Farmakoterapie u seniorů: „Vybírejte moudře!“

Vážení čtenáři,

geriatrická farmakoterapie představuje jednu z historicky nejefektivnějších medicínských intervencí, která významně zlepšuje zdravotní stav starší populace, snižuje úmrtnost a zlepšuje též kvalitu života seniorů. Přes tyto úspěchy je farmakoterapie u geriatrického pacienta velmi obtížná a vyžaduje nejen klinické znalosti a zkušenosti ale i „umění léčit“. To znamená nejprve stanovit u obvykle multimorbidního geriatrického pacienta se složitým komplexním léčebným režimem priority a cíle léčby, adaptovat pro individuálního pacienta stávající guidelines, motivovat pacienta k uspokojivé adherenci a sledování efektu i možných nežádoucích účinků – ke spolupráci a partnerství ve farmakologické léčbě. V tomto komplexním procesu existuje riziko chyb a to v každém z uvedených kroků. Nejvíce pozornosti bylo věnováno preskripčním chybám, ať již nadměrnému předepisování (overprescribing), nedostatečnému předepisování či potenciálně nevhodné preskripci. Právě nevhodné preskripci je věnován přehledový článek, který přibližuje konsenzus expertů ČR a doporučení k vyvarování se potenciálně rizikových léčiv ve stáří. Součástí článku je i seznam léčiv, kterých je třeba se u seniorů vyvarovat (léčiva obecně potenciálně nevhodná), anebo se jich vyvarovat ve specifických situacích v kontextu konkrétní choroby (potenciálně nevhodné interakce lék – nemoc). Další články tohoto čísla jsou věnovány často předepisovaným léčivům a lékovým skupinám – nesteroidním antirevmatikům a symptomatickým léčivům u osteoartrózy, novinkám v anti-trombotické léčbě, antidepresivům a doporučením pro jejich užívání u pacientů seniorů.

K omezení častých chyb v léčbě má napomoci i kampaň iniciovaná počátkem roku 2013 Americkou geriatrickou společností spolu s výborem Americké internistické společnosti, která pod názvem „Vybírejte moudře: pět věcí, které by lékaři a pacienti měli zvažovat“ uvádí pět častých nesprávných terapeutických postupů, kterých by se lékaři měli (u seniorů) vyvarovat (http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/practice_management/choosing_wisely). Kromě prvního postupu (nedoporučovat zavedení PEG u pacientů s pokročilou demencí a místo PEG a artificiální nutrice preferovat krmení pacienta vhodně upravenou stravou) se všechny další týkají farmakoterapeutických postupů:

1. Nepoužívat antipsychotika jako postup první volby při zvládání behaviorálních a psychologických symptomů u demence. Pacienti s demencí jsou často agresivní, odmítají péči nebo vykazují jiné formy obtěžujícího a zneklidňujícího chování (BPSD). V těchto případech má podání antipsychotik jen omezený přínos a může vést k významnému poškození pacienta, např. CMP nebo předčasnému úmrtí. Užití antipsychotik by mělo být omezeno pouze na situace, kdy nefarmakologické postupy selhaly a porucha chování přímo ohrožuje pacienta nebo ostatní osoby. Identifikace a ovlivnění příčin poruch chování může zlepšit BPDS tak, že není třeba farmakologické léčby.
2. U většiny pacientů nad 65 let se vyhněte farmakologickému snižování HbA_1c pod 7,5 %; méně těsná kompenzace diabetu je obecně vhodnější. Nejsou důkazy pro přínos příliš těsné kontroly glykemie u starších diabetiků s DM 2. typu. U dospělých diabetiků v neseniorském věku, s výjimkou snížení infarktů myokardu a mortality při dlouhodobé léčbě metforminem, vede antidiabetická léčba s hodnotami glykovaného hemoglobinu pod 7 % k iatrogenním komplikacím včetně zvýšené úmrtnosti. Těsná kompenzace diabetu u starších osob je spojena s vyšším rizikem hypoglykemií. Vzhledem k tomu, že k zabránění mikrovaskulárních komplikací diabetu je třeba dosahovat těsné kontroly po dlouhou dobu, je třeba stanovit cílovou kompenzaci diabetu individuálně s ohledem na preference pacienta, jeho zdravotní stav a očekávanou délku dožití. U zdravých seniorů s dlouhým očekávaným přežitím je podle konsenzu American Diabetes Association, publikovaném v loňském roce, doporučeno dosažení HbA1c mezi 7,0–7,5 %, u pacientů se středně významnou komorbiditou a očekávaným přežitím méně než 10 let 7,5–8,0 %. U pacientů se závažnou polymorbiditou s krátkou dobou přežití pak jsou doporučené hodnoty 8,0–9,0 % (http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf). Také v ČR připravuje Česká diabetologická společnost společně s Českou gerontologickou a geriatrickou společností a Společností všeobecného lékařství doporučené postupy pro léčbu starších pacientů s diabetem mellitem, které budou vydány v letošním roce a které budeme na stránkách Geriatrie a gerontologie publikovat.
3. Nepoužívat benzodiazepiny nebo jiná sedativní hypnotika u seniorů jako léky první volby v léčbě insomnie, agitovanosti nebo deliria. Jsou jednoznačné důkazy o více než dvojnásobném zvýšení rizika dopravních nehod, pádů a zlomenin horní části stehenní kosti (s následnou hospitalizací a úmrtím) u seniorů užívajících benzodiazepiny nebo jiná sedativní hypnotika. Použití benzodiazepinů by mělo být vyhrazeno pouze pro abstinenční syndrom po vysazení benzodiazepinů nebo alkoholu a pro těžkou generalizovanou úzkostnou poruchu nereagující na jinou léčbu.
4. Nepoužívat antimikrobiální léčiva u asymptomatické bakteriurie, pokud nejsou přítomny klinické symptomy uroinfekce. Kohortové studie neprokazují negativní vliv asymptomatické bakteriurie na zdravotní stav nositelů u obou pohlaví. Nejsou důkazy o pozitivním přínosu antimikrobiální léčby, při riziku nežádoucích účinků.

Proto v duchu výše uvedené iniciativy přeji všem čtenářům, aby jakoukoli (především farmakologickou) léčbu u seniorů „vybírali moudře“ a poučeně a doufám, že nové číslo Geriatrie a gerontologie k tomuto cíli přispěje.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha