Diabetes mellitus – geriatrické syndromy, cíle a možnosti léčby ve vyšším věku

Súhrn

U seniorů se diabetes mellitus (DM) nejčastěji vyskytuje v rámci multimorbidity a může se u nich spolupodílet na vzniku a rozvoji významné disability. Ta pak může podstatně ovlivňovat všechny další diagnostické a léčebné postupy. Léčba DM ve stáří přitom spočívá na stejných principech jako u mladších jedinců: dieta, fyzická aktivita, eventuálně léky. Cíle, které je třeba vzít v úvahu při volbě terapie DM, jsou: věk diabetika včetně předpokládané délky dalšího života, přítomnost makro- a mikroangiopatických komplikací, stupeň soběstačnosti, rodinné prostředí a ekonomické poměry, stravovací zvyklosti (včetně stavu chrupu) a jiné handicapy – psychické, motorické, zrakové a sluchové. Článek stručně popisuje terapeutické možnosti DM.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – stáří – geriatrické syndromy – cíle léčby – možnosti léčby

Diabetes mellitus (DM) postihuje v 7. dekádě až 20 % osob a dalších 20 % má porušenou glukózovou toleranci^{(1, 2)}. V séniu jde převážně o DM 2. typu (nad 70 roků až 95 %). Méně často se můžeme ve stáří setkat s DM 1. typu (DM1), který si nemocní přinášejí z dřívějších let. DM1 ovšem může vzniknout i ve stáří, a to nejen typ LADA, kde jde o roky probíhající autoimunní inzulitidu. Za vznik DM2 jsou zodpovědné zejména: 1. inzulinová rezistence – IR (porucha účinku inzulinu při jeho relativním dostatku v oběhu); 2. porucha inzulinové sekrece (defekt B buněk). DM2 ve stáří vzniká interakcí genetické predispozice a vlivů zevního prostředí. Zejména jsou významné stravovací zvyklosti, novodobý způsob života, stres, malá fyzická aktivita, a navíc v séniu běžný úbytek svalové hmoty a nárůst abdominální obezity. Diabetici, kterým je více než 65 roků a mají trvání DM nad 10 let, mají více komorbidit i pozdních komplikací DM. Skupina starších diabetiků bude tudíž sama o sobě velmi heterogenní.

Na jedné straně budou diabetici 1. typu s trváním DM několika desítek roků a pokročilými orgánovými komplikacemi, na druhé straně velká skupina osob, kde DM2 bývá zjištěn v 7. nebo 8. dekádě. Někteří budou plně schopni zvládat management svojí nemoci, zatímco jiní nikoli kvůli kognitivní dysfunkci, zrakovému či jinému handicapu. Management starších diabetiků musí být schopen postihnout tuto extrémní heterogenitu diabetiků seniorů a další postupy u nich musí být důsledně individualizovány. Prevence DM2 je možná právě úpravami životního stylu, jako jsou dietní opatření, redukce hmotnosti při obezitě a pravidelný pohyb^{(3, 4)}.

Geriatrické syndromy

DM zvyšuje riziko vzniku geriatrických syndromů – GS⁽⁵⁾, jako jsou demence, deprese, močová inkontinence, pády a obecně pokles funkčních kapacit, a to včetně rizika zvýšené infekce u seniorů diabetiků se všemi negativními důsledky včetně poklesu renálních funkcí.

Kognitivní poruchy. DM zvyšuje riziko alzheimerovské demence o 50 až 100 % a vaskulární demence o 100 až 200 %. Ačkoli na jedné straně některé práce poukazují na fakt, že hyperglykemie a špatná kontrola DM zvyšují riziko demence, existují také studie prokazující, že hypoglykemie jako následek těsné kompenzace DM zvyšují podobně riziko rozvoje demence^{(6, 7)}. S ohledem na to, že těžištěm efektivní léčby DM je selfmonitoring, bude toto limitujícím faktorem i u osob s mírnou kognitivní poruchou, které budou mít problém s dodržováním režimových opatření diety, medikace a budou neschopny rozpoznat případnou počínající hypoglykemii.

Deprese jako taková sama o sobě je spojena s nežádoucími vedlejšími účinky, a to včetně horší kvality života, poklesem funkčních kapacit a rizikem smrti⁽⁸⁾. Diabetes a deprese spolu koexistují ve 30 % u jedinců s DM. U 5–10 % diabetiků může jít o těžkou formu deprese. Deprese bude zhoršovat compliance a adherenci k léčbě, případně i selfmonitoring.

Močová inkontinence (MI) je problémem 50 % starších žen s DM⁽⁹⁾. Trojnásobně je vyšší urgentní a dvojnásobně stresová inkontinence. U mužů podobná data nejsou k dispozici. Rizikovým faktorem pro MI je i vyšší stupeň obezity a naopak redukce nadměrné hmotnosti snižuje výskyt MI.

Pády a fraktury. Obecně platí, že jedinci s vyšší hmotností mají častěji DM, ale také vyšší kostní denzitu, což bývá spojováno s menší incidencí pádů s frakturami. Schwartz⁽¹⁰⁾ popisuje dvojnásobný počet pádů u starších diabetiků ve srovnání s nediabetiky. Užití inzulinu, případně hypoglykemizujících inzulinových sekretagog, horší zrak a periferní neuropatie patří mezi příčiny vyšší prevalence pádů u starších osob s DM.

Cíle léčby DM ve stáří

Vedle léčby hyperglykemie u starších diabetiků je zásadní terapie hypertenze a dyslipidemie. Terapeutické intervence diabetu, hypertenze a dyslipidemie jako typické a nedílné součásti komplexního problému Reavenova metabolického syndromu při DM2 musejí jít ruku v ruce, aby byly efektivní. Optimální hodnoty krevního tlaku, které bývají považovány za terapeutickou prioritu, jsou okolo 130/80 mmHg a nutná je i důsledná kontrola lipidogramu⁽¹¹⁾. Glykosylovaný hemoglobin (HbA_1c) těsně koreluje s průměrnými hladinami glykemií a je i prediktorem mikrovaskulárních komplikací. Zásadně odlišné budou cíle kompenzace DM u starších osob bez dalších závažných handicapů a u křehkých seniorů.

Dosažení euglykemie u starých diabetiků může být často nereálné, někdy dokonce i nebezpečné⁽¹²⁾.

Farmakologická léčba DM a efektivní kontrola glykemie pomocí vhodných a účinných léčebných postupů mohou značně změnit dopad nemoci na komorbidity spojené s mikro- a makrovaskulárními komplikacemi choroby. Méně známé je, zda efektivní management DM může zlepšit různorodá postižení, tj. funkční, tělesná, kognitivní, nutriční stav a sociální vyloučení, které je často ve stáří spojeno s přítomností DM^{(12, 13)}. Je všeobecně akceptováno, že:

• starší osoby bez fyzického nebo kognitivního postižení by měly být léčeny podobně jako dospělá populace;
• kontrola glykemie u starších osob s tělesným nebo kognitivním postižením nebo s nízkým předpokladem dožití by měla být zaměřena na zabránění symptomatické hyperglykemie a riziko hypoglykemie. Úvahy při zahajování terapie DM musí zahrnovat: zvážení rizika hypoglykemie, komorbidity, současnou farmakoterapii, tělesnou hmotnost a možnosti kompenzace DM. Terapeutické možnosti DM2 v séniu jsou: dieta, fyzická aktivita, různá antidiabetika, inzulin a edukace. Při výběru vhodné léčby je třeba vždy vzít v úvahu věk diabetika (včetně šance dožití), makro- a mikroangiopatické komplikace, úroveň soběstačnosti, rodinné prostředí a ekonomickou situaci. Dále stravovací návyky (včetně stavu chrupu.) a jiné handicapy, jako je postižení psychické, pohybové, postižení zraku a sluchu.

Doporučená dlouhodobá kompenzace diabetu u starších je definována podle ADA doporučení⁽¹²⁾ – HbA_1c < 8,0 % DCCT (65 mmol/mol IFCC) jako dostatečné u starších pacientů s mnohočetnými komorbiditami, tělesným postižením a/nebo limitovanou šancí dožití⁽¹⁴⁾. Diabetici v dobrém funkčním stavu a nízkým stupněm multimorbidity by měli dosahovat HbA_1c mezi 6,5–7,0 % DCCT (48–54 mmol/mol IFCC) bez epizod hypoglykemie. Pacienti s poklesem funkčních rezerv – frail a prefrail (snížení soběstačnosti, autonomie a compliance = křehké osoby) a vyšší multimorbiditou by měli dosahovat HbA_1c 7,0–8,0 % DCCT (54–65 mmol/mol IFCC) bez epizod hypoglykemie. Pouze u pacientů s hlubokým funkčním poklesem nebo velmi omezenou šancí dožití (de facto pre-frail a frail) by neměla dosáhnout jakékoli konkrétní hodnoty HbA_1c, cílem by mělo být zabránění příznaků jak hyperglykemie, tak i hypoglykemie. Péče u této skupiny starších diabetiků je zaměřena především na udržení kvality života⁽¹⁵⁾.

The European Diabetes Working Party for Older ve vydaných guidelines pro léčbu lidí s diabetem ve věku 70 + let⁽¹⁶⁾ doporučuje cílové hodnoty HbA_1c modifikovat s ohledem na věk a komorbidity. Rozsah 7–7,5 % DCCT (5,4–5,9 % IFCC) se doporučuje u starších pacientů s DM2 bez větších komorbidit a 7,6–8,5 % DCCT (6–7 % IFCC) pro frail pacienty = křehké (nesoběstační, multimorbidní, s demencí), kde je vysoké riziko vzniku hypoglykemie a benefit léčebné intervence relativně nízký. Jednou z hlavních zásad je snížení rizika hypoglykemie: žádný pacient by neměl mít nalačno při léčbě glykemii < 6,0 mmol/l. Nikdy by neměla být zahájena jakákoli medikamentózní terapie diabetu, pokud bude glykemie nalačno trvale kolem 7,0 mmol/l.

Léčba DM a compliance ve stáří

V léčbě DM2 starších vedle diety, pohybové léčby a edukace je možno užít perorální antidiabetika (PAD) ⁽¹⁷⁾, eventuálně inzulin⁽¹⁸⁾. Hlavním cílem diety je, aby byla hypokalorická s cílem redukce hmotnosti – pokud je přítomna obezita, která je v případě DM2 problémem u 80–90 % osob. Základem je racionální strava s 45–60 % energie v podobě polysacharidů, 15–20 % bílkovin a 30 % tuků, dostatečný příjem vlákniny, minerálů, stopových prvků a vitaminů. Alkohol i kouření jsou naprosto nevhodné. Alespoň mírná pohybová aktivita ve stáří (pravidelné procházky, lehký tělocvik) je součástí celkové léčby DM^{(19, 20)}. Představuje prevenci dalšího úbytku svalové hmoty.

U většiny nemocných s DM2 k uspokojivé kompenzaci obvykle nedostačují jen dietní a režimová opatření a musí být užity léky. Medikamentózní léčba přitom nabízí řadu možností^{(21, 22)}.

Léky první volby, zejména u obézních diabetiků, jsou biguanidy. Z nich jediný v současnosti užívaný – metformin⁽²³⁾ – působí extrapankreaticky snížením glukoneogeneze v játrech, zvýšením glykogeneze a glukózové utilizace v tukové i svalové tkáni, omezením střevní absorpce, zlepšením dyslipidemie. Metformin je vhodný u obézních diabetiků, neboť působí i mírně anorekticky. Hypoglykemii nevyvolává. Je možno jej kombinovat s DPP4 inhibitory, pioglitazonem, SU, metiglinidy i inzulinem.

DPP4 inhibitory (dipeptidyl peptidázy) – gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, saxagliptin) se považují dnes za léky druhé volby⁽²⁴⁾. Snižují sekreci GLP-1 a GIP a tím zvyšují tvorbu inzulinu a naopak blokují sekreci glukagonu.

Inkretinová mimetika: GLP1 agonisté (exenatid, liraglutid) u vybraných seniorů s BMI > 35 mohou být zvažovány jako léky 2. nebo 3. linie⁽²⁴⁾. Jsou indikovány buď v monoterapii, nebo v kombinaci se sulfonylureou (SU) a/nebo metforminem

Preparáty sulfonylurey (SU) přímo stimulují sekreci inzulinu B buňkami a představují nejdéle užívaná PAD⁽²⁵⁾. Odpovídají až za 70 % hypoglykemií starších osob. U starších jsou vhodnější SU s kratším poločasem a menším rizikem hypoglykemie – glimepirid a gliclazid – které působí i na první fázi inzulinové sekrece. Při renální insuficienci je vhodný gliquidon.

Podobně i skupina inzulinových sekretagog – metiglinidy (repaglinid, nateglinid) je působením blízká SU (stimulace B buněk). Výhodou je rychlý nástup a krátké působení (30 minut – 2 hodiny) v době postprandiálmí hyperglykemie s minimálním rizikem hypoglykemie v dalších hodinách.

Selektivní PPAR-γ-agonisté jsou inzulinové senzitizéry – thiazolidindiony (pioglitazon) působící na postreceptorovou fázi IR. Lze je kombinovat s SU i metforminem. Zlepšují využití inzulinu a snižují produkci glukózy játry. Mohou vést k přírůstku váhy. Mohou být lékem druhé volby po metforminu. Kontraindikací je těžší srdeční selhání, ztráta kostní hmoty s osteoporózou v anamnéze a tumory močového měchýře v anamnéze.

Inhibitory alfa-glukosidázy (akarbóza, miglitol) blokují vstřebávání di- a oligosacharidů v tenkém střevě. Působí snížení postprandiální hyperglykemie až o 2 mmol/l a jejich vedlejší účinky na zažívacím traktu jsou důsledkem fermentace natrávených glycidů v tlustém střevě.

Glifloziny – inhibitory transportérů SGLT-2 (dapagliflozin, kanagliflozin a empagliflozin) představují zcela novou skupinu antidiabetik⁽²⁶⁾. Zvyšují výdej glukózy močí mechanismem selektivní a reverzibilní inhibice sodíko-glukózového kotransportéru SGLT-2 v proximálním tubulu ledvin. Kromě zlepšení kompenzace DM snižují rovněž hmotnost a krevní tlak, a to i u hypertoniků, kde jiná antihypertenziva selhávají.

Kombinovaná léčba více PAD je indikována, pokud u DM2 není dosaženo uspokojivé kompenzace monoterapií, protože užité léky mají různé mechanismy účinku⁽¹⁷⁾. Proto je nejednou složitější přidat druhý lék než přerušit stávající léčbu a okamžitě nahradit jiným preparátem.

Kombinovaná léčba PAD a inzulinem představuje tradiční možnost v přístupu k léčbě DM2⁽²⁷⁾.

Léčba inzulinem

U DM 1 (event. LADA) je léčba inzulinem i ve vyšším věku „conditio sine qua non“. I přes tento fakt s ohledem na trvalé hyperglykemie, výrazné subjektivní potíže, přítomnost ketolátek v moči, případně hubnutí je i v ČR u více než 8 % diabetiků 2. typu užita léčba samotným inzulinem a u více než 10 % inzulin v kombinaci s PAD. Samotná léčba je přitom u nich často komplikovaná až záludná a neexistuje jednoznačný konsenzus, kdy ji u těchto nemocných započít⁽²⁸⁾. Léčba inzulinem svými požadavky na lékaře (znalosti, zkušenosti) a pacienta (technika aplikace, compliance) patří mezi nejnáročnější léčebné postupy v medicíně vůbec⁽²⁹⁾. Absolutní indikaci alespoň pro dočasnou inzulinoterapii i ve velmi pozdním stáří představují diabetické kóma a prekóma, těžké infekční komplikace, různé přechodné dyspeptické potíže s průjmy a zvracením, úrazy a operace. Podobně je zahajována inzulinoterapie se snahou o co nejtěsnější kompenzaci u symptomatické neuropatie nebo syndromu diabetické nohy. Nejčastější příčinou zahájení inzulinoterapie u DM2 je pozdní selhání PAD. Před zahájením léčby inzulinem je vhodné vždy ověřit, zda příčinou selhání PAD není špatná compliance nemocného. Lékař by měl vždy zvážit mimo jiné i to, kdo pomůže nemocnému v případě hypoglykemie.

Kdykoli zahajujeme dlouhodobou léčbu inzulinem v DM2, měli bychom vyhodnotit, zda jsou adekvátně dodržována režimová a dietní opatření. Dále zda proběhla odpovídající edukace a zda a jak jsou užita případná PAD. Zahajujeme-li konvenční inzulinovou terapii, je dobré použít střednědobý inzulin 2x denně (u obézních 2/3 ráno). Celková denní dávka by neměla překročit 0,8 U/kg hmotnosti. V pokročilém věku, kdy můžeme vystačit i s 1 aplikací denně, může být doprovázena terapie inzulinem značnou vulnerabilitou mozku a kardiálních funkcí při eventuální hypoglykemii. Není výjimečné ani to, že pod tlakem pacienta a vlivem jeho sociální situace je zahájení indikované inzulinoterapie oddalováno. Pokud senior není schopen si sám aplikovat inzulin, je nutné požádat o pomoc jiné osoby – buď rodinu, nebo agenturu domácí péče prostřednictvím praktického lékaře. Inzulin v monoterapii nebo v kombinaci s PAD lze úspěšně využít v léčbě DM2 u osob, které nejsou dostatečně kompenzovány. I přes existující zvýšené riziko hypoglykemických epizod může být inzulin bezpečně užit u starších pacientů a bez negativního vlivu na kvalitu jejich života. Pokud se nedaří kompenzovat nemocného s DM pomocí PAD, lze užít inzulin v monoterapii. V rámci konvenčního režimu můžeme využít jak inzuliny s delším působením, tak premixované inzuliny. Inzuliny obsažené v předplněných aplikátorech (perech) mohou být výhodné pro seniory s různými handicapy (zrak, manuální zručnost atd.)⁽¹⁶⁾. Včas zahájená intenzivní léčba inzulinem u pacientů s nově diagnostikovaným DM2 by mohla přispět ke zlepšení obnovy a udržení funkce beta-buněk, delší remisi a zlepšení kontroly glykemie ve srovnání s PAD^{(29, 30)}. Léčba inzulinem by měla být zahájena, jestliže jsou PAD neefektivní a je špatná kontrola DM dietou a cvičením⁽³¹⁾. Podobně je indikována inzulinoterapie při orgánových komplikacích (kardiální, renální a hepatální insuficience), kdy jsou PAD buď kontraindikována, nebo je jejich užití spojeno se zvýšeným rizikem a pravděpodobným výskytem nežádoucích vedlejších účinků.

Cílem zahájení léčby inzulinem u DM2 je dosažení optimální dlouhodobé kompenzace DM (viz doporučení výše). Lze volit mezi bazální inzulinovou terapií, premixy a režimem bazál–bolus⁽³²⁾.

Bazální inzulin. Jde o běžný způsob inzulinoterapie ve vyšším věku (glargin nebo detemir). Výhodou je relativně stabilní úroveň hladin inzulinu na rozdíl od humánního NPH inzulinu. Oba preparáty kontrolují lépe lačné glykemie než NPH podávaný na noc a mají menší riziko výskytu nočních hypoglykemií⁽³³⁾.

Premixované inzuliny. Alternativní přístup k zahájení léčby inzulinem je užití předem připravených analog (lispro-protamin nebo aspart-protamin). Tato léčba může být zahájena při hlavním jídle (obvykle večeři), následně jsou přidány další injekce při dalších větších jídlech. Premixovaný inzulin může pomoci zlepšit compliance, i když riziko hypoglykemie je vyšší a také kontrola je náročnější⁽³⁴⁾. Vhodným předpokladem užití premixů je relativně stabilní životní styl.

Režim bazál–bolus. Obvykle se jedná o aplikaci 2 druhů inzulinu vícekrát denně (čtyři a více injekcí), což bývá efektivnější a pružnější pro diabetiky s nepravidelným stravováním⁽³⁵⁾. Dávky inzulinu u režimu bazál–bolus musí být citlivě titrovány podle prováděného selfmonitoringu podle glykemií nalačno a po jídle a hladin HbA_1c.

Tyto režimy jsou často náročné pro starší diabetiky a jejich realizace není snadná. Potřebují podporu ze strany rodiny a případná osamělost seniora představuje vysoké riziko. Je nutno přihlížet k faktu, zda jde např. o diabetika 1. typu, který si takto aplikuje inzulin již desítky let. Při jeho zahájení ve vyšším věku je vždy třeba bedlivě zvážit všechna úskalí této intenzivní terapie, jež je spojena s lepší kompenzací DM, ale vyšším rizikem případných hypoglykemií. Je-li použit režim bazál–bolus, nemocný musí být vybaven glukometrem a musí zvládat selfmonitoring (SMBG). To zahrnuje prakticky všechny typy 1 a také podmnožinu DM2 na režimu bazál–bolus. Těsná spolupráce rodiny a příbuzných je obvykle nevyhnutelná.

Autoři prohlašují, že v souvislosti se vznikem a publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace tohoto článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou

Prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., MUDr. Hana Meluzínová, MUDr. Dana Prudius, MUDr. Katarína Bielaková

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství

LF MU a FN Brno

Prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

e-mail: p.weber@fnbrno.cz

Pracuje jako primář Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství FN a LF MU Brno a je vysokoškolským učitelem na dvou fakultách Masarykovy univerzity. Ve své klinické práci se orientuje na problematiku diabetu ve stáří, pádů a změn soběstačnosti. Stážoval na předních pracovištích v zahraničí (Rakousko, Německo, Francie, Velká Británie, USA, Itálie). Je členem ČLS JEP a 10 zahraničních odborných společností; jediným absolventem a členem EAMA z bývalého Československa. Dále je autorem nebo spoluautorem 150 publikací, 16 monografií či učebních textů, členem 8 redakčních rad a recenzentem našich i zahraničních lékařských periodik.