Zásady výživy u geriatrických nemocných v programu paliativní onkologické péče

Súhrn

V České republice každoročně umírá z příčiny zhoubného novotvaru více než 27 000 osob. Je známo, že průměrný věk české populace se prodlužuje, a tudíž i celková incidence nádorových onemocnění setrvale roste. Tato data jednoznačně poukazují na potřebu reálně dostupné a kvalitní paliativní onkologické péče zejména u starších nemocných v okamžiku, kdy jsou možnosti jejich onkologické léčby vyčerpány. Paliativní onkologická péče je aktivní léčebnou a ošetřovatelskou intervencí, jejímž hlavním cílem je zajistit co nejlepší možnou úroveň kvality života onkologicky nemocného pacienta a jeho rodinných příslušníků. Zásadní význam v paliativní onkologické péči má léčba symptomů vznikajících v důsledku léčebně neodvratitelné progrese onkologického onemocnění a předchozí onkologické léčby. Mezi nejdůležitější intervence patří léčba nádorové bolesti a nutriční intervence. Autoři se v článku zabývají problematikou nutriční intervence u geriatrických onkologických pacientů zařazených do programu paliativní onkologické péče.

Klíčová slova:
výživa – paliativní onkologická péče – geriatrická onkologie

Úvod

Česká republika patří mezi onkologicky nejzatíženější státy v evropském i celosvětovém měřítku. Hrubá incidence zhoubných novotvarů (ZN) dosáhla v roce 2007 hodnoty 736/100 000 mužů a 648/100 000 žen. Roční hrubá mortalita přesáhla 263 úmrtí/100 000 obyvatel, každoročně umírá z příčiny zhoubného nádoru více než 27 000 osob. Je známo, že průměrný věk české populace roste. To má za následek setrvale rostoucí celkovou incidenci nádorových onemocnění⁽¹⁾. Uvedená data poukazují na potřebu reálně dostupné a kvalitní paliativní onkologické péče (dále POP) zejména u starších nemocných v okamžiku, kdy jsou možnosti jejich onkologické léčby vyčerpány v důsledku léčebně neodvratitelné progrese onkologického onemocnění. POP je aktivní léčebnou a ošetřovatelskou intervencí, jejímž hlavním cílem je zajistit co nejlepší možnou úroveň kvality života onkologicky nemocného pacienta a jeho rodinných příslušníků^(2–4).

Paliativní onkologická péče v geriatrické onkologii

POP je poskytována ve dvou formách, obecné a specializova-né^(7–13). Obecná POP zahrnuje léčbu symptomů souvisejících s progresí onkologického onemocnění a jeho předchozí protinádorovou léčbou. Specializovaná POP pak zahrnuje algeziologickou, nutriční, psychologickou a psychiatrickou intervenci včetně invazivních výkonů (odlehčovací punkce maligních výpotků – ascites, fluidothorax). Obecná POP je poskytována na všech úrovních v systému poskytování zdravotní péče. Významnou roli v poskytování tohoto typu POP mají praktičtí lékaři jakožto lékaři prvního kontaktu. Následují zdravotnická zařízení disponující lůžkovou kapacitou (zejm. interní a chirurgická oddělení). Nepostradatelnou roli v poskytování obecné POP v systému zdravotní péče mají zdravotnická zařízení disponující lůžky následné péče (léčebny pro dlouhodobě nemocné). Specializovaná POP je poskytována prostřednictvím domácích mobilních či lůžkových hospiců a jejich denních stacionářů, odděleními paliativní péče zřizovaných v rámci nemocnic či léčeben pro dlouhodobě nemocné, ambulancí paliativní onkologické péče zřizovaných v rámci komplexních onkologických center či regionálních onkologických pracovišť^{(2, 7, 8)}.

Do programu POP jsou zařazeni nemocní s ukončenou onkologickou léčbou v důsledku progrese onkologického onemocnění a vyčerpaným možnostem onkologické léčby^(2,7,8). U každého geriatrického onkologicky nemocného pacienta zařazeného do programu POP musí být vstupně stanoven plán paliativní onkologické péče (dále PPOP). PPOP tvoří 5 základních šetření^{(2, 7–9)}:

1. Fyzické šetření mapující obtíže limitující pacienta v běžné denní činnosti a jejich dosavadní léčbu. Hlavní důraz je kladen na přítomnost bolesti, její etiologii, charakter, lokalizaci, intenzitu a její dosavadní léčbu včetně dopadu na celkovou kvalitu života pacienta.
2. Základní nutriční screening zahrnující nutriční anamnézu (chuť k jídlu, možnosti příjmu stravy a tekutin, polykací obtíže, váhový úbytek za poslední 1 měsíc a posledních 6 měsíců), základní antropometrická měření (tělesná hmotnost, výška, body mass index) a Karnofského výkonnostní stav (Performance Status). Cílem nutričního screeningu je zhodnotit projevy nádorové anorexie a kachexie.
3. Psychologické, případně psychiatrické šetření hodnotící pacientův postoj a chápání nemoci s infaustní prognózou, projevy úzkosti, deprese, psychomotorický neklid, suicidální myšlenky, delirantní stavy, poruchy spánku.
4. Spirituální šetření zaměřené na náboženské a duchovní rituály.
5. Sociální šetření hodnotící vztahy v rodině pacienta, komunikaci mezi pacientem a rodinnými příslušníky, finanční a životní podmínky pacienta a jeho rodiny, dostupnost domácího vybavení pro případnou ošetřovatelskou péči.

S ohledem na rozsah, typ a stanovený cíl POP u pacientů zařazených do programu POP je prováděna jejich kategorizace^{(2, 7–9)}:

1. Nemocní v pokročilém, ale relativně kompenzovaném stadiu onkologického onemocnění s dobou přežití 3–6 měsíců.
2. Nemocní v preterminálním stadiu onkologického onemocnění s dobou přežití 1–2 měsíce.
3. Nemocní v terminálním stadiu onkologického onemocnění s dobou přežití řádově hodiny – dny – až 3 týdny. U nemocných v pokročilém, ale kompenzovaném stadiu a nemocných v preterminálním stadiu onkologického onemocnění, je cílem POP dosáhnout nejlepší možné úrovně kvality života jak nemocného, tak jeho rodiny. U nemocných v terminálním stadiu onkologického onemocnění je cílem POP zajistit důstojné umírání, tj. minimalizovat diskomfort a neprodlužovat proces umírání (dysthanasie). Nemocní v terminálním stadiu onkologického onemocnění jsou dále klasifikováni do 3 subkategorií s ohledem na rozsah POP:
   1. Nemocní při vědomí, s pocitem hladu a žízně.
   2. Nemocní při vědomí, bez pocitu hladu a žízně.
   3. Nemocní v agonii (s poruchou vědomí). POP u nemocných v terminálním stadiu onkologického onemocnění zahrnuje především kontrolu nad příjmem stravy a tekutin s případnou podpůrnou parenterální infuzní terapií do maximálního objemu 1000 ml/den, bez suplementace minerálů, vitaminů a stopových prvků, účinně nastavenou analgetickou terapii potentním opioidem a především pak aktivní ošetřovatelskou péči ve spolupráci s agenturami domácí zdravotní péče. Domácí zdravotní péče je obvykle zaměřena na kontrolu příjmu stravy a tekutin, kontrolu nastavení analgetické terapie potentním opioidem, kontrolu, prevenci a případně léčbu dekubitů, bazální rehabilitaci (polohování nemocného, dechová gymnastika), péči o vyprazdňování, péči o permanentní močový katétr, perkutánní transhepatální dren, o derivační stomii, péči o centrální žilní katétry, implantabilní podkožní žilní port či periferně zaváděný centrální žilní katétr (tzv. PICC), péči o dutinu ústní a dýchací cesty^{(2, 7–9)}.

Zásady výživy u geriatrických nemocných v programu POP

Je známo, že až 80 % nemocných s pokročilým či metastazujícím ZN trpí nádorovou anorexií s projevy nádorové kachexie zhoršující celkovou prognózu přežití pacienta. Nádorovou kachexii způsobují faktory, které jsou uvolňovány samotným ZN a zánětlivou reakcí hostitele na přítomnost ZN. Tyto faktory snižují chuť k jídlu, narušují metabolismus tuků, bílkovin a sacharidů. Jednotlivá stadia kachexie zahrnují: prekachexii, syndrom kachexie a pokročilou (terminální) kachexii. Prekachexie je charakterizována hubnutím. Syndrom kachexie je charakterizován hubnutím, sníženým příjmem stravy a systémovým zánětem. Pokročilá (terminální) kachexie je charakterizována závažným úbytkem svalstva (sarkopenií), ztrátou tuku a poruchami imunity. Klinické výsledky ukazují, že 80 % pacientů se ZN horní části gastrointestinálního traktu a 60 % pacientů se ZN plic hubne už v době stanovení diagnózy. Je známo, že metabolické změny, které mohou vyústit v nádorovou kachexii, se objevují dokonce ještě dříve, než se ZN diagnostikuje, nebo dříve než se objeví úbytek hmotnosti⁽¹⁴⁾. Nedostatečná výživa ovlivňuje látkovou výměnu a imunitní obranu. Nedostatečně vyživovaní pacienti se ZN mají vyšší procento komplikací kvůli poruchám hojení ran, infekcím a sepsi, což se projeví i delším pobytem ve zdravotnickém zařízení. Mortalita na ZN je při malnutrici o 30 % zvýšená. Nedostatečná výživa má také signifikantní vliv na kvalitu života onkologických pacientů. Je spojena s depresemi a významným snížením výkonnosti pacienta a je pro pacienta samého i jeho rodinu příčinou mnoha psychických problémů. Ztráta hmotnosti jen o 5 % koreluje již signifikantně se zhoršenou kvalitou života. Hmotnostní úbytek spojený se ZN negativně ovlivňuje odezvu na léčbu, kvalitu života a celkovou dobu přežití. Hubnutí je uváděno jako nezávislý indikátor horší šance na přežití. Už hmotnostní úbytek jen o 5 % může snížit jak odpověď na léčbu, tak i míru přežití⁽¹⁵⁾. Výsledky některých epidemiologických studií ukázaly, že minimálně 20 % osob se ZN zemře na následky vyčerpání spojeného s hubnutím, ne na vlastní ZN⁽¹⁶⁾. Poruchy výživy u pacienta se ZN můžeme rozdělit do dvou skupin, primární a sekundární. Mezi primární příčiny řadíme vlastní ZN a jeho růst a chronické obtíže či komplikace vznikající v důsledku progrese ZN. Mezi sekundární příčiny řadíme důsledky předchozí protinádorové terapie, zejm. chemoterapie, radioterapie, biologické léčby a druhotné projevy ZN (nevolnost a zvracení, nechutenství, váhový úbytek, xerostomie, insuficietní či karézní chrup, polykací obtíže, problémy s defekací ve smyslu zácpy či průjmu, snížená obranyschopnost organismu s rizikem rozvojem infekčních komplikací).

Léčebné možnosti nádorové anorexie a kachexie z onkologického a paliativního hlediska zahrnují dvě základní intervence, nutriční a farmakologickou⁽²⁾.

Nutriční intervence zahrnuje:

• Dietní poradenství, které zajišťuje lékař – onkolog, paliatista, nutriční terapeut, střední a vyšší zdravotnický personál. Zásadní význam v dietním poradenství mají účelná dietní omezení, tj. jíst častěji (6–8x denně), malé porce, konzistence stravy podle typu převažujících obtíží, vhodné chlazené potraviny a nápoje, mléčné výrobky. Důležitou součástí dietních opatření je i léčba symptomů doprovázejících léčebně neodvratitelnou progresi ZN znemožňujících příjem stravy a tekutin. Jedná se zejména o nechutenství, polykací obtíže, nevolnost, zvracení, xerostomii, kariézní či insuficientní chrup, nedostatečně léčenou nádorovou bolest, sekundární insomnii, projevy úzkosti či deprese, průjem a zácpu.
• Orální nutriční přípravky, tzv. sipping, které zajišťuje (ve smyslu preskripce) lékař –nutricionista či lékař – onkolog s funkční licencí F016. Sipping je farmaceutická enterální výživa popíjená po malých dávkách mezi jídly a nad rámec normální stravy (energetické obohacení). Pro déletrvající užívání doporučujeme denní množství 400–500 ml výživy.
• Umělou klinickou výživu (enterální, parenterální).
  • a) enterální výživu rozdělujeme z časového hlediska na krátkodobou (do 4 týdnů) a dlouhodobou (více jak 4 týdny). Krátkodobá enterální výživa je zajišťována cestou nasogastrické či nasojejunální sondy. Dlouhodobá enterální výživa je zajišťována cestou perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) či perkutánní endoskopické jejunostomie (PEJ). Enterální výživa je indikována u nemocných, u kterých se nedaří zlepšit či udržet nutriční stav.
  • b) parenterální výživu rozdělujeme z časového hlediska na krátkodobou a dlouhodobou a je obvykle zajišťována cestou centrálního žilního vstupu (centrální žilní katétr, implantabilní podkožní nitrožilní port, periferně zaváděný centrální žilní katétr, tzv. PICC). Enterální i parenterální výživu zajišťuje lékař – nutricionista. Dlouhodobá parenterální výživa je indikována při selhání funkce gastrointestinálního traktu, postižení žaludku, střevní obstrukce, při těžké malabsorpci živin.

Farmakologická intervence zahrnuje

aplikaci stimulátorů chuti.

• Hormonální preparáty

Megestrolacetát (suspenze nebo tableta) v dávce 160–800 mg denně perorálně.

Medroxyprogesteronacetát (tableta) v dávce 300–1000 mg denně perorálně.

• Kortikosteroidy s několikatýdenním příznivým efektem na zlepšení chuti k jídlu i příjmu stravy. Dalším pozitivním efektem kortikosteroidů je účinek antiemetický a analgetický.

Prednison (tableta) v dávce 5 mg denně perorálně.

Dexamethason (tableta) 3–6 mg denně perorálně.

• Psychofarmaka

a) antidepresiva

Mirtazapin (tableta) v dávce 15–30 mg denně perorálně. Jedná se o duální antidepresivum, antagonistu serotoninergních a noradrenergních receptorů. U mirtazapinu je využíváno i mírného antihistaminového účinku, tj. dochází k mírné sedaci pacienta a ke zkvalitnění spánku, čímž dochází i ke zvýšení chuti k jídlu a nárůstu hmotnosti.

Trazodon (tableta) 150 mg denně perorálně. Jedná se o antidepresivum ze skupiny SARI (serotoninový antagonista + inhibitor zpětného vychytávání).

b) atypická neuroleptika

Olanzapin (tableta) 5–10 mg denně perorálně.

Guetiapin (tableta) do 200 mg denně perorálně.

c) benzodiazepiny krátkodobě působící především u pacientů s projevy anticipační úzkosti (obavy pacienta z příjmu stravy a tekutin, aby mu nebylo nevolno a nezvracel).

Oxazepam (tableta) v dávce až 3x10 mg denně perorálně.

Alprazolam (tableta) v dávce až 3x0,5 mg denně perorálně, u starších nemocných 3x 0,25 mg denně perorálně.

Bromazepam (tableta) v dávce až 3x1,5 mg denně perorálně.

Závěr

Jakákoliv léčebná intervence, respektive její efekt, musí být hodnocen v čase. V případě nutriční intervence u onkologických nemocných v programu POP je nutné pravidelně monitorovat nutriční stav pacienta ve smyslu zhodnocení nutriční anamnézy týkající se možností či limitací v perorálním příjmu stravy a tekutin, váhový úbytek, provádět zhodnocení výkonnostního stavu (Karnofského Performance Status) a základních antropometrických měření (váha, výška, body mass index). V neposlední řadě je nutné zhodnotit i celkovou kvalitu života pacienta.

Podpořeno Výzkumný projektem MZdr. ČR No. 00179906 a Specifickým vysokoškolským výzkumem UK Praha č. 53251.

doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph. D.^1,2

MUDr. Birgita Slováčková, Ph. D.³

MUDr. Stanislav Filip, Ph.D.²

¹Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

²Ambulance paliativní onkologické péče KOC FN Hradec Králové

³Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D.

e-mail: ladislav.slovacek@seznam.cz

Absolvoval Lékařskou fakultu UK a Vojenskou lékařskou akademii J.E. Purkyně v Hradci Králové. V roce 2006 ukončil postgraduální studium (Ph.D.) v oboru vojenské vnitřní lékařství a v roce 2009 byl habilitován (doc.) v oboru vojenské vnitřní lékařství na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Od roku 2000 do roku 2010 pracoval jako odborný asistent katedry válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví UO a odborný asistent katedry vnitřního lékařství LF UK v Hradci Králové. Od roku 2007 dosud pracuje jako vedoucí lékař lůžkového oddělení Kliniky onkologie a radioterapie a ambulance paliativní onkologické péče Fakultní nemocnice v Hradci Králové.