Diabetes mellitus 2. typu ve stáří

Súhrn

Starší pacienti s diabetem mají vyšší morbiditu a mortalitu oproti nediabetickým pacientům. K častým problémům těchto pacientů patří polypragmazie, funkční dis-abilita a geriatrické syndromy – kognitivní poruchy, deprese, močová inkontinence a pády. Při rozhodování o způsobu léčby a stanovování cílů léčby je nutné zvážit samostatnost, pohybové a mentální schopnosti pacienta. Důležitým faktorem při výběru antidiabetické medikace je riziko hypoglykemie, které je v této skupině pacientů zvýšené a může vést ke zhoršování kognitivních funkcí a funkční disabilitě.

Klíčová slova:
starší pacienti – diabetes mellitus – hypoglykemie – geriatrické syndromy

Úvod

Prevalence diabetu mellitu 2. typu celosvětově stoupá v souvislosti s narůstajícím výskytem obezity a stárnutím populace. Ze všech věkových skupin je prevalence diabetu nejvyšší u starších jedinců a dosahuje vrcholu ve věku 60–74 let⁽⁹⁾. Starší dospělí s diabetem jsou stejně jako mladší diabetici ohroženi rozvojem akutních i chronických mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, ale absolutní riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací je u nich mnohem vyšší.

Také morbidita a mortalita seniorů s diabetem je vyšší než u nediabetiků⁽⁶⁾. U těchto pacientů se často setkáváme s polypragmazií, funkční disabilitou a geriatrickými syndromy – kognitivními poruchami, depresí, močovou inkontinencí, pády a bolestí⁽¹⁹⁾. Cíle léčby diabetu ve stáří jsou obdobné jako u mladších pacientů a zahrnují normalizaci glykemie a ovlivnění rizikových faktorů. Větší pozornost je ale u křehkých jedinců věnována prevenci hypoglykemie, hypotenze a lékovým interakcím při časté polypragmazii⁽¹¹⁾.

Patogeneze diabetu ve stáří

Starší pacienti mohou mít dlouhotrvající diabetes 2. i 1. typu, který byl zjištěn ve středním věku, případně i dříve, nebo se můžeme setkat s nově vzniklým onemocněním (diagnostikovaným po 65. roce věku). Ve vyšším věku vzniklý diabetes mellitus 1. typu je autoimunitně podmíněný a progreduje často pomalu (LADA – latent autoimmune diabetes of adults). S věkem roste riziko rozvoje diabetu 2. typu vlivem zvyšující se inzulinové rezistence a poruchy funkce β-buňky. S věkem spojená inzulinová rezistence je pravděpodobně primárně spojená s obezitou, sarkopenií a fyzickou inaktivitou⁽²⁾. Již dříve byl popsán s věkem spojený pokles funkce pankreatických ostrůvků⁽⁸⁾ a proliferační kapacity ostrůvků⁽¹³⁾.

Léčba diabetu ve stáří

Populace geriatrických pacientů je značně heterogenní. Podle funkčního stavu je rozdělujeme do 3 skupin: zdatní, křehcí a ostatní senioři. Zdatní senioři mají výbornou výkonnost a diagnostický a terapeutický přístup k nim může být stejný jako u mladších jedinců. Křehcí jedinci jsou ohroženi rizikem pádů, zhoršením kognitivních schopností, psychickou labilitou, nestabilním stavem při komorbiditách. Většina pacientů patří do skupiny ostatní senioři, u kterých chorobné a involuční změny zhoršují adaptabilitu, regulační mechanismy a toleranci zátěže. Toto dělení do velké míry ovlivňuje přístup k léčbě diabetu⁽²²⁾.

Glykemické cíle

V současnosti není k dispozici dostatek dat, na základě kterých by bylo možné stanovit optimální hodnoty glykemie u seniorů. Hyperglykemie a osmotická diuréza zvyšují riziko dehydratace a zhoršují zrak a kognitivní funkce⁽¹⁵⁾, což přispívá k funkčním poruchám a zvýšenému riziku pádů. Na druhé straně, starší pacienti tolerují relativně vyšší glykemie vzhledem k vyššímu glykemickému prahu. Častěji se u nich setkáváme s vedlejšími účinky antidiabetické medikace, zejména s hypoglykemií, která může vést k dalším závažným komplikacím, jako jsou pády a kardiovaskulární příhody. Glykemické cíle by měly být stanoveny na základě individualizovaných kritérií a předpokládané délky života⁽²⁰⁾.

Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu u starších pacientů v dobrém funkčním stavu, bez kognitivních poruch a očekávanou délkou života nad 10 let jsou obdobné jako u mladších pacientů (<53 mmol/mol). Pro pacienty s dlouhotrvajícím diabetem s kardiovaskulárními komorbiditami jsou doporučovány hodnoty HbA1c mezi 53-63 mmol/mol. Individualizované cíle mohou být ještě vyšší pro křehké seniory s výrazným funkčním omezením a závažnými komorbiditami, kde je nejdůležitější zachování kvality života, prevence hypoglykemie a zabránění symptomům hyperglykemie a akutních hyperglykemických komplikací^{(10, 20)}.

Hodnoty glykovaného hemoglobinu nemusí spolehlivě odpovídat kompenzaci diabetu v mnohých situacích, s nimiž se ve stáří často setkáváme. Týká se to anemie a dalších stavů, které ovlivňují délku života erytrocytů, chronického onemocnění ledvin, nedávného akutního onemocnění nebo hospitalizace a chronického onemocnění jater.

Prevence hypoglykemie

U geriatrické populace je výrazně zvýšené riziko hypoglykemie, která může vést ke zhoršení kognitivních funkcí a zhoršení funkčních schopností. Ve stáří se častěji setkáváme s neuroglykopenickými příznaky hypoglykemie (závratě, slabost, delirium, zmatenost); adrenergní symptomy (třes, pocení, palpitace) jsou méně časté. Tyto symptomy jsou často hodnoceny jako primární neurologické onemocnění (např. tranzitorní ischemická ataka) a výskyt hypoglykemie je pacienty i zdravotníky podhodnocen. Hypoglykemické epizody u seniorů zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod a autonomní kardiovaskulární dysfunkce⁽¹⁾. Těžké hypoglykemie vyžadující hospitalizaci jsou také spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje demence, zejména při opakovaných epizodách(24). Předcházení hypoglykemii je proto důležitým faktorem při volbě terapeutických prostředků a stanovení glykemických cílů. Inzulinová sekretagoga, jako deriváty sulfonylurey a glinidy, a inzulin by proto měly být používány u geriatrických pacientů s opatrností.

Úprava životního stylu

Dieta, redukce hmotnosti a pravidelná fyzická aktivita jsou základní opatření ke zlepšení glykemické kontroly. U starších diabetiků je však nutné zvážit některé další aspekty. Starší pacienti mohou být ohroženi podvýživou vlivem nechutenství, poruchy chuti a čichu, polykacích obtíží, problémů s chrupem a funkčních poruch vedoucích k obtížím při přípravě a konzumaci stravy. Příliš restriktivní stravovací doporučení mohou přispět k dalšímu riziku. BMI nemusí být přesným ukazatelem stupně obsahu tuku v těle u některých seniorů kvůli změnám tělesného složení vlivem stárnutí⁽²³⁾. Efekt redukce hmotnosti na zlepšení prognózy není obvykle po 70. roce prokazatelný a obézní mohou mít i lepší prognózu než štíhlí – tzv. paradox obezity⁽²¹⁾. Sarkopenie se může vyskytnout jak u starších dospělých s nadváhou, tak s podváhou. Obezita potencuje pokles fyzické zdatnosti dané stárnutím a zvyšuje riziko zranitelnosti. Záměrné snižování hmotnosti u starších dospělých s nadváhou nebo obezitou může potenciálně zhoršovat sarkopenii, kostní denzitu a malnutrici⁽¹⁴⁾.

S věkem dochází k úbytku svalové hmoty a síly a u diabetu může být pokles výraznější v důsledku komplikací diabetu, komorbidit a hospitalizací. Intervence zahrnující fyzickou aktivitu zlepšují funkční stav seniorů s diabetem i bez diabetu. Starší diabetici by proto měli být motivováni ke cvičení obdobně jako ostatní pacienti s diabetem⁽³⁾. Dostatečným pohybem je chůze, optimálně by měla být pravidelná asi 30 minut denně. Zvýšení fyzické aktivity, i menší intenzity a frekvence, je přínosné pro zachování svalové hmoty a síly i u křehkých nemocných s horším zdravotním stavem.

Farmakologická léčba

Pro skupinu pacientů seniorů není k dispozici dostatek dat zabývajících se farmakoterapií. Všechny skupiny antidiabetických léků mají v populaci seniorů své limitace. Farmakoterapie musí být u těchto pacientů individualizována s ohledem na funkční stav pacienta a jeho komorbidity. U starších pacientů se setkáváme se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků léků kvůli změnám ve farmakokinetice a farmakodynamice. Tyto změny mohou vést ke zvýšenému riziku hypoglykemie, potřebě podávání snížených dávek některých léků a nutnosti sledování renálních funkcí za účelem minimalizace nežádoucích účinků^{(12, 19)}.

Metformin je lékem první volby v léčbě diabetu 2. typu. Jeho předností, ze které mohou profitovat starší pacienti, je nízké riziko hypoglykemií. Na druhé straně musí být u seniorů používán s opatrností z důvodu rizika laktátové acidózy. Starší pacienti mají často poruchu renálních funkcí i při normální hladině kreatininu. Snížení dávky je doporučováno při hodnotách odhadované glomerulární filtrace (eGFR) mezi 30–60 ml/min a kontraindikován je při eGFR pod 30 ml/min⁽¹²⁾. V případě léčby metforminem musí být senior poučen o nutnosti jeho vysazení v případě akutního onemocnění či v případě rentgenového vyšetření s použitím jodové kontrastní látky.

Deriváty sulfonylurey. Nejčastějším nežádoucím účinkem derivátů sulfonylurey, zejména u preparátů s dlouhodobým účinkem, je hypoglykemie. Použití dlouho působících preparátů (např. glibenklamid) není proto u seniorů vhodné. Riziko hypoglykemie je zvýšené při vynechání jídla, sníženém příjmu potravy, v případě abúzu alkoholu, snížení renálních funkcí, srdečním selhání, onemocnění gastrointestinálního traktu⁽¹⁸⁾.

Glinidy. Repaglinid a nateglinid jsou léky s podobným mechanismem účinku jako deriváty sulfonylurey. Krátký poločas účinku lze využít k ovlivnění postprandiální hyperglykemie a pro populaci seniorů představuje výhodu pro nízké riziko hypoglykemií.

Thiazolidindiony. Pioglitazon je lékem snižujícím inzulinovou rezistenci. Výhodou je možnost použití u pacientů s renální insuficiencí a nízké riziko hypoglykemie. Zkušenosti u geriatrické populace jsou ale malé a jejich využití je limitováno vysokou cenou, rizikem fraktur a retence tekutin u pacientů se srdečním selháním. V poslední době se objevily údaje o riziku vzniku karcinomu močového měchýře.

Inhibitory α-glukosidázy. Akarbóza inhibuje v gastrointestinálním traktu štěpení polysacharidů a disacharidů a snižuje tak postpranidální vzestup glykemie. Má nízké riziko hypoglykemie. Limitujícím faktorem při jejím využití je gastrointestinální intolerance.

Inkretinová mimetika. Jde o relativně novou skupinu léků, jejichž účinek využívá tzv. inkretinový efekt, v důsledku kterého perorálně podaná glukóza vyvolává větší stimulační účinek na sekreci inzulinu než i.v. aplikovaná glukóza (obr. 1). Za tento efekt odpovídá několik gastrointestinálních peptidů, z nichž největší význam má GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Tyto léky mají nízké riziko hypoglykemie a vedou k redukci hmotnosti. K nežádoucím účinkům patří nauzea, zvracení, průjem. Nevýhodou je i injekční podávání a vysoká cena. 

Inhibitory dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV). Enzym dipeptidyl peptidáza IV inaktivuje bioaktivní peptidy, včetně GLP-1 a GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide). Na rozdíl od inkretinových mimetik jsou podávány perorálně. Na trhu je několik preparátů této lékové skupiny. Jejich výhodou je nízké riziko hypoglykemie, možnost použití i u pacientů s renální insuficiencí a také to, že jsou váhově neutrální. U této skupiny existují již studie dakládající vysokou bezpečnost podávání u starší populace⁽⁵⁾.

Inzulin. U některých pacientů, zejména u těch s dlouhotrvajícím diabetem s deficitem inzulinu, se neobejdeme bez inzulinoterapie. Bezpečnější jsou inzulinová analoga, u kterých je nižší riziko hypoglykemie. Před zahájením léčby inzulinem je nutné zhodnotit samostatnost, fyzické a mentální schopnosti pacienta, umožňující adekvátní nastavení dávky a aplikaci inzulinu. Preferujeme jednodušší režimy (např. kombinaci jedné dávky dlouhodobého analoga a perorálních antidiabetik anebo premixovaný inzulin v 1–2 denních dávkách). Aplikace inzulinu agenturou domácí péče, případně spojená s monitorací glykemie umožní život v domácím prostředí i u seniorů, kteří nejsou schopni samostatné spolehlivé a bezpečné aplikace.

Geriatrické syndromy a diabetes mellitus

Kognitivní deficit. Diabetes mellitus je spojen s vyšším rizikem demence⁽⁷⁾. Kognitivní dysfunkce je překážkou v samostatné léčbě, selfmonitoringu a léčbě komplikovanými režimy. V případě zhoršení glykemické kontroly, zhoršení compliance a častých hypoglykemií je na tuto možnost nutné myslet a přehodnotit kognitivní schopnosti nemocného. U pacientů s demencí je zásadní kontrolovat příjem stravy, podávání léků a inzulinu.

Deprese je u geriatrické populace častá a zůstává často nediagnostikovaná⁽⁴⁾. U starších pacientů by měl být prováděn pravidelný screening deprese při každé změně zdravotního stavu. Adekvátní léčba deprese může vést ke zlepšení glykemické kontroly pacienta.

Polypragmazie. U seniorů se často setkáváme s užíváním mnoha léků. S jejich počtem klesá adherence pacienta k léčbě a zvyšuje se výskyt vedlejších účinků a interakcí, které mohou zhoršovat zdravotní stav křehkého pacienta. Při každé návštěvě pacienta je vhodné revidovat užívanou medikaci a upravovat ji podle aktuálního stavu a potřeb nemocného.

Pády. Etiologie pádů u seniorů s diabetem je multifaktoriální. Přispívá k nim přítomnost diabetické polyneuropatie, svalová slabost, funkční disabilita, poruchy zraku, osteoartróza a výskyt hypoglykemií⁽¹⁷⁾. Intenzivní léčba může být prospěšná pro nižší riziko rozvoje chronických komplikací diabetu, na druhé straně ale může vést ke zvýšenému výskytu hypoglykemií a tím riziku pádů. V prevenci pádů křehkých geriatrických pacientů je přínosná méně intenzivní léčba a zachování svalové síly pravidelným cvičením.

Závěr

Přístup k léčbě diabetu u starších pacientů se v posledních letech zásadně mění. Musí být individualizován s ohledem na jejich celkový stav, komorbidity a fyzické a mentální schopnosti. U seniorů bez závažnějších komorbidit, s očekávanou délkou života více než 10 let mohou být cílové hodnoty glykemické kontroly obdobné jako u mladších pacientů. Vyšší cílové hodnoty jsou bezpečnější pro křehké pacienty s mnohočetnými komorbiditami s kratší předpokládanou délkou života (tab. 1). Individuální přístup vyžaduje i edukace zaměřená na změnu životního stylu, úpravu diety a pravidelnou fyzickou aktivitu. Kromě nemocného je vhodné do procesu edukace zahrnout i nejbližší příbuzné pacienta.

MUDr. Martina Lášticová

e-mail: martina.lasticova@fnhk.cz

Absolvovala Jeseniovu lékařskou fakultu Univerzity Komenského v Martině v roce 2003. Po ukončení studia nastoupila na interní oddělení nemocnice Chrudim. Od roku 2007 pracuje v Diabetologickém centru III. interní gerontologické a metabolické kliniky FN Hradec Králové. Atestaci z vnitřního lékařství získala v roce 2011, z diabetologie a endokrinologie v roce 2013. Píše články do odborných časopisů a je spoluautorkou monografie Diabetologie pro farmaceuty. Věnuje se i pregraduální výuce na LF UK v Hradci Králové.