Velké okluze ve věstníku – význam a nová doporučení

Všechny cesty vedou do Říma?

Okřídlené rčení v prostředí přednemocniční neodkladné péče České republiky zcela jistě neplatí. Byť jsme země, jež se rozlohou rozhodně neřadí mezi obry, můžeme při pohledu na prostředí léčby cévních mozkových příhod v terénu vidět značné rozdíly. I přesto, že v posledních letech se velké množství zdravotnických záchranných služeb sjednotilo a začaly dodržovat podobné principy péče o pacienty s CMP, na pár místech republiky stále přetrvávají rozdíly, které vidíme u zemí zcela jiných geografických rozloh a uspořádání iktových či komplexních center. Jedná se zejména o praktikování „Mothership“ vs. „Drip and Ship“ modelů, které jsou však většinou vázány na místní specifika nastaveného systému léčby akutních mozkových příhod.

Ve srovnání s dobou před deseti lety se však jedná o puntičkářství. Posun v oblasti přednemocniční neodkladné péče je vidět v širokém spektru pacientů a tomu také odpovídá současná změna metodiky péče o nemocné s cévní mozkovou příhodou, kterou před koncem roku 2019 vydal výbor cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP v 6. čísle České a slovenské neurologie a neurochirurgie. Týká se nového doporučení rekanalizační léčby akutního mozkového infarktu – mechanické trombektomie (MT), který se opírá nejen o doporučení American Heart Association/American Stroke Association z roku 2018 a European Stroke Organisation (ESO) a European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), ale také o výsledky nových randomizovaných multicentrických kontrolovaných klinických studií z roku 2018 (1).

Důvody pro aktualizaci doporučení

Rychlé rozhodování na místě zásahu, vytěžování klíčových anamnestických údajů, predikování okluzí velkých tepen, prenotifikace – to jsou specifika, která se podařilo ve světě (včetně České republiky) sjednotit a zavést jako funkční standard mnoha poskytovatelům zdravotnické záchranné služby. A právě jmenované aspekty péče, umožňující snížení času na místě zásahu, vedou k potřebě pravidelné aktualizace doporučeného postupu klinického standardu léčby CMP, doporučení pro intravenózní trombolýzu i zmíněných doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu (nyní aktualizovaných ve verzi 2019). Byť se nejedná o dokument, jenž by nahrazoval legislativní předpisy, přesto jako konsenzuální doporučení výboru cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP shrnuje současné optimální odborné postupy v diagnostice a léčbě CMP. Optimalizace postupů diagnostiky i léčby pak významně ovlivňují přežití pacientů i kvalitu jejich života, což není pouze konstatováním studentů lékařských fakult, ale také předmětem výzkumu mnoha celosvětových studií. Po velkém posunu léčby CMP zavedením intravenózní trombolýzy (IVT) po roce 1995 málokterá metoda zaznamenala takový posun v možnostech léčby jako mechanická trombektomie po zveřejnění 6 zásadních studií v New England Journal of Medicine v roce 2015 (2–6). Rozšíření časového okna studiemi DEFUSE 3 a DOWN je pak faktorem, který i po následujících 5 let dává neurologickému světu nové možnosti v poskytování akutní terapie i daleko za hranicí IVT.

Důvodem aktualizace doporučení pro mechanickou trombektomii je celosvětově narůstající význam prognózování okluze velkých cév (LVO) v terénu. Lakomkin et al. (2019) prezentují kvalitativní syntézu 16 studií zahrnujících celkem 11 763 pacientů hodnocených v rámci diagnózy mozkové příhody. Většina prací (10/16) uváděla míru LVO přesahující 30 % u nemocných s CMP. Použitá definice LVO byla značně variabilní a v 16 citovaných studiích bylo využito 9 jedinečných klasifikačních schémat. Průměrná prevalence LVO dosahovala ve všech studiích 31,1 %, po vytřídění relevantních pacientů zahrnutých do každé studie to potom bylo 29,3 %. I přes velkou variabilitu v klasifikaci LVO většina studií za posledních 10 let uvádí vysokou možnost předpokladu LVO u nemocných s CMP při kvalitním nácviku hodnocení sledovaných specifických faktorů v rámci poskytování přednemocniční neodkladné péče. Autoři tak uvádějí, že tato míra LVO může mít dopad na objem pacientů s CMP, kteří mohou mít prospěch z endovaskulární terapie, a zdůrazňují nutnost individuálního zavádění nových doporučení pro vstupní diagnostiku obsahující určitou metodiku hodnocení možnosti výskytu LVO (7).

Nové české guidelines navazují na „Doporučený postup pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního mozkového infarktu – verze 2014“ (8) a nemění ani neupravují jeho platnost. Zdůrazňují, že každý pacient s akutními klinickými příznaky rychle se rozvíjejícího ložiskového poškození mozku má být kandidátem rekanalizační terapie. Tento stav má trvat do zhodnocení indikace k výkonu na základě anamnestických, klinických, zobrazovacích a laboratorních dat. Každý z těchto kandidátů má pak být v rámci přednemocniční triáže směřován do centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve komplexního cerebrovaskulárního centra [KCC]) nebo centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve iktového centra [IC]).

Pravidla a nástroje pro přednemocniční triáž

Přednemocniční triáž na základě doporučení získává relevantní odpovědi na řadu otázek, a proto zachovávám podobné členění, jako je v samotném aktualizovaném doporučení. Jako vstupní kritéria zůstávají věk nad 18 let, obraz CMP s výrazným neurologickým nálezem (často označované jako těžké /závažné/ či rychle progredující CMP), pacienti s radiologicky potvrzeným nálezem CMP s LVO a dále skupina pacientů hodnocených dle National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥ 2. U pacientů s hodnotou NIHSS 2–5 by se mělo jednat o funkčně významný deficit (postižení motoriky, afázii nebo hemianopsii) a lze postupovat individuálně na základě zvážení prospěchu a rizika léčby.

Častým bodem svárů indikujících neurologů se zaměstnanci zdravotnických záchranných služeb byla veřejná neznalost kontraindikací, ať již absolutních či relativních.

Mezi absolutní se nyní řadí nemožnost provedení angiografie, průkazy intrakraniálního krvácení na CT či MRI a samozřejmě průkaz jiného onemocnění mozku než ischémie jako příčiny akutního neurologického deficitu. Z klinických nálezů se pak jedná o podezření na subarachnoidální krvácení (SAK) nebo klinické příznaky jemu napovídající.

K  relativním kontraindikacím patří hodnota NIHSS  <  2, hypoglykémie či hyperglykémie (< 2,7 mmol/l nebo > 22,2 mmol/l), těhotenství při zohlednění míry rizik závažných komplikací a intrakraniální tumor.

Indikaci k provedení MT potom v praxi ovlivňují anamnestické údaje jako předchozí disabilita (hodnota modifikované Rankinovy škály [mRS] > 3 body) (1) (tab. 1). 

Platná pravidla triáže pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou v přednemocniční a nemocniční péči jsou uvedena ve Věstníku MZ ČR 10/2012 (10). Seznam center vysoce specializované péče byl zveřejněn ve Věstníku MZ ČR 11/2015 (11). Pokud doba dojezdu do nejbližšího centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve KCC) činí 30–45 min, může být preferován transport pacienta – potenciálního kandidáta MT – přímo na toto pracoviště. Je-li doba transportu delší, měl by pacient směřovat do nejbližšího centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve IC). Potenciální kandidát MT může být určen na základě FAST PLUS testu (12).

Velmi důležitým mezníkem nového doporučení je pak konsenzuální stanovisko výboru cerebrovaskulární sekce ČNS a Asociace zdravotnických záchranných služeb o zakomponování doporučených pravidel transportu. To upřesňuje, že každý následný transport pacienta z centra specializované péče o pacienty s iktem do centra vysoce specializovaného bude v režimu primárního pokračujícího transportu, nikoliv sekundárního převozu, jak tomu bylo v minulosti (1).

Česká republika tak i v mezinárodním kontextu opět získává významné postavení v rámci moderní léčby cévních mozkových příhod, jelikož poskytovatelé přednemocniční péče získali cenný nástroj pro další testování různých triážních nástrojů, které jsou v ČR používány. Jednotlivé triážní systémy jsou postaveny na různých příznacích a vyšetřeních, ne všechny prošly v přednemocniční neodkladné péči validními studiemi a například práci s LVO spíš znesnadňují. Většinou čerpají z nejznámějších nástrojů používaných v přednemocniční neodkladné péči, a to C-STAT a FAST a někdy také RACE (13).

Senzitivita a specificita třídicích škál v detekci LVO

Zdravotnické záchranné služby potřebují jednoduchou, snadno použitelnou stupnici s jednoduchými a časově přijatelnými vyšetřeními, tak aby mohly pacienty s podezřením na akutní mozkovou příhodu vhodně směrovat do odpovídajících center. Mnoho existujících nástrojů je složitých, vyžadují značné školení nebo nebyly v přednemocničním prostředí ověřeny. Retrospektivně odvozeným a validovaným nástrojem vhodným pro přednemocniční prostředí je třídicí škála C-STAT, která umožňuje jednoduchou identifikaci pacientů s těžkou CMP (NIHSS ≥15). Sekundárně je možno najít i schopnost nástroje vyhodnotit pacienty s NIHSS ≥ 10, velkým uzávěrem cév (LVO) nebo vyžadující péči dostupnou pouze v centru vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Míra detekce LVO je u C-STAT, který je v České republice nejvíce rozšířený a využívaný, zřejmě nejlépe popsána v práci, kterou publikovali McMullan et al. v roce 2017. Citlivost a specificita C-STAT v mnoha studiích bývá > 70 %. Studie ze Spojených států amerických naznačují i citlivost v závislosti na NIHSS. Výsledky citované práce ukazují senzitivitu a specificitu nástroje C-STAT: NIHSS ≥ 15: 77 % (95% interval spolehlivosti [CI] 46–95) a 84 % (95% CI  69–93); NIHSS > 10: 64 % (95% CI 41–83) a 91 % (95% CI 76–98). Detekce LVO dosahuje vysokého podílu: 71 % (95% CI 29–96) a 70 % (95% CI  55–83) (14). Jedná se tak o nástroj, který lze využít k hodnocení LVO stejně jako jiné, dlouhodobě využívané nástroje PNP.

Druhou stupnicí, u které vychází specifi cita i senzitivita méně, je RACE (Rapid Arterial oCclusion Evaluation). Byla vytvořena pro přednemocniční detekci LVO, ale jen málo studií vyhodnotilo její funkci v reálném prostředí zdravotnických záchranných služeb. Randomizované studie ukazují citlivost okolo 63 % a specifi citu okolo 77 %. Řada odborníků navíc danou stupnici stále neuznává jako optimální a jednoduchý přednemocniční nástroj, jelikož k jejímu přijetí je nutno více provedených klinických výzkumů (15).

V doporučeních pro mechanickou trombektomii je zmíněna škála FAST PLUS, testovaná v Moravskoslezském kraji. Tento test vychází z C-STAT a je používán záchranáři k identifikaci pacienta se suspektní CMP a k rozlišení těžkého a lehkého deficitu. Je velmi jednoduchý, založený pouze na detekci těžké či lehké hemiparézy. Pozitivně testovaný (hemiplegický) pacient je přímo transportován k MT. V pilotní studii, ve které autoři testovali FAST PLUS ve vztahu k přítomnosti okluze ACI a segmentu M1 či M2 ACM, dosáhli 93% senzitivity a 50% specificity testu. V souboru 376 pacientů bylo 125 pacientů falešně pozitivních a pouze 9 falešně negativních. Senzitivita i specificita je srovnatelná s celosvětově používanými testy C-STAT (CPSS) či RACE a v následujících letech bude velmi zajímavé sledovat další implementaci do provozu záchranných služeb a možná nejen v tuzemském prostředí.

Testování tak zatím vedlo ke vzniku Iktové karty ZZS (obr. 1), kterou čeští záchranáři při péči aktuálně využívají a se kterou nyní budou mít oporu i v nově prezentovaných doporučeních pro mechanickou trombektomii (1). Kombinaci doporučení pro IVT, MT a funkční iktovou kartu považuje nejeden záchranář v terénu za ideál, který může v dalších letech zkvalitnit nejen směřování, ale zejména léčbu a přežívání pacientů s mozkovou příhodou. 

PhDr. Petr Jaššo, MBA

Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p. o.