Role nutrice v prevenci kognitivních poruch ve vyšším věku

Súhrn

Práce podává přehled současných názorů na úlohu nutrice v udržení kognitivních funkcí ve vyšším věku. Soustřeďuje se především na nutriční strategie, které na základě klinických studií potvrzují účinnost suplementace vybraných nutrientů a diet na prevenci kognitivního poklesu u běžné starší populace bez kognitivní poruchy, u pacientů s demencí a Alzheimerovou chorobou a u nemocných s mírnou kognitivní poruchou.

KLÍČOVÁ SLOVA:
stárnutí – kognitivní porucha – demence výživa – prevence

ÚVOD

V důsledku demografického stárnutí populace roste počet obyvatel vyššího věku. Velká část seniorské populace je postižena kognitivními změnami různého stupně a významnosti – od benigních věkově podmíněných poruch paměti, přes mírnou kognitivní poruchu až po plně rozvinutou demenci. Odhaduje se, že vývoj např. Alzheimerovy demence k plně rozvinutým klinickým projevům trvá několik desetiletí. I když v současnosti pro toto onemocnění neexistuje kauzální léčba, mnohé studie prokazují, že vhodným životním stylem, zahrnujícím dostatečnou fyzickou aktivitu a dietní opatření, je možné ovlivnit některé rizikové faktory demence například hypertenzi, diabetes a obezitu⁽¹⁾. Role výživy a dietních modifikací je zdůrazňována zejména v posledních letech v souvislosti s novými odbornými daty o možném příznivém účinku výživy v prevenci vzniku i zpomalení progrese Alzheimerovy choroby a dalších demencí, ale i vlivu nutričního stavu na kognitivní funkce u dosud kognitivně intaktní populace⁽²⁾. V současnosti v USA užívá nejméně 15 milionů lidí některý z nutričních doplňků ve víře v udržení dobré mozkové funkce a prevenci demence, současná čísla v Evropě ani v ČR nejsou známa. „Kognitivní výživové doplňky“ jsou však stále častěji součástí marketingu zaměřeného na seniorskou populaci. V dalším textu se pokusíme shrnout současné názory a vědecké důkazy na roli diet a výživy obecně včetně vlivu vybraných makro- a mikronutrientů na prevenci kognitivního poklesu spojeného se stárnutím, ale i u patologických stavů – u mírné kognitivní poruchy a demence.

Nutriční aspekty Alzheimerovy choroby

Otázkám výživy u pacientů s demencí a Alzheimerovou demencí je věnována značná pozornost jak výzkumná, tak z pohledu klinické praxe a ošetřovatelské péče. Zatímco v časných fázích demence se setkáváme se specifickými nutričními deficity a u většiny pacientů neprokazujeme významnou proteinokalorickou malnutrici, u pokračující demence jsou klinické projevy malnutrice časté⁽³⁾. Již Alois Alzheimer popsal u své pacientky výrazný úbytek hmotnosti, která je v současnosti považována za jeden z typických klinických symptomů pokročilé choroby. Podle zahraničních studií trpí klinicky významnou malnutricí 15–45 % dementních osob žijících ve vlastní domácnosti^{(3, 4)}. Další část nemocných je ve skupině zvýšeného rizika malnutrice při hodnocení testem Mini-Nutritional Assessment (MNA)⁽⁴⁾.Tato skutečnost je významná i z praktického hlediska, protože pacienti s demencí a současnou malnutricí mají rychlejší progresi demence, hůře reagují na léčbu kognitivy, bývají více přijímáni do ústavní péče a mají zvýšenou úmrtnost⁽⁵⁾. Proto udržení dobrého výživového stavu je nedílnou součástí léčby demence. V ČR se této problematice věnovala Navrátilová a spolupracovníci⁽⁶⁾.

Z výsledků mnoha studií však vyplynulo, že k poruchám výživy dochází u Alzheimerovy choroby již v časných sta-diích. Jedná se o řadu nutrientů: jednotlivé studie opakovaně prokazují zejména nižší sérové hladiny vitaminů B, C a E, cholinu a omega-3 mastných kyselin s dlouhým řetězcem v porovnání s kontrolní skupinou bez syndromu demence. Recentní metaanalýza potvrdila tyto nálezy pro folát, vitamin B₁₂, C a E, dále i nižší hladiny selenu, kyseliny eikosapentaenové (EPA), kyseliny dokosahexaenové (DHA) a uridinu⁽⁷⁾. Nízké hladiny těchto nutrientů jsou nezávislé na výše popsané proteino-energetické malnutrici a obvykle jí předcházejí. Zajímavé je, že nízké hladiny těchto mikronutrientů jsou prokazatelné nejen v séru, ale i v mozkomíšním moku a vzorcích mozkové tkáně post mortem⁽⁸⁾. Pro nižší hladiny mikronutrientů je několik vysvětlení. Dementní pacienti nejsou schopni dostatečně pestrého výběru a může docházet k selektivní malnutrici jednotlivých nutrientů. Byla také prokázána snížená endogenní biosyntéza DHA v játrech a hypoteticky může jít i o zvýšenou spotřebu nutrientů mozkem postiženým neurodegenerací.

Nutriční intervence u demence a kognitivních poruch

Prvním předpokladem pro cílenou intervenci je screening nutričního rizika (rizika malnutrice), doplněný v případě patologie podrobnějším zhodnocením nutričního stavu, a to plošně u všech pacientů s (mírnou) kognitivní poruchou a demencí. Pro hodnocení rizika malnutrice je možné použít standardizované nástroje zahrnující antropometrická, biochemická a klinická kritéria, například Mini-Nutritional Assessment (MNA, MNA – krátká verze), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Skóre nutričního rizika (Nutrition Risk Score – NRS) a další. MNA je nástrojem pro screening rizika i pro hodnocení stavu výživy. Žádný z těchto nástrojů nebyl vyvinut speciálně pro dementní pacienty. Zatím pro výzkumné účely je navrhováno biochemické vyšetření specifických mikronutrientů v séru nebo klinické vyšetření svalové síly, bioimpedance a DEXA k odhalení přítomné sarkopenie.

Středomořská dieta

Středomořská dieta je charakteristická vysokým příjmem ovoce, zeleniny, těstovin, ryb a olivového oleje a mírným příjmem alkoholu (vína) konzumovaného s jídlem. Naopak omezena je konzumace mléčných výrobků a masa. Navíc je používána řada koření (rozmarýn, oregano, tymián), cibule a česnek. Již více než čtvrt století je znám protektivní účinek středomořské stravy na redukci kardiovaskulárních onemocnění⁽⁹⁾, v posledních 10 letech se objevila řada prospektivních studií potvrzujících její efekt i na snížení rizika rozvoje demence, Alzheimerovy nemoci a mírné kognitivní poruchy, ale i protektivní efekt středomořské stravy na kognitivní pokles ve stáří^(10–12), včetně dvou velkých meta-analýz^{(13, 14)}. Přesto jsou některé studie, které pozitivní efekt neprokazují. Kognitivně-protektivní efekt středomořské stravy se vysvětluje několika mechanismy – jednak obecně protizánětlivým účinkem vyššího příjmu omega-3 polynenasycených mastných kyselin (ω-3 PUFA), účinkem antioxidantů, zvláště polyfenolů a vitaminů C a E na redukci oxidačního stresu, a redukcí plazmatického homocysteinu vyšším obsahem folátu a vitaminu B₆ ve stravě s příznivým účinkem na metabolismus a rozvoj diabetu. V roce 2013 byly zveřejněny výsledky španělské randomizované kontrolované studie PREDIMED-NAVARRA, která potvrdila příznivý vliv středomořské diety obohacené panenským olivovým olejem a ořechy na kognitivní funkce (vyšší hodnoty MMSE po 6,5 roku trvání studie) v porovnání s kontrolní skupinou na dietě se sníženým obsahem tuku⁽¹⁵⁾. V loňském roce otiskl prestižní časopis Lancet výsledky velké studie FINGER⁽¹⁶⁾, která potvrdila efekt komplexní (muli-domain) intervence u rizikových seniorů sestávající z fyzické aktivity, kontroly vaskulárních rizikových faktorů a nutričního poradenství v porovnání s obecným doporučením zdravého životního stylu. Po dvou letech dosáhla intervenovaná skupina významného zlepšení globálních kognitivních funkcí. V neurokognitivní baterii se zlepšily exekutivní funkce a rychlost zpracování informace.

Kofein

Přes prokázaný a známý účinek kofeinu na stimulaci CNS nejsou v současnosti jednoznačné údaje o příznivém účinku kofeinu na kognitivní funkce ani na modifikaci rizika rozvoje demence.

Alkohol

Úloha alkoholu a kognitivních funkcí není jednoznačná. Některé studie prokazují lepší kognitivní výkonnost a snížené riziko demence u seniorů s mírnou konzumací alkoholu, nepřesahující jeden alkoholický nápoj o obsahu méně než 15 g alkoholu denně, i u seniorů, kteří konzumovali tato množství ve středním věku^{(17, 18)}. Pozitivní efekt alkoholu na kognitivní funkce byl při longitudinálním sledování prokázán pouze u červeného vína, což může svědčit spíše pro účinky nealkoholických substancí ve víně (např. flavonoidů) než pro samotný efekt etylalkoholu. Efekt alkoholu může být také modifikován pohlavím, přítomností genotypu APO-e4 nebo geneticky podmíněnou odlišností metabolizovat alkohol⁽¹⁹⁾. Protektivní efekt alkoholu na kognitivní funkce může souviset se sníženým vaskulárním rizikem (snížení rizika CMP, diabetu a kardiovaskulárních událostí). Naproti tomu požívání větších množství alkoholu (nad 36 g alkoholu denně) již je spojeno s urychlením kognitivního poklesu.

Vitaminy

Vitamin C. Přes známé antioxidační působení vitaminu Cjsou výsledky studií sledujících vztah mezi kognitivními funkcemi a jeho příjmem v dietě nebo jeho suplementací spíše negativní – tedy není prokázán příznivý vliv na kognitivní funkce u zdravých seniorů ani u nemocných s demencí⁽²⁰⁾. Naproti tomu studie sledující plazmatické koncentrace vitaminu C vyznívají pozitivně. V současnosti tedy není možný jednoznačný závěr a podávání vitaminu C k prevenci kognitivního poklesu není indikované. Doporučuje se však zaměřit výzkum na ověření efektu vitaminu C na kognici s ohledem na jeho plazmatické hladiny a také hladiny v mozkomíšním moku.Vitamin E. Studie s vitaminem E u pacientů s kognitivní poruchou vycházejí z mechanismu účinku vitaminů skupiny E (celkem 8 odlišných molekul) jako antioxidantu, ale i z jeho regulačních funkcí na úrovni genové exprese a jako redox senzoru. Ani u vitaminu E nejsou výsledky klinických studií jednoznačné, ale může to být způsobeno tím, že v suplementaci je podávána molekula alfa-tokoferolu, jehož antioxidační účinky jsou nižší ve srovnání s gama-tokoferolem⁽²¹⁾. Nová studie TEAM-AD VA, publikovaná v roce 2014 v časopise JAMA, prokázala zpomalení kognitivního poklesu u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou chorobou při suplementaci alfa-tokoferolem⁽²²⁾.Vitaminy skupiny B. Je známo, že vitaminy B₆, B₉ a B₁₂ mají protektivní efekt na kognitivní funkce. Folát (vitamin B₉)a vitamin B₁₂ se účastní proteosyntézy a metabolismu DNA. Více je známa jejich role v remetylaci homocysteinu na methionin. Deficit folátu a vitaminu B₁₂ zvyšuje hladinu homocysteinu, což může přispívat k akumulaci beta-amyloidu a tau-proteinu a k neurodegeneraci. Homocystein stimuluje apoptózu a neurotoxicitu, dochází i k aktivaci destiček, jejímž důsledkem mohou být mikrovaskulární léze v bílé hmotě i větší ischemické ikty. Hyperhomocysteinemie je spojena s nižší neurokognitivní výkonností a v jedné studii představovala i rizikový faktor pro rozvoj demence a mírné kognitivní poruchy⁽²³⁾.Několik intervenčních studií sledujících efekt suplementace vitaminy skupiny B nebo izolovaně vitaminem B₆ či B₁₂ nepřineslo jednoznačné výsledky. Přes dosažený pokles homocysteinu došlo pouze v některých případech ke zlepšení globálního kognitivního výkonu, především pozornosti a exekutivních funkcí, zatímco jiné studie tuto příčinnou souvislost nepotvrdily^(24,25).

Vitamin D. Přes známý pleiotropní efekty vitaminu D nejsou jednoznačné vědecké důkazy podpořené klinickými studiemi, že suplementace vitaminem D zlepšuje kognitivní výkon nebo snižuje incidenci demence. To se týkalo jak pacientů s normální, tak se sníženou hladinou vitaminu D⁽²⁶⁾. Pokud však u seniorů prokážeme deficit vitaminu D, doporučuje se suplementovat k dosažení normálních hodnot vitaminu D s ohledem na známé negativní dopady snížených hladin na kost, srdeční onemocnění a diabetes⁽²⁷⁾.

Flavonoidy

Flavonoidy jsou polyfenolové látky běžně nacházené v ovoci, zelenině, kakau, čaji a víně. Jsou heterogenní chemickou skupinou. V souvislosti s kognitivními funkcemi byl nejvíce studován přínos Ginkgo biloba (Gb). Standardizovaný Gb extrakt zahrnuje více složek – flavonoly quercetin a kaempferol a terpenoid laktony, které jsou pravděpodobně odpovědné za jejich neuroprotektivní efekt. I když studie s Gb z 90. let naznačily zlepšení kognitivního stavu v doméně paměti a pozornosti, dvě velké francouzské studie GEM a GuidAge z posledních let nepotvrdily tento příznivý efekt na kognitivní funkce ani u kognitivně intaktních seniorů, ani u osob s MCI^{(28, 29)} v souladu s rozsáhlou metaanalýzou 36 studií z roku 2009⁽³⁰⁾.

Karotenoidy

Karotenoidy (lykopen, lutein, zeaxanthin, β-kryptoxantin, alfa-, beta-karoteny) jsou přirozené pigmenty obsažené zejména v zelenině a ovoci, astaxantin je obsažen v mořských plodech. Z uvedených karotenoidů byla pouze nízká hladina lykopenu spojena s horším kognitivním výkonem v MMSE a v testu kreslení hodin⁽³¹⁾. V jedné studii suplementace karotenoidem astaxantinem, fosfatidylserinem a vitaminem Ezlepšila paměťové funkce u pacientů s MCI⁽³²⁾.

Omega-3 mastné kyseliny

Omega-3 mastné kyseliny jsou stavebním kamenem neuronálních membrán, navíc jsou i modulátory transmembránového transportu, buněčného signálu a zánětu. DHA a EPA jsou získávány především z ryb a rybích produktů, mohou však vznikat i metabolismem rostlinné alfa-linolenové kyseliny. Observační studie nekonzistentně potvrzují protektivní efekt konzumace ryb spojený s vyššími sérovými hladinami omega-3 mastných kyselin na kvalitu kognitivních funkcí a nižší výskyt Alzheimerovy choroby⁽³³⁾. Nejvíce klinických studií proběhlo se suplementací DHA nebo EPA s otázkou, zda u zdravých seniorů vede podávání k udržení kognitivních funkcí a u pacientů s demencí zpomaluje progresi kognitivního deficitu. Ve studii MEMO a studii OPAL suplementace DHA a EPA u zdravých osob neměla vliv na kognitivní pokles ani po dvouletém podávání. Neprokázal se vliv suplementace ani na zpomalení progrese kognitivního poklesu u nemocných s Alzheimerovou chorobou⁽³⁴⁾. Pozitivní efekt byl však popsán u nemocných s MCI, kde suplementace omega-3 mastnými kyselinami snížila přechod z MCI do demence⁽³⁵⁾.

Komplexní nutriční intervence

Z předchozího textu jednoznačně vyplývá, že screening nutričního rizika by měl být součástí obecných preventivních opatření, v oblasti kognitivního zdraví pak s cílem udržet dobrou mentální výkonnost. Vyvážená dieta, popřípadě dieta charakteru středomořské stravy a s přirozenými zdroji omega-3 mastných kyselin, karotenoidů a flavonoidů je doporučována pro seniorskou populaci bez kognitivních poruch a bez nutričních rizik pro prevenci kognitivního poklesu. Samotná suplementace omega-3 mastnými kyselinami se nedoporučuje, za dostatečné se považuje konzumace ryb 2x týdně, z toho jedenkrát by se mělo jednat o „olejovité“ ryby (losos, makrela, herink). Až na výjimky se u starších osob nedoporučují žádné omezující diety, které podle některých studií přispívají k malnutrici. Také přísné dodržování „středomořské diety“ může však být pro seniory rizikové z důvodu nízkého obsahu mléčných produktů (tj. nedostatečný příjem kalcia) a také sníženým obsahem masa (nedostatečný příjem živočišných proteinů, některých esenciálních aminokyselin a vitaminu B₁₂).Přestože epidemiologické a observační studie naznačily souvislosti mezi vybranými nutrienty a kognicí, prospektivní kohortové a randomizované kontrolované studie nepodporují selektivní suplementaci žádným z výše uvedených nutrientů pro preventivní účely⁽³⁶⁾. U starších osob se známkami mírné kognitivní poruchy (i s ohledem na dlouhý průběh Alzheimerovy nemoci a dalších demencí), která je v současnosti chápána jako přechodný stav v kontinuu kognitivních funkcí mezi normou a demencí, je největší možný potenciál pro efekt nutriční intervence. V současnosti převládá názor, že nutriční poradenství a nutriční intervence cílené na skupinu osob s MCI by mohly stabilizovat mírně narušené kognitivní funkce, popřípadě zabránit přechodu do demence. Můžeme předpokládat, že u MCI mohou být přítomny jednotlivé nutriční deficity, které nejsou při běžném klinickém vyšetření hodnoceny (s výjimkou vitaminu B₁₂, event. vitaminu D) a mohou nepříznivě ovlivňovat celkový metabolismus nebo vytvářet suboptimální metabolické prostředí v mozku pro neuronální funkce. Proto se doporučuje u nemocných s MCI a mírnou demencí periodicky hodnotit stav výživy, pacienty pravidelně vážit a zapojit i pečující členy rodiny, kteří v případě nutričního rizika mohou pomoci při výběru a nákupu potravin, popřípadě při přípravě jídla. V případě klinicky prokázané malnutrice, ať již izolovaných nutrientů, nebo proteinokalorické malnutrice, je třeba korigovat přítomný deficit. Přednost dáváme kvalitní dietě doplněné o potraviny s vysokým obsahem chybějícího nutrientu. Pokud takový přístup není možný, přistupujeme k doplnění ve formě léčebné výživy nebo léčivého přípravku (např. vitaminy).

Novým přístupem v prevenci kognitivního poklesu u zdravých i kognitivně postižených seniorů je suplementace mikro- a makronutrienty, které vzhledem k povaze onemocnění by mohly mít preventivní nebo léčebný efekt. Obecně jsou tyto nutrienty označovány jako „nutraceutika“ a zahrnují širší škálu složek potravy⁽³⁷⁾. Jsou označovány také jako dietní potraviny pro léčebné účely.

Výsledky studií s izolovanou suplementací jednotlivých mikronutrientů přinesly spíše zklamání, neboť až na výjimky nevedly k udržení/zlepšení kognitivních funkcí. Proto se v posledních letech v klinických studiích ověřuje efekt vícesložkových nutričních intervencí a současná suplementace více nutrienty (označovaný v odborné literatuře jako „multi-nutrient approach“), popřípadě ještě doplněná fyzickou aktivitou a kognitivním tréninkem (tzv. multi-domain intervence)⁽³⁶⁾. Do této skupiny patří i již zmiňovaná studie FINGER⁽¹⁶⁾, kde nutriční intervence byla doplněna fyzickou aktivitou a léčebným ovlivněním vaskulárních rizikových faktorů s příznivým efektem na kognitivní funkce u rizikových seniorů.

U pacientů s MCI a lehkou demencí byl prokázán pozitivní efekt léčebné výživy ve formě orální nutriční suplementace obohacené o specifickou kombinaci nutrientů s obsahem uridinu, DHA, vitaminů skupiny B a antioxidantů podporujících synaptogenezi a funkce neuronu (Suvenaid koncept, Nutricia). Studie prokázaly zlepšení některých neuropsychologických testů u mírné Azheimerovy demence a MCI při dobré snášenlivosti a compliance a mohly by tak představovat vhodnou alternativu/doplnění farmakologických léčebných postupů s kognitivy u počínající demence^(38–40). V některých zemích je tento přípravek na trhu (pod názvem Fortasyn), v ČR však není dostupný. U subjektivních poruch paměti a MCI podporují klinické studie suplementaci omega-3 mastnými kyselinami (DHA a EPA).

Závěr

V souladu s recentně publikovanými pracemi se nedoporučuje izolovaná nutriční suplementace pro prevenci kognitivního poklesu a demence u zdravých (tj. kognitivně intaktních) starých osob. Bohužel není dostatek důkazů pro příznivý efekt jednotlivých nutrientů na zpomalení kognitivního poklesu u pacientů s demencí a MCI s výjimkou suplementace omega-3 polynenasycenými mastnými kyselinami u MCI. V současnosti nové klinické a kohortové studie naznačují možný přínos léčebné výživy u MCI a ověřují se i účinky multimodálních intervencí, jejichž součástí jsou i nutriční postupy.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.,

MUDr. Tomáš Richter

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

e-mail: Eva.Topinkova@vfn.cz

Od r. 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie IPVZ. Od 80. let rozvíjí obory vnitřní lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF UK jako klinik, pedagog a vědecký pracovník. Zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, iniciovala a je předsedkyní OR postgraduálního doktorandského studia gerontologie, předsedkyní specializační oborové rady 1. LF UK. Je místopředsedkyní ČGGS, past-prezidentkou klinické sekce IAGG-ER a Akademické rady EUGMS a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG), expertem Evropské komise pro oblast „Aging and Disability“. Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů oblasti epidemiologie, disability, klinických, sociálních a etických aspektů geriatrické péče. Dále je autorkou a spoluautorkou více než 20 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 400 odborných a vědeckých publikací..