Cévní mozková příhoda za nešťastných okolností se šťastným koncem

Vlivy tří léků zasahujících do koagulace a jedné vzácnější komplikace u jedné jediné pacientky – to je kostra příběhu 86leté ženy léčené na neurologické JIP v Krnově, který prezentujeme v následující kazuistice.

Anamnéza

Z osobní anamnézy: Až do důchodu pacientka pracovala jako zubní laborantka, nyní žije v domově pro seniory, je obtížněji mobilní. Po operaci TEP obou kyčlí, u TEP dx došlo v minulosti k deliberaci, s následnou revizí, poté již horší hybnost i pro artrózu dalších kloubů. Dále TEP kolenního kloubu sin. Stav po fraktuře chirurgického krčku humeru dx. Pacientka je pohyblivá na invalidním vozíku, nicméně jinak soběstačná, kognitivně zcela v pořádku, aktivní, účastní se cvičení a různých aktivit v domově pro seniory.

Z dalších zdravotních problémů: Diabetes mellitus, na dietě a PAD. Ischemická choroba srdeční s tachy-brady formou sick sinus syndromu, pro který byl implantován kardiostimulátor. Chronická fibrilace síní. Mitrální a aortální insuficience. Stav po flebotrombóze LDK. Cystis renis.

Pro chronickou fibrilaci síní je léčena antikoagulans dabigatranem (Pradaxa) – volena dávka 110 mg 2× denně. Z další medikace jen saxagliptin/ metformin (Komboglyze) 2,5/1000 mg, pantoprazol (Nolpaza), perindopril/amlodipin (Prestance) 10/10 1× denně ráno. Alergická anamnéza negativní. Z nežádoucích reakcí na léky známa jen dyspepsie po tramadolu a amoxicilinu.

Průběh nynějšího onemocnění

24. června 2019 při rehabilitačním cvičení v domově pro seniory náhlý vznik slabosti pravé horní končetiny, nedařilo se chvíli končetinou až pohnout, pocity zhoršeného vidění, rozvoj poruchy řeči. 

Je přivolána rychlá zdravotnická pomoc. Na místě pacientka nalezena ležící, při vědomí. Jazyk se lehce uchyluje doprava, lehce vázne exprese řeči. Pravá horní končetina pomalu klesá v Mingazzinim. Elevovat dolní končetiny pro stav kyčelních kloubů nelze. TK je 110/70 mmHg, saturace O2 95 %, srdeční frekvence 75/min. Konstatováno podezření na cévní mozkovou příhodu. Posádka vozu RZP kontroluje glykémii (6 mmol/l) a zajišťuje kanylaci periferní žíly. Toto se zpočátku opakovaně nedaří a vpichy výrazně krvácejí. Předpokládán vliv nastavené antikoagulační terapie. Posléze se podaří kanylu zavést.

Pacientka s CMP je indikována k transferu do iktového centra. Posádka nejprve kontaktuje telefonicky komplexní cerebrovaskulární centrum. Pacientka je potenciálně kandidátkou trombolytické léčby, ale je na antikoagulační terapii, která tuto léčbu přímo neumožňuje. Připadala by v úvahu mechanická rekanalizace při endovaskulárním výkonu, který toto pracoviště zajišťuje pro celý kraj. Rozvaha posádky je tedy správná. Pacientka je však v tomto centru odmítnuta a je doporučeno směřovat převoz na nebližší iktové centrum, tj. na neurologické oddělení krnovské nemocnice. Posádka kontaktuje lékaře neurologické JIP na iktový mobil a je domluven transfer přímo na neurologickou JIP.

Během transportu a při příjmu na neurologii se původní fatická porucha zlepšuje a ustupuje i oslabení pravé horní končetiny. Pacientka tedy přichází spíše s obrazem tranzitorní ischemické ataky v povodí arteria carotis interna sin. Je zajištěno akutní provedení CT mozku, statimové odběry v režimu přípravy k trombolýze, včetně koagulace. Hodnoty INR 1,6, APTT 61,3. Kardiopulmonálně stabilní.

Provedeno akutní CT mozku, které vyloučilo eventuální intracerebrální hematom, jsou patrné staré drobné postischemické změny periventrikulárně, bez známek čerstvé ischémie. Po vstupních vyšetřeních však opět dochází ke zhoršování stavu, objevuje se těžší expresivní fatická porucha a paréza pravé horní končetiny. Doplněno CTAG pro úvahu o přítomnosti možné preokluzivní stenózy – tato však neprokázána extrakraniálně ani intrakraniálně.

Neurologický stav tedy kolísá, riziko prohlubování neurologického deficitu se nyní jeví značně zvýšené. Hodnoty APTT ukazují na účinek dabigatranu na koagulaci, intravenózní trombolýzu – alteplázu – proto momentálně nelze podat, i když by stav pacientky a další nálezy splňovaly indikační kritéria. Pacientka je stále v terapeutickém okně od prvního příznaku i od recidivy příznaků.

Rozhodujeme se pacientku připravit k podání alteplázy (Actilyse) a využít možnost aplikovat antidotum dabigatranu – idarucizumab (Praxbind). Tento postup máme zakomponován do směrnic k zajištění akutní péče v našem iktovém centru. Preparát Praxbind je v krnovské nemocnici v pohotovostní zásobě na oddělení klinické biochemie. Podáváme preparát ve dvou infuzích, poté ihned provádíme kontrolní odběr ke stanovení APTT. Bez čekání na výsledek laboratoře zahajujeme podání Actilyse v dávce 70 mg s tím, že při laboratorním výsledku s trváním prodloužení APTT by se aplikace zastavila.

Stav pacientky se jeví stabilní, neurologický deficit začíná regredovat. Během infuze se však náhle objevuje otok dolního rtu a poloviny jazyka. Nárazově jsou podány kortikoidy a antihistaminikum. Neurologický deficit se dále lepší. Pokračujeme proto k dokončení aplikace Actilyse. Ke konci se objeví i otok horního rtu a dále se prohlubuje otok jazyka. Kontrolujeme dýchací cesty, je aplikován adrenalin a calcium gluconicum. Nerozvíjí se obstrukce dýchacích cest a stav se začíná upravovat. Později se nicméně objevuje mírný pokles krevního tlaku. Stav je průběžně kontrolován, zda nedochází k rozvoji anafylaktického šoku. Eliminuje se antihypertenzní medikace, jsou podávány infuze k navýšení volumu. Stav se začíná stabilizovat a upravovat. Otok jazyka i rtu ustupuje, dýchání dále normální. (obr. 1 a 2) Neurologický deficit je zcela upraven. Pacientka je dále sledována na neurologickém lůžku jednotky intenzivní péče.

2. den pokračuje antikoagulační terapie enoxaparinem s. c. (Clexane) 2× 0,4 ml. Je prováděna celková rehabilitace, ale hybnost končetin se vrátila k původnímu stavu: na horních končetinách v normě, na dolních limitace hybnosti pro polyartrózu a stav po deliberaci TEP pravé kyčle. Pacientka plně při vědomí, spolupracující.

5. den převod zpět na léčbu dabigatranem pro trvající fibrilaci síní. S ohledem na renální funkce volena opět dávka 2× 110 mg. Kontrolní CT mozku, bez vývoje nového ischemického ložiska, a sonografie extrakraniálních mozkových tepen, je bez hemodynamicky závažné stenózy. Do týdne je možná dimise zpět do domova pro seniory. Je naplánováno doplnění ECHO srdce. Do dokumentace a diagnóz je zanesen údaj o alergii na Actilyse.

Hodnocení případu a možná poučení

Pacienty s obrazem tranzitorní ischemické ataky a iktem s tendencí ke zlepšování je třeba neurologicky akutně řešit a sledovat vývoj. Naše zkušenosti ukazují, že eventuální kolísání neurologického deficitu a tendence k opětovnému horšení je výrazně rizikovým faktorem a může se vyvinout v iktus s těžkým neurologickým deficitem, proto má intenzivní intervence při horšení stavu značný význam. Hospitalizace takového pacienta přímo na specializované jednotce neurologické intenzivní péče je jednoznačnou výhodou.

I pacient-senior pokročilejšího věku z intenzivní léčby profituje, proto pokud jsou vyloučeny kontraindikace konkrétní intenzivní léčby, měla by se tato provést.

V námi popsaném případě byla aplikace intravenózní trombolýzy dokonce možná jen po akutním vyrušení antikoagulační léčby, indikované pro fibrilaci síní, specifickým antidotem. Taková je zatím možnost jen u dabigatranu a jeho antidota idarucizumabu. Volba antikoagulace dabigatranem u této pacientky internistou či kardiologem, který tuto léčbu v minulosti zahajoval, byla tedy klíčová. Možnost podání antidota před aplikací IVT, tak jak máme tento postup nastavený pro zvláštní situace při řešení akutní cévní mozkové příhody, byla pro pacientku zásadní a opět se ukazuje, že ani takový zásah by neměl být limitován věkem pacienta, nýbrž jedině celkovým zdravotním stavem.

Hodnocení neurologického stavu před vznikem cévní mozkové příhody by mělo být celkové, s přihlédnutím ke všem okolnostem; nelze pouze zjednodušeně vycházet s hodnoticích škál. Zde se jednalo o seniorku aktivní, s dobrou kvalitou života, i když je poslední roky závislá na kompenzační pomůcce (vozíku); nikoliv však pro minulá poškození cerebrální, ale pro artrózu dolních končetin.

Složitost celého případu byla nakonec završena nezvyklou komplikací – alergickou reakcí na Actilyse. Pacientka přitom žádnou alergickou anamnézu neměla a riziko zde nebylo patrné. Nicméně i tato komplikace se na neurologické JIP terapeuticky zvládla a nebylo nutné předčasně ukončovat aplikaci léku. I tyto komplikace lze tedy v takto vysokém věku efektivně řešit.

Za 15 let, co na našem pracovišti provádíme intravenózní trombolýzu (tj. cca 300–500 podaných preparátů Actilyse), jsme zaznamenali jen menší alergické reakce, než byla tato. Zajímavé bylo, že se jednalo vždy o projevy v podobě otoku oblasti rtů a jazyka. Za celé uvedené období šlo asi o 5 případů.

Pacientka byla po této příhodě indikovaná zpět k užívání dabigatranu. Toto je patrně nejlepší řešení – v případě eventuální další recidivy by bylo možné opět použít antidotum. Záznam o alergii na Actilyse dle nás do budoucna neznemožňuje tuto terapii v případě potřeby opět podat. Bude však možné před podáním provést opatření ke zvládnutí komplikací (např. příprava s antihistaminikem a kortikoidy).

Nejdůležitější je, že pacientka se vrací po 8 dnech z nemocnice bez jakýchkoliv nových následků ke svému skromnému, ale spokojenému životu.

MUDr. Vladimír Šigut, MBA

Neurologické oddělení, Sdružené zdravotnické zařízení Krnov