Lze v České republice poskytovat integrovanou péči? Poznatky z dlouhodobého akčního výzkumu.

Súhrn

Východiska:
Propojení zdravotní a sociální péče představuje jeden ze základních a dosud nedostatečně vyřešených problémů v poskytování péče naší stárnoucí populaci.

Cíle:
Cílem tohoto článku je odpovědět na základě veškerých dat, výsledků a zkušeností na otázku, zda a za jakých podmínek je možné poskytovat integrovanou zdravotně sociál­ní péči.

Metoda:
Akční výzkum, rozvoj a evaluace činnosti gerontologicky zaměřeného zdravotně sociálního zařízení.

Výsledky:
Jednotlivé služby jsou popsány ve zjednodušené struktuře SWOT analýzy.

Závěr:
V České republice není zakázáno současné poskytování služeb zdravotní a sociální péče, nicméně existuje mnoho překážek, a to na různých úrovních. Nutnou podmínkou pro rozvoj služeb seniorům je podle našich zkušeností podpora obce, která umožní některé z těchto překážek překonat či alespoň částečně redukovat jejich vliv.

Klíčová slova:
zdravotní a sociální péče – integrovaná péče – komunitní péče – komunitní služby – geriatričtí pacienti – demence

Úvod

Tématice integrované péče, koordinace péče, case managementu⁽¹⁾, managed care, dlouhodobé péče⁽²⁾, dlouhodobé zdravotně sociální péče, systému integrovaných podpůrných služeb v komunitě⁽³⁾, zdravotně sociální péče či péče na zdravotně sociálním pomezí je v současné době věnována značná pozornost^(4–6). Je tomu tak zejména proto, že dochází k relativně rychlým demografickým změnám, a to nejen stárnutí populace jako takové, ale zejména stárnutí starší populace, rychlému zvyšování počtu lidí starších 80 let a lidí s chronickými onemocněními⁽⁷⁾. Kromě zvyšování naděje dožití naší populace dochází ke zvyšování naděje dožití také lidí v seniorském věku a lidí s různým typem zdravotního postižení a chronickými onemocněními⁽⁸⁾. Naše společnost na tyto změny reaguje poněkud překvapeně⁽⁹⁾, přestože je bylo možné předvídat již před mnoha lety stejně jako další změny, které lze ještě očekávat v budoucnosti⁽¹⁰⁾. Je zcela zřejmé, že demografickým změnám, a tak i měnícím se potřebám lidí, je zapotřebí přizpůsobit i spektrum zdravotnických, sociálních a dalších služeb⁽¹¹⁾.

Článek se zabývá jedním z možných modelů péče, který integruje některé zdravotní a sociální služby pro starší občany v definované oblasti stotisícové městské části hlavního města Prahy.

Rozvoj a evaluace modelu Gerontologického centra

Model Gerontologického centra vznikl za podpory městské části Praha 8 v rámci tehdejšího SAZZ (Sdružení ambulantních zařízení v Praze 8), a to na základě měnících se požadavků na zajištění zdravotní péče a sociálních služeb. První draft projektu byl předložen v roce 1991 a postupně byl diskutován s představiteli zmíněných institucí a s relevantními odborníky a tehdejšími stakeholdery (například prof. Pacovský, zástupci samosprávy městské části, poslanec parlamentu, senátorka). Na základě těchto diskusí bylo ustanoveno Gerontologické centrum jako příspěvková organizace městské části Praha 8 v dubnu 1992. Již tehdy byly formulovány dva základní problémy v péči o pacienty vyššího věku – nedostatečná koordinace péče nemocniční a primární a dále pak nespolupráce či funkční gap mezi zdravotní a sociální péčí. Cílem a zadáním Gerontologického centra bylo profilovat služby tak, aby byly alespoň pro občany Prahy 8 určitým propojením zdravotní a sociální péče a aby vytvářely návaznost mezi péčí nemocnice a péčí v přirozeném prostředí, kde lidé žijí. Důraz na zajištění péče v prostředí, kde lidé žijí, představoval jednu ze základních zásad při koncipování Gerontologického centra.

Další rozvoj Gerontologického centra probíhal ve spolupráci se zřizovatelem (MČ Praha 8) a v pravidelné komunikaci s jeho zástupci (zdravotním odborem) a příslušnými zástupci samosprávy (místostarosty či radními, v jejichž gesci bylo poskytování zdravotnických a sociálních služeb). Bylo tak možné zohlednit poptávku po službách a potřebu služeb ze strany občanů městské části a jednotlivé služby postupně rozvíjet. V roce 1992 při slavnostním otevření pracovalo v Gerontologickém centru 10 zdravotních sester, dva lékaři a čtyři muži na náhradní vojenské službě. Lůžkové oddělení mělo kapacitu 22 lůžek. Nyní je v přímé či nepřímé péči zaměstnáno cca 100 zaměstnanců (74 přepočtených plných úvazků a další zaměstnanci na dohody o provedení práce či pracovní činnosti). Nejvýznamnějším rozšířením služeb bylo otevření nového rehabilitačního pavilonu v budově bývalé mateřské školy v Benákově ulici 1100 v roce 2005.

Výsledky hospodaření a činnosti jsou pravidelně minimálně jednou ročně prezentovány a projednávány se zástupci městské části. Zásadní změny činnosti a majetku byly připravovány s příslušnými odbory a projednávány radou a zastupitelstvem. Dílčí výstupy byly prezentovány a diskutovány také na odborných fórech a konferencích, jak tuzemských, tak mezinárodních, kdy bylo možné získat určitou zpětnou vazbu. Benchmarking probíhal za návštěv četných zařízení v České republice i zahraničí. Některé činnosti byly podrobněji zkoumány i v rámci výzkumných úkolů financovaných různými institucemi, například Ministerstvem zdravotnictví ČR (granty IGA – zkoumání efektu reminiscenční a taneční terapie, projekty podpory zdraví – stravování pro seniory). Další výzkum probíhal ve spolupráci s CELLO (Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče), jednalo se o získávání dat o funkčním hodnocení pacientů při přijetí a propuštění, tedy o zjišťování výsledků péče a také ve spolupráci s vysokými školami prostřednictvím diplomových prací (financování neziskového sektoru Petr Procházka – Bc. práce, Česká zemědělská univerzita, kvalita služeb; Alena Waageová – Mgr. práce^{(12, 13)}, VŠE, rodinná péče o lidi s demencí; Eva Jarolímová, FFUK, Ph.D. práce; J. Kašpárková, FHS UK, Ph.D. práce).

Za 25 let činnosti tak Gerontologické centrum vytvořilo ucelené spektrum služeb a spolupráce s dalšími organizacemi a institucemi a získalo podklady o mnoha aspektech své činnosti. Dílčí výsledky byly publikovány⁽¹⁴⁾. Kromě organizačních aspektů a financování byla průběžně diskutována také kvalita služeb, Gerontologické centrum a jeho pracovníci se podíleli na vytváření kritérií kvality péče o lidi s demencí „Vážka“^{(15, 16)} a také na stanovení indikátorů kvality dlouhodobé péče v rámci výzkumného úkolu IGA NT 11325^{(17, 18)} projektu FRAM⁽¹⁹⁾. Kvalita péče je průběžně sledována a její nastavení je opakovaně diskutováno tak, aby odpovídalo ekonomickým možnostem zařízení, alokaci zdrojů ze strany zřizovatele i požadavkům na kvalitu, jak jsou průběžně formulovány našimi zákazníky (pacienty, klienty).

Současné spektrum služeb Gerontologického centra

Lůžkovou část Gerontologického centra tvoří celkem 46 lůžek nasmlouvaných pojišťovnami jako lůžkoden typu 00024 (LDN), v intencích koncepce oboru geriatrie je však charakterizujeme spíše jako lůžka odborného léčebného ústavu geriatrického, kam jsou přijímáni pacienti na základě doporučení lékaře buď z domácí péče, nebo překladem z nemocnice (nejčastěji Nemocnice Na Bulovce). Jedná se o pacienty, kteří vyžadují intenzivní rehabilitaci, ošetřovatelskou péči a léčbu v rámci specifického geriatrického režimu. Cílem péče je zlepšení zdravotního stavu pacienta, zlepšení jeho soběstačnosti a kvality života, a to i v situaci chronického nebo závažného onemocnění, eventuálně poskytnutí paliativní péče.

Lůžkové oddělení v Benákově ulici, o kapacitě 34 lůžek ve dvou podlažích, slouží doléčení a rehabilitaci geriatrických pacientů bez významné kognitivní poruchy. Lůžkové oddělení v Šimůnkově ulici s 12 lůžky je určeno pacientům se syndromem demence a zaměřuje se na doléčení a rehabilitaci pacientů s rozvinutým syndromem demence (například po operacích, zlomeninách krčku a podobně). Poskytuje také rozšířenou paliativní péči (P-PA-IA 3) lidem ve stadiu těžké demence a v terminálních stadiích. Institut sociální hospitalizace umožňuje vyčlenit 2 lůžka pro tyto účely, prakticky jej však využíváme minimálně.

Hlavní metodou práce lůžkového oddělení je interprofesionální týmový přístup, kdy se pravidelně na týdenních poradách a vizitách a dále ad hoc scházejí lékaři, sestry, fyzioterapeuti, sociální pracovník, klinický farmaceut a psycholog. Kromě plánu léčebné a rehabilitační péče se brzy po přijetí pacienta plánuje propuštění a způsob, jakým bude zajištěna péče v případě potřeby dále. Aktivně se vyhledává spolupráce s rodinou a dalšími službami. Průměrný pobyt pacientů jsou 4 týdny. V průběhu pobytu je provedeno opakované funkční hodnocení, a to na začátku a konci pobytu. Nicméně pro účely posouzení pro příspěvek na péči tyto výsledky nejsou vyžadovány a naopak, pokud je pacient hospitalizován u nás, musí být na den propuštěn do „přirozeného prostředí“, aby tam mohl sociální pracovník provést šetření pro účely příspěvku na péči.

Za silnou stránku činnosti lůžkové části můžeme považovat relativně uspokojivé vybavení, příjemné prostředí malých oddělení, počet personálu (vyšší než ukládá vyhláška) a stabilní tým. V současné době nedostatku zdravotnického personálu tuto situaci stále více vnímáme i na našem oddělení. Výsledky péče všech lůžkových oddělení jsou příznivé a na souborných datech prokazujeme významné zlepšení soběstačnosti a dalších parametrů funkčního stavu. Při kalkulaci příjmů a nákladů však jednoznačně vyplývá, že financování ze strany pojišťoven není dostačující a pokud bychom nehospodařili ještě s příspěvkem zřizovatele a dary zpravidla rodinných příslušníků či pacientů (zásadně až po ukončení hospitalizace), vznikala by ztráta, která by byla dlouhodobě neúnosná. Za další zásadní problém považujeme, že si velké pražské nemocnice vytvářejí svá oddělení následné péče, na kterých zpravidla ošetřují „perspektivní“ pacienty, zatímco na naše oddělení jsou odesíláni pacienti s velmi komplexní zdravotní problematikou, multimorbidní, nesoběstační, často nedostatečně diagnosticky dořešení, mnohdy v závažném či terminálním stavu, avšak velmi často nepoučeni o závažnosti onemocnění a odesláni „k rehabilitaci“ apod.

Domácí zdravotní péče – představuje samostatnou „stanici“ ošetřovatelské péče v domácím prostředí. Původně jsme předpokládali, že většina našich služeb bude poskytována právě v terénu, vývoj legislativy a smluvní prostředí s pojišťovnami však tuto snahu modifikovaly. Za silnou stránku naší domácí péče můžeme opět považovat stabilizovaný tým, který úzce spolupracuje s ostatními týmy Gerontologického centra. Vedoucí domácí péče se zúčastňuje pravidelných porad. Domácí péče přebírá pacienty přímo z lůžkového oddělení a usnadňuje tak jejich přechod do domácího prostředí. Sestry mají k dispozici osobní automobily. Za slabou stránku můžeme považovat skutečnost, že nedošlo k většímu rozvoji této služby, jak jsme původně předpokládali. Nicméně to je dáno zejména legislativním a smluvním prostředím. Rozšíření domácí péče podle potřeb geriatrických pacientů by bylo nepochybným přínosem, umožnilo by jejich delší setrvání v domácím prostředí, bylo by prevencí preventabilních rehospitalizací. Výraznou systémovou překážku v této péči představuje nutnost tzv. indikování domácí péče praktickým lékařem. Po propuštění z našeho oddělení tedy můžeme indikovat domácí péči na dobu dvou týdnů, což vede ke zlepšení adaptace pacienta na domácí prostředí, zaučení pečujících a podobně. Dále záleží na rozhodnutí příslušného praktického lékaře. Někdy dochází k adekvátnímu pokračování domácí péče a pacient tak může setrvat doma v péči rodiny. Velmi často však není pokračování domácí péče dále schváleno, což limituje i rozvoj této služby, která by mohla daleko více sloužit ku prospěchu našich geriatrických pacientů.

Geriatrická ambulance v prostorách Gerontologického centra Šimůnkova se zaměřuje zejména na problematiku pacientů s demencí. Velmi úzce spolupracuje s Českou alzheimerovskou společností, jejíchž dalších služeb (svépomocné skupiny, poradenství) mohou rodiny využívat stejně tak, jako zde mohou získat či zakoupit některé ne zcela běžně dostupné pomůcky a informační materiály. Za problematické lze opět považovat prostorové uspořádání, relativně malé prostory ambulance, čekárnu spojenou s recepcí Gerontologického centra a České alzheimerovské společnosti. Při zajištění lepších prostor by tato ambulance měla jistě větší potenciál služeb. To však záleží zejména na financování zdravotními pojišťovnami, které dosud zásadním způsobem limitovaly rozsah péče.

Ordinace praktického lékaře je situována v domech s pečovatelskou službou OÚSS Praha 8 a představuje tak návaznost služeb Gerontologického centra i pro tyto občany vyššího věku.

Sociální služby

Denní stacionář pro pacienty s demencí Gerontologického centra je prvním stacionářem tohoto typu v České republice, vznikl již v roce 1996. Je registrován jako sociální služba podle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách. Provoz denního stacionáře je od 6:30 do 18:30 hod a jeho kapacita je 15 míst. Tato kapacita je zcela naplněna a zpravidla máme větší poptávku po této péči, než jsme schopni uspokojit. Ve stacionáři pracuje kvalifikovaný tým pracovníků, zahrnující kromě pracovníků v sociálních službách také ergoterapeutku, fyzioterapeutku, sestru, sociální pracovnici a psycholožku (částečné úvazky). Tento tým vytvořil různé pomůcky pro práci s lidmi s demencí, mnohé z nich získaly národní ocenění i uznání na mezinárodní úrovni (sešity pro kognitivní stimulaci, sada pro kognitivní trénink a podobně). Mezi slabé stránky patří nepochybně prostorová stísněnost. Provoz stacionáře je možný opět díky příspěvku zřizovatele, protože zdroje definované příslušnou legislativou sociálních služeb jsou pro jeho provoz naprosto nedostačující a zkušenosti z našeho provozu ukazují, že bez příspěvku zřizovatele by de facto nebylo možné tuto službu poskytovat. Vzhledem k demografickému vývoji, nárůstu prevalence demencí, je však rozvoj služeb tohoto typu žádoucí.

Osobní asistence je sociální služba poskytovaná seniorům, kteří bydlí zejména na území Městské části Prahy 8, mají sníženou soběstačnost z důvodu nemoci či zdravotního postižení a potřebují pomoc druhé osoby. Asistentky klientům pomáhají při osobní hygieně, úkonech péče o vlastní osobu (např. oblékání, přesunu na lůžko apod.), při zajištění stravy, chodu domácnosti, zajištění kontaktu se společenským prostředím, pomoc při obstarávání osobních záležitostí (např. doprovod na úřady, k lékaři), smysluplné denní činnosti. Tato služba však nenahrazuje pečovatelskou službu, naopak na ni navazuje a ve spolupráci s dalšími terénními službami poskytuje komplexní službu seniorovi, umožňuje jeho setrvání v domácím prostředí.

Půjčovna pomůcek je improvizovanou službou, kterou se snažíme obejít fakt složitosti získání různých ošetřovatelských pomůcek. Pomůcky zapůjčujeme při propuštění a umožňujeme tak jejich plynulé užívání a rehabilitaci s nimi.

Ostatní služby. Poskytování obědů seniorům v jídelnách i pomocí rozvozu do domovů, tzv. burza seniorů, která dává prostor seniorům samotným organizovat a nabízet ostatním různé činnosti a programy, poradenská linka a další aktivity dle aktuální nabídky.

Velmi úzká je spolupráce s Českou alzheimerovskou společností, která sídlí od svého založení v roce 1997 v Gerontologickém centru a nabízí další potřebné služby (poradenství, svépomocné skupiny, respitní péče v domácnostech), dále s občanským sdružením GEMA, které organizuje například taneční pro seniory.

Závěrem

Koordinovat zdravotní a sociální služby jak na úrovni individuální, tak v rámci komplexu služeb není v České republice zakázáno, avšak ani usnadněno příslušnou legislativou a resortními prováděcími předpisy. Některá opatření přímo znesnadňují kontinuum péče, podporují plýtvání prostředky a vedou k jakémusi abúzu pacientů i pečujících – sem bychom mohli řadit například předpisy přikazující sociální šetření v přirozeném prostředí, za jehož účelem musí být (má-li dosáhnout na příspěvek) propuštěn i závažně nemocný a symptomatický pacient do domácího prostředí.

Dlouhodobá restriktivní politika zejména zdravotních pojišťoven prakticky zabránila rozvoji potřebných služeb domácí péče. Většina služeb je kalkulována tak, že jejich poctivé poskytování (zachování času, kvalifikace pracovníků atd.) vede ke ztrátě. Tyto systémové nedostatky mohou být do značné míry kompenzovány podporou ze strany zřizovatele, v našem případě MČ Praha 8. Nabízí se tak otázka k další diskusi, která by měla být vedena jak na odborné, tak i politické úrovni: do jaké míry by se měly obce či městské části podílet na řízení a financování zdravotně sociálních služeb, garantovat jejich kvalitu a umožňovat či regulovat jejich další rozvoj. Domníváme se, že role obcí je v případě zdravotně sociálních služeb pro seniory klíčová a jsme přesvědčeni, že pro to svědčí i čtvrtstoletí činnosti a rozvoje Gerontologického centra.

Článek vznikl v rámci řešení výzkumného úkolu IGA MZ ČR 13705.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,

Petr Procházka

Gerontologické centrum Praha

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

e-mail: iva.holmerova@gerontocentrum.cz

Od roku 1992 působí jako ředitelka Gerontologického centra Praha 8. Je proděkankou Fakulty humanitních studií UK, od roku 2014 hostující profesorkou University of the West of Scotland. Ph.D. získala v sociální gerontologii, postgraduální specializaci ve veřejném zdravotnictví, všeobecném lékařství, geriatrii a medicíně dlouhodobé péče. V letech 2007–2008 byla členkou skupiny pro paliativní péči (Alzheimer Europe), od roku 2008 je členkou výboru Alzheimer Europe, od roku 2011 jeho místopředsedkyní, je zakladatelkou České alzheimerovské společnosti. V letech 2007–2011 byla a od roku 2015 je znovu předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. Je členkou EUGMS. Od roku 2011 vede výzkumný tým Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO) při FHS UK. Dále je spoluzakladatelkou (od r. 1997) a předsedkyní České alzheimerovské společnosti. Publikuje v oblasti problematiky demence, geriatrie, dlouhodobé péče a poskytování a organizace zdravotních a sociálních služeb pro seniory.