtině případů se vyskytuje i meningokoková meningitida, nicméně s nižší smrtností kolem 2 %.⁽²⁾

Méně časté jsou extrameningeální projevy charakteru pneumonie, pleuritidy, artritidy, perikarditidy či myositidy.⁽³⁾
U pacientů s IMO vzniká dle Vyhlášky č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, povinnost posílání izolátů z primárně sterilního materiálu (krev, likvor, kloubní, pleurání, perikardiální výpotek, purpurově červená kožní léze) do Národní referenční laboratoře (NRL) pro meningokokové nákazy a hlášení výsledků do Informačního systému infekčních nemocí (ISIN).⁽⁴⁾

Původcem IMO je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis (meningokok). Mikrob má polysacharidové pouzdro, jehož antigeny jsou vysoce imunogenní a využívají se na výrobu očkovacích látek. Dále obsahuje proteinové antigeny a polysacharidový antigen buněčné membrány, který je zodpovědný za spuštění kaskády reakcí způsobujících septický šok.⁽²⁾ Bohatá genetická a antigenní výbava N. meningitidis je ukryta pod polysacharidovým pouzdrem. Díky novým molekulárním metodám (multi-locus sequence typing – MLST, a nejnověji sekvenaci celého genomu, whole genome sequencing – WGS) je možno určovat tzv. hypervirulentní klonální komplexy meningokoků, které ve zvýšené míře působí nejzávažnější klinické průběhy IMO s vysokou smrtností (až 40 %).^(5–9)

Kazuistika

Kazuistika je datována k březnu 2023. Pacientem byl původně zcela zdravý desetiletý chlapec s negativní rodinnou i osobní anamnézou. Chlapec doposud nestonal, byl pouze ve sledování oftalmologa pro strabismus. Byl řádné očkován dle očkovacího kalendáře, navíc s BCG, rotavirovou a pneumokokovou vakcínou. První vyšetření proběhlo předcházející den v ranních hodinách, a to u praktického pediatra pro krátce trvající horečky a bolest hlavy. Stav byl zhodnocen jako virová infekce s doporučením symptomatické léčby.

V dalších hodinách došlo k poklesu teplot, nicméně chlapec začal zvracet. Následující den teploty odezněly, avšak přidaly se bolesti svalů, kloubů a závratě. Rodiče udávali změnu chování, popisovali, že „mluvil z cesty“. Proto byl chlapec vyšetřen na pohotovosti. Lékařem byl konstatován pozitivní meningeální syndrom horního i dolního typu a krvácivé kožní projevy charakteru petechií až sufuzí na trupu a končetinách. Z dalších vyšetření byl dostupný výsledek C-reaktivního proteinu 220 mg/l. Vzhledem k těmto nálezům byl aplikován penicilin nitrosvalově a pacient byl odeslán prostřednictvím rychlé zdravotnické služby na Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny Fakultní nemocnice Plzeň. Při převozu byl navíc zjištěn pozitivní antigenní test koronaviru SARS-CoV-2, byl zajištěn žilní vstup, odebrána hemokultura a nitrožilně byl podán dexamethason, metamizol a infuze krystaloidních roztoků. Během transportu byl pacient kardiopulmonálně kompenzován, bez alterace vědomí, stěžoval si na bolest hlavy a tlak na hrudi. Meningeální příznaky byly nadále zjevné. Při přijetí na Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny dominoval významný neklid a strach, měl mírně alterované vědomí. Krátce po přijetí byla provedena lumbální punkce, odebrána krev, včetně hemokultur, a výtěry z horních cest dýchacích. Pro podezření na IMO byl podán cefalosporin III. generace nitrožilně v maximální dávce.

Laboratorní nálezy prokázaly významnou elevaci zánětlivých parametrů a koagulopatii odpovídající sepsi. Likvor vyznačoval purulentní nález s mikroskopickým nálezem meningokoka. Do terapie byl přidán krystalický penicilin nitrožilně a pacient byl přeložen na jednotku intenzivní a resuscitační péče Dětské kliniky, kde byl invazivně zajištěn a hemodynamicky monitorován. Skiagram hrudníku neprokázal ložiskové změny, jen mírně akcentovanou bronchovaskulární kresbu a rozšíření srdečního stínu doleva. Elektrokardiogram potvrdil sinusovou tachykardii. Echokardiografie prokázala mírný perikardiální výpotek, bez známek srdeční tamponády. Z likvoru i hemokultury byla následně kultivačně potvrzena N. meningitidis. K progresi hemorhagické diatézy nedošlo, koagulační markery se upravily, chlapec byl trvale oběhově i ventilačně stabilní, bez nutnosti oběhové podpory. Laboratorně došlo k poklesu zánětlivých parametrů. Po překladu na standardní lůžko byla doplněna magnetická rezonance mozku s nálezem odpovídajícím meningoencefalitidě bez průkazu nitrolební komplikace. Ultrazvukové vyšetření břicha odhalilo ascites v dutině břišní v rámci sepse, který postupně regredoval, jiná zánětlivá komplikace prokázána nebyla. Celková hospitalizace pacienta trvala 21 dní.

Diskuse

Meningokok parazituje na sliznicích dýchacího epitelu člověka. Je popsáno víc než deset séroskupin, z nichž šest působí celosvětově většinu meningokokových nákaz.⁽⁹⁾ Jedná se o séroskupiny A, B, C, W, X, Y, z nichž proti pěti jsou dostupné očkovací látky (A, B, C, W, Y). V České republice převažují séroskupiny B a C (obr. 1).⁽¹⁰⁾ Séroskupiny W a Y mají vyšší smrtnost a možnost atypického průběhu. Zdrojem nákazy je výhradně člověk, buď nemocný, nebo asymptomatický nosič. Nákaza se šíří vzdušnou cestou, inkubační doba je 2–7 dní, výjimečně až 10 dní.⁽⁹⁾

Ve zdravé populaci je cca 10 % nosičů meningokoka.⁽⁹⁾ Prevalence nosičů je závislá na věku. Nejnižší nosičství, cca 1 %, je u dětí do čtyř let. Stoupá u mladistvých ve věku 15–19 let na 25 %, u mladých dospělých do 25 let až na 35 %. Při kumulaci nosičství 20 % a více nosičů ve skupině se významně zvyšuje pravděpodobnost vzplanutí onemocnění.⁽¹¹⁾ Rizikové faktory pro vznik onemocnění uvádí tab. 1.⁽¹³⁾

Účinnou prevencí chránící před rozvojem meningokokových nákaz je očkování. Zajišťuje nejen individuální ochranu jedince, ale přináší i význam pro očkovanou populaci tím, že snižuje výskyt nosičství a chrání osoby, které očkování podstoupit nemohou. V evropských zemích převažuje séroskupina B, celosvětově se však zvyšuje výskyt séroskupin W a Y. V České republice stále dominují séroskupiny B a C. Tyto skutečnosti reflektují vakcinační strategie, kdy konjugovaná monovakcína proti séroskupině C (Men C) byla nahrazena konjugovanou tetravalentní Men A, C, Y, W.

Podkladem pro vakcinační strategii v každé zemi jsou validní epidemiologická data. V České republice je specifická věková nemocnost IMO způsobeného séroskupinou B nejvyšší ve věkové skupině 0–11 měsíců, následuje věková skupina 1–4 roky a 15–19 let. Téměř 70 % IMO způsobených séroskupinou B se vyskytuje do 11. měsíce věku, proto je nutné zahájit očkování Men B u kojenců co nejdříve. Specifická věková nemocnost IMO způsobeného séroskupinami A, C, Y a W je opět nejvyšší u kojenců do 11 měsíců, dále u dětí 1–4 roky a u adolescentů ve věku 15–19 let.^(9–11) K zajištění optimální ochrany je nutná kombinace Men B a Men A, C, Y, W vakcíny. Česká vakcinologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně ve spolupráci s NRL připravuje a pravidelně aktualizuje doporučení pro očkování proti meningokokovým nákazám. Rovněž se podílí na úpravách legislativy a úhrady meningokokových vakcín.^(13,14) Vakcíny proti meningokokovým nákazám, které jsou aktuálně dostupné v České republice, shrnuje tab. 2.^(15–18) Obr. 2 uvádí až desetileté trvání dostatečného titru protilátek po aplikaci vakcíny Men A, C, Y, W (Nimenrix).⁽¹⁵⁾

Závěr

Meningokokové infekce představují preventabilní život ohrožující nemoci. V současném době existují vakcíny pokrývající nejčastější séroskupiny vyskytující se v České republice. Zároveň jsou vakcíny v rizikových obdobích plně hrazené ze zdravotního pojištění. Proto je nutno tato fakta s pacienty a jejich rodiči komunikovat a podílet se na tom, aby proočkovanost populace byla co nejvyšší.