Je rezistence na klopidogrel klinický problém v prevenci CMP?

Rezistence klinická a laboratorní

Fenomén rezistence je ve farmakologické literatuře většinou vyhrazen pro situace, kdy léčivo vůbec nepůsobí na svůj cíl pro svoji sníženou dostupnost nebo je léčebný cíl změněn a vůbec nedochází k interakci léčiva a cíle. V případě tzv. rezistence na antiagregační léčbu jsou v literatuře rozlišovány dvě základní situace. Zaprvé rezistence klinická, kdy se jedná v podstatě o selhání léčby ve smyslu klinické události – ischemické CMP, infarktu myokardu (IM) atd. V tomto případě vlastně nejde o rezistenci, lék i přes klinické selhání může být plně účinný a funkce trombocytů blokována. Druhou situací je rezistence laboratorní, kdy z krve pacienta detekujeme sníženou odpověď na antiagregační léčbu.

V posledních letech je právě tento název preferován a laboratorní rezistence se pak označuje jako zvýšená reaktivita trombocytů během léčby (HPR – high on-treatment platelet reactivity) (Cattaneo, 2013). Tento termín je pro použití v klinické praxi vhodnější i proto, že pro průkaz rezistence (snížené odpovědi na lék) by pak byla potřeba dvou vyšetření – před nasazením antiagregační léčby a po něm. Což ve většině klinických scénářů akutní CMP není prakticky proveditelné. Termín HPR tak může zahrnovat opravdu „rezistentní pacienty“ i ty, kteří lék vůbec neužívají pro non-compliance. Nejvíce dat o fenoménu HPR v klinické praxi máme v případě léčby klopidogrelem, kde je HPR ostatně i relativně nejčastější a klinicky nejproblematičtější. Tento fenomén je však do určité míry přítomen při užívání každého antiagregačního léku (Aradi et al., 2014).

Příčiny HPR

Příčiny HPR při léčbě klopidogrelem jsou vždy multifaktoriální. Zásadní je genetická výbava – polymorfismy v genu pro izoenzym cytochromu P450 – CYP2C19, jež určují množství metabolizovaného proléčiva na aktivní léčivo. Klopidogrel je tienopyridinový derivát, který se užívá perorálně ve formě antiagregačně neúčinného proléčiva. Proléčivo je rychle vstřebáno ve střevě transportérovým systémem ABCB1 a následně hepatálně metabolizováno. Současně s cytochromovým systémem P450 je proléčivo kompetitivně metabolizováno asi z 85 % na neaktivní karboxylový metabolit enzymem hepatální karboxylesterázou 1 (CES1), proto je jen asi 15 % podaného léku za standardních okolností přeměněno na aktivní metabolit (Lins et al., 1999).

Jednotlivých izoenzymů cytochromového systému se na metabolizaci klopidogrelu podílí vícero – CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP3A4, CYP3A5, ale nejvýznamnější roli v asociaci s klinickými projevy snížené odpovědi hraje izoenzym CYP2C19 (Mega et al., 2009). Pokud je v genu pro daný izoenzym cytochromu přítomná varianta se ztrátou funkce enzymu, v české populaci alela *2, potom pacient nepřeměňuje dostatečné množství proléčiva na aktivní metabolit, proléčivo je metabolizováno výhradně cestou CES1 a není dosaženo očekávaného antiagregačního léčebného účinku.

Dalšími možnými příčinami jsou noncompliance pacienta, lékové interakce (např. s inhibitory protonové pumpy), obezita, resp. vyšší než průměrná tělesná hmotnost (relativně nižší dávka léku na 1 kg hmotnosti), protrombotické stavy jakékoliv etiologie ovlivňující reaktivitu trombocytů, systémový zánět se zvýšeným obratem trombocytů v krvi, renální insuficience, kardiální selhání, diabetes mellitus a jistě mnoho dalších (Marcucci et al., 2016).

Možnosti vyšetření HPR při léčbě klopidogrelem

Existuje řada možností vyšetření reaktivity trombocytů během antiagregační léčby klopidogrelem. Hlavní limitací byla do relativně nedávné doby skutečnost, že různé klinické studie používaly odlišné metodiky měření HPR. Pokud už použily stejnou metodiku, pak často s odlišným postupem a různými definicemi HPR. Mezi nejčastěji používané taktiky zjištění HPR patří následující:

Optická agregometrie (LTA – light transmittance aggregometry): Podstatou vyšetření je turbidimetrické měření změn optické denzity při průchodu světla kyvetou se vzorkem separovaných trombocytů aktivovaných agonistou (ADP pro klopidogrel). Propustnost světla je nižší, když jsou trombocyty efektivně zablokované a neagregují. Výsledek je ovlivněn koncentrací destiček, koncentrací agonisty, centrifugací i preanalytickými procedurami (manipulace se vzorkem krve, způsob odběru krve, čas od odběru k analýze atd.). Následná reprodukovatelnost vyšetření mezi různými laboratořemi je pak problematická (Cattaneo et al., 2013; Cattaneo et al., 2009). Obdobně problematické a odlišné mezi laboratořemi a studiemi je hodnocení cut-off hodnoty pro HPR. Nejčastěji se používají koncentrace ADP 5, 10 či 20 µm, jako cut-off hodnota pro HPR pak > 40 až 70 % (Gurbel et al., 2007; Gurbel & Tantry, 2011).

VerifyNow P2Y12 (Accriva Diagnostics, dříve Accumetrics): Automatizovaný systém využívající principů LTA. Přístroj obsahuje turbidimetrický optický senzor, jímž se opět měří prostupnost světla vzorkem celé krve v kartridži na jedno použití po aktivaci agonistou. Výhodou je technická nenáročnost vyšetření a možnost vyšetření u lůžka. Nevýhodou je pak ovlivnění výsledku hematokritem a počtem trombocytů a v našich podmínkách i cena jednorázového spotřebního materiálu (Price, 2009). HPR je definována jako hodnota > 208 PRU (P2Y12 reaction units) (Aradi et al., 2015).

Platelet Function Analyzer-100 a 200 (PFA-100, PFA-200) (Siemens, dříve Dade Behring): Automatizovaný systém využívající odlišného principu než LTA a VerifyNow. Přístroj normovaně aspiruje plnou krev do jednorázové kartridže s kapilárou, jejíž stěny jsou pokryty biologicky aktivní membránou s agonisty agregace (kolagen, adrenalin, ADP). Během průtoku se trombocyty díky deformaci tokem pod tlakem a přítomností agonistů aktivují a agregují, až dojde k uzavření kapiláry. Měřen je pak čas uzavření kapiláry (closure time) (Kundu et al., 1995). První generace přístroje nebyla cílená na detekci HPR při léčbě inhibitory receptoru P2Y12, druhá generace PFA-200 je již vybavená cíleným testem na tuto skupinu léčiv díky použití kartridže Innovance PFA P2Y, kdy hodnota closure time > 106 s je považovaná za efekt léku (Koessler et al., 2011).

Impedanční agregometrie (multiple electrode aggregometry, Multiplate, Roche, dříve Dynabyte): Vyšetření využívá změny impedance naředěné plné krve, která agreguje po přidání ADP na elektrodě přístroje. Výhodou je relativní rychlost a absence nutnosti centrifugace jako u LTA (Sibbing et al., 2008). HPR je definována jako hodnota > 46 jednotek (Aradi et al., 2015).

Vyšetření fosforylace VASP (vasodilator-stimulated phospoprotein): Průtokově cytometrický test, který nepřímo měří inhibici receptoru P2Y12. Vyšetření používá fluorescenčně značené protilátky proti fosforylovanému VASP, kdy po stimulaci ADP koncentrace fosforylovaného VASP klesá; perzistence fosforylovaného VASP po stimulaci ADP tak koreluje s inhibicí receptoru P2Y12. Tento test je technicky relativně náročný a může být variabilní podle přesnosti provedení (Kvasnička et al., 2008). HPR je definována jako hodnota > 50 % (Aradi et al., 2015).

Do roku 2013 byla za zlatý standard považována optická agregometrie (Cattaneo et al., 2013), od roku 2014 je za standard s lepší reprodukovatelností považováno vyšetření systémem VerifyNow, impedanční agregometrií nebo vyšetření fosforylace VASP (Aradi et al., 2014).

Zcela odlišnou metodikou je farmakogenetické vyšetření genu CYP2C19, které poskytuje na rozdíl od hematologických metod výsledky stabilní v čase. Sice přicházíme o informaci ohledně aktuálního naladění koagulace, ale z preventivního hlediska je to možná výhodnější. U české populace je racionální vyšetřovat přítomnost alely *2 a *17, dalších > 30 alel je extrémně vzácných. Na základě kombinací jednotlivých alel genu CYP2C19 můžeme rozlišit podle funkce následující status metabolizéra:

• *1/*1: wild-type, extenzivní metabolizér
• *1/*2: intermediální metabolizér
• *2/*2: pomalý (poor) metabolizér
•  *1/*17: rychlý (rapid) metabolizér
• *17/*17: ultrarychlý (ultrarapid) metabolizér
• *2/*17: neznámý status, někdy označován jako intermediální metabolizér s nosičstvím alely *17

Populační frekvence jednotlivých alel jsou relativně různé podle etnicity. V české populaci jsme zjistili 30% zastoupení nosičů alely *2, 17 % bylo heterozygotů *1/*2 a 3 % českých pacientů jsou homozygoti *2/*2, což odpovídá obecným evropským datům. Zhruba 45 % naší populace je nosičem alely *17, z toho 9 % v homozygotní formě (Tomek et al., 2018).

Klinická data o HPR v rámci sekundární prevence CMP

Jaká máme tedy klinická data o HPR v sekundární prevenci CMP? Nejrelevantnější zjištění poskytla recentní metaanalýza, jež zahrnula celkem 8364 pacientů po prodělané CMP nebo TIA, kteří byli léčení ASA či klopidogrelem. Prevalence HPR při léčbě klopidogrelem dosáhla 27 %; pokud byla uvažována prevalence u duální léčby klopidogrelem a ASA, pak to bylo jen 7 %. Pacienti s HPR měli významně vyšší riziko recidivy CMP/TIA – relativní riziko (RR) 1,81 (95% interval spolehlivosti [CI] 1,30–2,52; p < 0,001). Zajímavým zjištěním je také, že byl zaznamenán rozdíl v prevalenci podle času vyšetření, kdy první týden po CMP byla HPR detekována u 28 % pacientů a při měření po 7. dnu již pouze u 21 % (data společná pro ASA a klopidogrel) (Fiolaki et al., 2017).

Relevantní data stran farmakogenetiky poskytla metaanalýza, která hodnotila celkem 23 035 účastníků 21 klinických studií s pacienty s ischemickou chorobou srdeční. Prokázala celkově vyšší riziko všech nežádoucích komplikací při léčbě klopidogrelem (poměr šancí [OR] 1,50; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,21–1,87; p = 0,0003), vyšší riziko infarktu myokardu (OR 1,62; 95% CI 1,35–1,95; p < 0,00001), trombózy stentu (OR 2,08; 95% CI 1,67–2,60; p < 0,00001), ischemické CMP (OR 2,14; 95% CI 1,36–3,38; p = 0,001) a nutnosti opakovat revaskularizační léčbu (OR 1,35; 95% CI 1,10–1,66, p = 0,004) (Mao et al., 2013).

Dat získaných čistě z naší cílové skupiny pacientů po prodělané ischemické CMP je relativně málo. Většina klinických dat pacientů v sekundární prevenci ischemické CMP pochází z asijských populací, kde je výskyt variantních alel se ztrátou funkce častější než u naší populace, navíc je častěji detekovaná i alela *3, která je funkčně podobná alele *2. Přenositelnost korelací genotypu s klinickými událostmi a fenotypem pak může být mezi populacemi problematická.

Studie provedené na asijských populacích prokázaly, že nosiči alel se ztrátou funkce enzymu (*2, *3) mají významně vyšší riziko recidivy ischemické CMP i jiných vaskulárních událostí. Největší studie zahrnula celkem 625 pacientů po prodělané ischemické CMP, kteří byli sledováni po dobu 13 měsíců, kompozitní endpoint (recidiva CMP, IM a vaskulární smrt) dosáhl pro pacienty s alelou *2 a/nebo *3 celkem 17,2 % oproti 8,1% riziku u extenzivních metabolizérů (OR 2,35; 95% CI 1,44–3,81; p < 0,001) (Sun et al., 2014).

Jediná práce, která neprokázala významný vliv alel se ztrátou funkce na výsledný klinický stav, sledovala 275 pacientů po dobu 1 roku. Prokázala pouze významně vyšší výskyt laboratorně detekované snížené odpovědi na antiagregační léčbu v testu VerifyNow P2Y12 u nosičů alely se ztrátou funkce (Han et al., 2015).

Zajímavé jsou také výsledky z velkých studií testujících antiagregační léčbu u pacientů po CMP/TIA, které měly farmakogenetickou větev: SPS3 (celosvětová) a CHANCE (čínská). SPS3 porovnávala duální antiagregační léčbu 325 mg ASA + 75 mg klopidogrelu s monoterapií 325 mg ASA u pacientů po prodělaném lakunárním iktu v posledních 6 měsících, design byl faktoriální 2 × 2, další dvě větve porovnávaly 2 cíle korekce krevního tlaku (< 130 vs. 130–149 mmHg). Studie byla předčasně ukončena pro zvýšený výskyt závažných krvácení ve větvi DAPT (2,1 vs. 1,1 %; poměr rizik [HR] 1,97; 95% CI 1,41–2,71; p < 0,001). Zařazeno bylo celkem 3020 pacientů, doba sledování činila průměrně 3,4 roku (SPS3 Investigators et al., 2012).

Celkem 1139 účastníků studie SPS3 bylo zařazeno do genetické substudie SPS3-GENES, z toho bylo 559 léčeno duální antiagregační léčbou s klopidogrelem; analyzována byla kompletní data 522 pacientů. Při porovnání celkových výsledků byl pozorován pouze nevýznamný trend pro vyšší riziko rekurentní CMP u intermediálních a pomalých metabolizérů (CYP2C19 *1/*2 a *2/*2) oproti zbylým genotypům (OR 1,81; 95% CI 0,76–4,30). Výsledek byl významný pouze u pacientů bělošské rasy, kterých bylo celkem 37 % (OR 5,19 (95% CI 1,08–24,90), nevýznamný trend pro vyšší riziko byl ještě u pacientů černošského původu (15 %); u nejčastěji zastoupených Hispánců (48 %) nebyl pozorován žádný rozdíl. Studie neprokázala žádný významný rozdíl ani v počtu krvácivých komplikací u extenzivních a ultrarychlých metabolizérů oproti intermediálním a pomalým (McDonough et al., 2015).

Studie CHANCE, která potvrdila možný přínos duální antiagregační léčby oproti monoterapii ASA v časném období po prodělané ischemické CMP menšího rozsahu, měla také farmakogenetickou větev, a to pro 2933 z 5170 celkem účastníků. Sledovaným primárním cílem byla recidiva CMP v prvních 90 dnech. Očekávatelně (při čínském původu pacientů) byl výskyt nosičství alely se ztrátou funkce *2 a *3 genu CYP2C19 potvrzen u celkem 58,8 % pacientů. Pacienti s variantní alelou *2 měli významně vyšší výskyt recidivy CMP: 9,4 % heterozygotů a 9,7 % homozygotů prodělalo recidivu CMP v 90 dnech sledování oproti pouze 7,0 % pacientů bez variantního genotypu. Vezmeme-li pak celkový pozitivní výsledek studie CHANCE, která prokázala významnou redukci recidivy CMP při duální léčbě klopidogrelem a ASA oproti monoterapii ASA (HR 0,68; 95% CI 0,57–0,81; p < 0,001), tento výsledek zůstal významný jen u pacientů bez variantní alely genu CYP2C19. U nich byl výsledek naopak ještě významně lepší pro léčbu klopidogrelem (HR 0,51; 95% CI 0,35–0,75). U nosičů variantního genotypu byl tento celkový výsledek již nevýznamný (HR 0,93; 95% CI 0,69–1,26) (Wang et al., 2016).

Nejpřesvědčivější jsou data z recentní metaanalýzy, jež hodnotila 15 studií dokončených do roku 2016, které zařadily pacienty po prodělané CMP/TIA. Celkem byla analyzována data 4762 pacientů po prodělané CMP/TIA léčených klopidogrelem. Nosiči LOF alel v genu CYP2C19 (*2, *3 a *8) měli vyšší riziko CMP oproti extenzivním metabolizérům (12,0 vs. 5,8 %; relativní riziko [RR] 1,92; 95% CI 1,57–2,35; p < 0,001). Podskupinová analýza podle rasy byla významná z hlediska zvýšeného rizika CMP pro bělošskou rasu (RR 2,46; 95% CI 1,06–5,72) a Asiaty (RR 1,93; 95% CI 1,55–2,39); naopak nebyla významná pro pacienty afrického (p = 0,28) či jiného původu (p = 0,20). Kompozitní outcome (vaskulární smrt, CMP, IM) byl opět významně častější u pacientů s LOF alelou (13,7 vs. 9,4 %; RR 1,51; 95% CI 1,10–2,06; p = 0,01). Nebyl prokázán významný rozdíl v krvácivých komplikacích u nosičů LOF alel oproti ostatním – včetně nosičů alely *17 (2,4 vs. 3,1 %; p = 0,59) (Pan et al., 2017).

Jedním z mála výzkumů na bělošské populaci je naše studie, kdy jsme sledovali skupinu 130 pacientů po prodělané nekardioembolické CMP průměrně po dobu 14,9 měsíce. Celkem 19 (14,6 %) pacientů během sledování utrpělo závažnou komplikaci (u 9 ischemická CMP, u 7 TIA, 2 prodělali nefatální IM a 1 zemřel náhlou srdeční smrtí). Výsledný Coxův model poměrných rizik, který byl adjustován na věk a přítomnost ischemické choroby srdeční, prokázal, že nosiči alely *2 mají významně vyšší riziko primárního výsledného stavu (HRadj = 2,92; 95% CI 1,10–7,79; p = 0,032). Jejich riziko bylo ještě vyšší pro recidivu ischemické CMP nebo TIA (HR 3,17; 95% CI 1,28–7,85; p = 0,034) (Tomek et al., 2018).

Jedinou negativní studií byla práce, která nedokázala prokázat vliv farmakogenetiky u léčby klopidogrelem v sekundární prevenci ischemické CMP a potvrdila pouze významnou vazbu LOF genotypu na přítomnost HPR testovanou pomocí VerifyNow (Han et al., 2015).

Závěr

Na základě výše uvedeného můžeme rozhodně prohlásit, že rezistence na klopidogrel je významný klinický problém. Nemáme sice zatím data podle nejvyšších standardů medicíny založené na důkazech, ale každá šance snížit riziko recidivy tak závažného onemocnění, jako je CMP, by se měla využít. Na našem pracovišti rutinně používáme farmakogenetické vyšetření. Pokud je pacient homozygotním nosičem alely *2, léčbu vůbec nezahajujeme; pokud je heterozygotem, volíme klopidogrel, jen když je součástí duální léčby. V monoterapii pak u každého nosiče alely CYP2C19*2 preferujeme kyselinu acetylsalicylovou, a pokud tato selže, žádáme o úhradu tikagreloru.

MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO

Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha