Sledovanie vplyvu počítačového kognitívneho tréningu na úroveň niektorých mentálnych procesov u seniorov

Souhrn

Cieľ.
V našom výskume sme sa podujali overiť vplyv kognitívneho tréningu metódou COGNIPLUS u seniorov s miernym kognitívnym deficitom.

Vzorka.
Výskumnú vzorku tvorilo 32 seniorov s priemerným vekom 68,25 rokov s miernym kognitívnym deficitom.

Intervencia.
Všetci absolvovali individuálny tréning kognitívnych funkcií metódou COGNIPLUS ambulantnou formou. Celkový počet realizovaných tréningových sedení bol u každého pacienta 20, pri frekvencii 2 cvičenia za týždeň.

Metódy.
Psychologické vyšetrenie osobnostnej štruktúry, kognitívnych a psychomotorických schopností bolo realizované zostavenou neuropsychologickou batériou štandardizovaných testov a zároveň bol hodnotený funkčný stav, každodenné aktivity a kvalita života.

Výsledky.
Štatistickým porovnaním výsledkov neuropsychologickej baterie testov pred kognitívnym tréningom a po jeho uskutočnení, sme zaznamenali signifikantné (p < 0,01–0,0001) zlepšenia v testoch kognitívnych a psychomotorickým schopností. U sledovaných psychických stavov (úzkosť a depresivita), v každodenných aktivitách a kvalite života pred a po uskutočnení kognitívneho tréningu, sme zaznamenali signifikantné zlepšenia (p<0,0001). Vyššie skóre v klinických škálach hypochondrie, depresie a psychasténie signifikantne ovplyvňuje výkonnosť v kognitívnych a psychomotorických výkonových testoch (r = -0,46 až -0,52).

Záver.
Zlepšenie kognitívnych funkcií po absolvovaní tréningu ovplyvnilo pozitívne aj aktivity každodenného života a kvalitu života.

Klíčová slova:
seniori – kognitívny deficit – kognitívny tréning

Úvod

Jednou z hlavných úloh neuropsychológie, okrem vhodnej a správnej diagnostiky, je rehabilitácia kognitívnych schopností, ktoré sú najčastejšie narušené prirodzeným starnutím organizmu resp. degeneratívnym ochorením. V poslednom období bolo spracovaných množstvo štúdií so zameraním na testovanie nefarmakologickej liečby, pričom sa prešlo od cvičení prostredníctvom metód tužka - papier k tréningovým metódam, založených na využití výpočtovej techniky, virtuálnej reality a simulácie⁽¹⁰⁾. Mnohé štúdie^(18, 24) podporujú účinok rôznych druhov počítačových kognitívnych tréningov.

Kueider 2012, Gross, 2013, Cicerone, 2011^(7,11,12) popisujú efektivitu tréningu kognitívnych funkcií. Rebok⁽¹⁸⁾ publikoval 10ročné skúsenosti s tréningom kognitívnych funkcií s pozitívnym dopadom na zvládanie aktivít každodenného života seniorov. Mnohé štúdie poukazujú na situácie, že zlepšenia kognitívnych funkcií po absolvovaní tréningu nedostatočne ovplyvňujú viaceré aktivity každodenného života⁽¹⁶⁾.

V našom výskume sme sa podujali overiť vplyv kognitívneho tréningu metódou COGNIPLUS u seniorov na niektoré psychické procesy a stavy s očakávaným pozitívnym dopadom na aktivity každodenného života a kvalitu života. Pokúsili sme sa zistiť, ako ich osobnostná štruktúra ovplyvňuje výkonnosť v testoch kognitívnych schopností. Predpokladali sme štatisticky významné rozdiely v testoch psychických stavov, kognitívnych a psychomotorických schopností pred tréningom kognitívnych funkcií a po jeho uskutočnení. Očakávali sme signifikantné zlepšenia skóre úrovne náročnosti jednotlivých typov tréningu COGNIPLUS a zníženie reakčných časov. Ďalej sme predpokladali signifikantné vzťahy medzi osobnostnými vlastnosťami dotazníka MMPI a kognitívnou a psychomotorickou výkonnosťou.

Použité metódy a postup

Celý proces kognitívnej rehabilitácie a tréningu kognitívnych funkcií prebiehali v spolupráci s psychiatrom, klinickým psychológom a vyškoleným fyzioterapeutom ambulantnou formou v psychiatrickej ambulancii Vysokošpecializovaného odborného ústavu geriatrického sv. Lukáša v Košiciach. Dĺžka jedného tréningového sedenia bola 30 minút. Celkový počet realizovaných tréningových sedení bol u každého pacienta 20, pri frekvencii 2krát za týždeň počas obdobia jún 2013 – marec 2014. Seniori boli pred a po absolvovaní 20 sedení tréningu vyšetrení psychiatrom a následne absolvovali psychologické vyšetrenie za účelom posúdenia ich kognitívnych a psychomotorických schopností, osobnostných dispozícií a aktuálneho psychického stavu podľa kritérií stanovených^{(1, 13)}.

Všetci zaradení pacienti podpísali informovaný súhlas. Výskum bol schválený lokálnou etickou komisiou Vysokošpecializovaného odborného ústavu geriatrického sv. Lukáša v Košiciach.

Zaraďovacie kritéria: vek nad 65 rokov, stredoškolské, alebo vysokoškolské vzdelanie, mierna kognitívna porucha (kvalitatívne s miernym znížením v doménach pamäť a pozornosť). Neprítomnosť neurologického ochorenia alebo úrazu mozgu.

Vylučovacie kritéria: stredne závažný a ťažký kognitívny deficit, ťažká depresívna a úzkostná porucha, onkologické ochorenie, ťažké ortopedické ochorenie, vertigo, signifikantné zrakové a sluchové poškodenie.

Seniori boli pred a po absolvovaní 20 sedení tréningu vyšetrení psychiatrom a následne absolvovali psychologické vyšetrenie za účelom posúdenia ich kognitívnych a psychomotorických schopností, osobnostných dispozícií a aktuálneho psychického stavu.

Mini Mental State Examination (MMSE) – skríngová metóda vyšetrenia základných kognitívnych funkcií, ktorú sme použili na základné rozčlenenie pacientov^{(9, 22)}.

Test intelektového potenciálu – TIP⁽¹⁷⁾. Meranie všeobecné rozumové schopnosti a obsahuje 29 testových úloh so stúpajúcou náročnosťou. V našom výskume sme používali formu A.

Pamäťový test učenia – česká verzia Auditory verbal learning test – AVLT⁽¹⁴⁾. Používa 15 slov opakovaných 5krát, potom nasleduje interferencia pomocou inej sady 15 slov. Vybavenie – rekognícia prvej sady slov po 30 minútach. Pre opätovné testovanie bola použitá sada iných 15 slov. Zhodnocovali sme súčet slov za 1. – 5. pokus.

Addenbrookský kognitívny test⁽²⁾. Slúži k podrobnejšiemu zisteniu kognitívneho profilu.

Stroopov test⁽⁸⁾. Hodnotí sa ním efektivita zamerania pozornosti, funkcia selektívnej pozornosti a rýchlosť spracovania informácie.

DRČ – II, disjunktívny reakčný čas⁽²³⁾. Výsledok poskytuje prehľad o mentálnej rýchlosti a rýchlosti rozhodovania.

Trail making test (TMT)^{(6, 15)}. Je ukazovateľom výkonnosti a psychomotorického tempa. V našom výskume bola použitá verzia A.

MMPI/100⁽²¹⁾. Skrátená verzia dotazníka Minessota Multiphasic Personality Inventory, obsahuje dve kontrolné škály: LK – lži skóre, K – snaha sa javiť v lepšom svetle, F – schopnosť jedinca pochopiť zmyslel jednotlivých položiek a 8 klinických škál: HS – hypochondria, D – depresia, Hy – hystéria, Pd – psychopatia, Pa – paranoia, Pt – psychasténia, Sc – schizofrénia, Ma – mánia.

BDI – Beck Depression Inventory⁽⁵⁾. Je dotazník na hodnotenie symptómov depresie. Zungov dotazník depresie⁽²⁵⁾. Umožňuje overiť prítomnosť úzkostných príznakov a ich intenzitu.

Bristolská škála aktivít každodenného života (Badls-cz)⁽¹⁾. Je určená na zistenie zvládania každodenných aktivít u ľudí s miernou až pokročilou demenciou, čím je skóre nižšie, tým je výsledok lepší.

Test kvality života podľa Spitzera⁽²⁰⁾. Hodnotí subjektívny aspekt kvality života. Čím je skóre vyššie, tým je kvalita života lepšia.

Intervencia - postup a metódy pri kognitívnom tréningu

Kognitívny tréning sme uskutočnili s použitím batérie tréningových programov COGNIPLUS od fy. SCHUHFRIED GmbH, Rakúsko. Tieto tréningové programy boli špeciálne vyvinuté a sú určené pre pacientov s miernym kognitívnym deficitom, napr. ľahkým stupňom Alzheimerovej choroby. Ak pacient nezvládal akúkoľvek formu a úroveň náročnosti tréningu, bol tréning s ním prerušený, pričom sme volili primerane citlivý spôsob zdôvodnenia. Iba úspešne zvládnutý tréning u pacienta bol zaznamenaný a výsledky boli uložené v databáze pre účely ich ďalšieho spracovania. Výhodou tohto tréningu bolo, že pacienti mohli vlastné výsledky priebežne sledovať a kontrolovať, čo podľa nášho názoru, výrazne prispelo k ich pozitívnej motivácii. Účastníci štúdie boli inštruovaní ohľadom využívania naučených kognitívnych stratégii aj v domácom prostredí.

Dĺžka jedného typu tréningového programu bola od 5–10 minút v rámci jedného sedenia. Jednotlivé programy boli rovnomerne obmieňané. Cieľom tréningu bolo postupne dosiahnuť maximálnu úroveň náročnosti jednotlivých typov tréningu. Na začiatku liečby bola nastavená najnižšia úroveň náročnosti tréningu, ktorá bola automaticky zvyšovaná, alebo znižovaná, podľa individuálnych schopností seniorov.

Tréningová batéria COGNIPLUS obsahovala nasledujúce podprogramy

Intenzita pozornosti (Alert) – cieľom tréningového programu je zvýšenie intenzity pozornosti. Program má dve formy, prvá forma je zameraná na fázickú pozornosť, druhá forma je zameraná na tréning vnútornej pozornosti. Každá forma má 18 úrovni náročnosti.

Krátkodobá pracovná pamäť (Nback) – cieľom tréningového programu je rozvoj pracovnej pamäti, získanie nových informácií a ich aktualizácia. Program ma 15 úrovni náročnosti.

Dlhodobá pamäť (Names) – rozvoj dlhodobej pamäti, efektívnych stratégií učenia sa menám ľudí v spojitosti s poznávaním ich tvárí. Program má 17 úrovni náročnosti.

Exekutívne funkcie (Pland S1, S2, S3), plánovanie každodenných činností, program má 3 tréningové formy. Pland S1: priority (19 úrovni náročnosti). Pland S2: cestovné časy (16 úrovni náročnosti). Pland S3: vybavenie úlohy (28 úrovni náročnosti).

Vizuomotorické schopnosti (Vismo) – program rozvíja vizuomotorickú koordináciu a pohotovosť reagovania, má až 22 úrovni náročnosti.

Štatistická analýza

Štatistické spracovanie dát bolo uskutočnené v programovom balíku STATISTICA 10, StatSoft Inc, USA, v programe MedCalc, verzia 13.0.6, MedCalc Software bvba, Belgicko. Pre porovnávanie ACE a Stroopovho testu bol použitý test ANOVA pri jednoduchom triedení, s Levenovým testom pre rovnosť rozptylov a Student-Newman-Keulsovým testom pre párové porovnávania. Pre ostatné párové porovnávania bol použitý párový t-test. Za štatisticky významné boli považované hodnoty p < 0,05, teda 5% hladina významnosti. Na výpočet vzťahov medzi osobnostnými premennými dotazníka MMPI a výsledkami testov kognitívnych funkcií bol použitý Pearsonov korelačný koeficient. 

Vzorka

Výskumnú vzorku tvorilo 32 seniorov, starobných dôchodcov (tab. 1) s priemerným vekom 68,25 roka. Rodinné pomery boli rozdielne, takmer polovica žila sama a polovica v partnerskom vzťahu. Pomer počtu mužov a žien bol podobný. Stredoškolské vzdelanie malo 84 % a vysokoškolské 16 %. Iné ochorenia sú uvedené v tabuľke 1.

Výsledky

V Addenbrookskom kognitívnom teste došlo po tréningu k signifikantným zlepšeniam vo všetkých týchto sledovaných parametroch (p < 0,01). V pamäťovom teste učenia – (AVLT) došlo po absolvovaní tréningu k signifikantným zlepšeniam zapamätaných slov (p = 0,0001) V hodnotení pozornosti Stroopovým testom došlo po tréningu k signifikantným zlepšeniam vo všetkých sledovaných parametroch a k zníženiu počtu chýb (p < 0,01). Pri porovnaní výsledkov v skúške disjunktívneho reakčného času, došlo k signifikantnému zvýšeniu počtu správnych odpovedí (p = 0,0001) a podobne aj k signifikantnému zníženiu chýb (p = 0,001). V Trail making teste, ktorý hodnotí psychomotorické tempo, bol zaznamenaný signifikantne kratší čas riešenia (p = 0,0001) a došlo k zníženiu počtu chýb (p = 0,09). Prostredníctvom Nine Hole Peg Test sme hodnotili vizuomotorickú kordináciu oko – ruka. Po tréningu došlo k signifikantnému zrýchleniu koordinácie (p = 0,000), ako aj k signifikantnému zníženiu počtu chýb (p = 0,001). Porovnania výsledkov hodnotenia Beckovho dotazníka depresie a Zungovho dotazníka prejavov úzkosti, ukazujú signifikantný ústup depresívnych i úzkostných prejavov (p = 0,0001). V metóde TIP (Test intelektového potenciálu), ktorá patrí k nonverbálnym, komplexným testom inteligencie, došlo po tréningu k signifikantnému zvýšeniu skóre (p = 0,0356). Bristolskou škálou (BADLS) boli hodnotené aktivity každodenného života. Po liečbe došlo k ich signifikantnému zlepšeniu (p = 0,0001). Kvalita života hodnotená testom podľa Spitzera, po tréningu bola signifikantne zlepšená (p = 0,0001) (tab. 2).

Výsledky porovnania skóre úrovne kognitívnych funkcií COGNIPLUS t-testom na začiatku a na konci tréningu (graf 1, 2)

Pri hodnotení tréningu pozornosti (Alert S1, S2), došlo po tréningu k signifikantným zlepšeniam v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu a ku zvýšeniu rýchlosti reagovania znížením reakčného času (p < 0,0001). Krátkodobá pracovná pamäť (NBACK) bola po tréningu signifikantne zlepšená v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu (p < 0,0001), v reakčnom čase nedošlo k signifikantnému zníženiu. Výkon v exekutívnych funkciách (Pland S1, S2, S3) a dlhodobej pamäti (Names), bol signifikantne zvýšený v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu (p < 0,0001), so stupňovaním náročnosti naopak došlo k zvýšeniu reakčného času (p < 0,0001). Pri tréningu Vizuomotorickej koordinácie (Vismo) podobne došlo v porovnaní so začiatkom tréningu k signifikantnému zvýšeniu v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu (p < 0,0001).

Vzťah štruktúry osobnostných faktorov MMPI ku kognitívnym testom vstupného psychologického vyšetrenia.

Ako vidieť z tabulky 3, vyššie skóre v niektorých osobnostných faktoroch dotazníka MMPI, ako napr. hypoxondrie, psychasténie a depresivity, signifikatne ovplyvňujú zhoršenie výkonnosti jednak v celkovom skóre Adenbrookskeho testu, osobitne najmä v jeho pamäťovej a verbálnej zložke (r = -0,34 až r = -0,47). Podobne vyššie skóre hypochondrie a depresie signifikantne koreluje (r = -0,39) so znížením výkonnosti v pamäťovom teste učenia (AVLT). Najvýraznejšie štatisticky významné negatívne korelácie (r = -0,50 až -0,52) sme zaznamenali medzi faktormi Hypochondrie, Depresie a celkovým skóre dosiahnutom v TIP - Teste intelektového potenciálu. Chybovosť v Trail making teste okrem Hypochondrie (r = -0,49) pozitívne prekvapivo koreluje (r = 0,37 až r = 0,58) s faktormi Paranoia, Psychasténia, Schizofrénia a Mánia.

Z uvedeného vyplýva, že aktuálny psychický stav seniorov, charakterizovaný zmenami v osobnostnej štruktúre meranej dotazníkom MMPI, signifikantne ovplyvňuje ich psychickú výkonnosť vo viacerých testoch intelektových, kognitívnych a psychomotorických funkcií.

Diskusia

V našom výskume sme sa pokúsili overiť efektívnosť vplyvu kognitívneho tréningu metódou COGNIPLUS u seniorov s miernym kognitívnym deficitom na niektoré psychické procesy a stavy ako aj zvládanie aktivít každodenného života a kvalitu života. Na základe štatistického porovnania môžeme konštatovať, že výsledky potvrdzujú účinnosť individuálneho tréningu metódou COGNIPLUS v smere signifikantného zlepšovania nielen kognitívnych a psychomotorických schopností, či zníženie depresívnych a úzkostných prejavov, ale aj zlepšenia aktivít každodenného života s odrazom v ich kvalite života.

Výraznejšie zlepšenia sa prejavili aj pri testovaní prostredníctvom batérie štandardizovaných testov. Po tréningu sme zaznamenali signifikantné zlepšenia v testoch verbálnej pamäti, pozornosti, slovnej produkcie a jazykových schopností, zrakovo-priestorových schopností (AVLT, Addenbrookský test a Stroopov test) a zrýchlenie psychomotorického tempa (Disjunktívny reakčný čas a Trail making test). Z uvedených zistení vyplýva, že individuálny tréning je cielenou intervenciou voči poruchám krátkodobej a dlhodobej pamäti, pozornosti a psychomotorického tempa, významne pozitívne ovplyvňuje aj skóre všeobecných rozumových schopností. a signifikantne znižuje prejavy úzkosti či depresie (BDI a Zung). V aktivitách každodenného života hodnotených škálou (BADLS – CZ), ako aj v kvalite života (Spitzerov test), boli po tréningu zaznamenané signifikantné zlepšenia.

Pri hodnotení samotného kognitívneho tréningu metódou COGNIPLUS v rámci zvládania úspešnosti jeho jednotlivých typov došlo po tréningu k signifikantným zlepšeniam intenzity pozornosti a ku zvýšeniu rýchlosti reagovania znížením reakčného času.

Krátkodobá pracovná pamäť bola po tréningu signifikantne zlepšená v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu, v reakčnom čase nedošlo k signifikantnému zníženiu. V rámci tréningu krátkodobej pracovnej pamäti si boli pacienti schopní zapamätať maximálne tri vizuálne podnety dozadu. Štyri a päť vizuálnych podnetov dozadu si nedokázal zapamätať ani jeden pacient.

Pri stupňovaní náročnosti tréningu dlhodobej pamäti a exekutívnych funkcií, narastal reakčný čas riešenia a tiež došlo poklesu počtu vyriešených úloh. Horšie boli tolerované úlohy s časovou tiesňou a rýchlym rozhodovaním. V našom výskume bolo dôležité dosiahnutie čo najvyššej úrovne náročnosti tréningu. Podarilo sa to dosiahnuť v tréningu intenzity pozornosti a v tréningu dlhodobej pamäti, ako aj v prvých dvoch menej náročných formách tréningu exekutívnych funkcií. Neboli dosiahnuté maximálne úrovne náročnosti tréningu okamžitej pracovnej pamäti, ani v náročnejšej forme tréningu exekutívnych funkcií s riešením úloh s časovou tiesňou a v tréningu vizuomotorickej koordinácie.

Na základe korelačných výpočtov možno konštatovať, že niektoré osobnostné charakteristiky signifikantne ovplyvňujú výkonnosť a chybovosť v kognitívnych a psychomotorických výkonových testoch. Najvýraznejší vplyv majú faktory MMPI ako napr. hypochondria, depresia, paranoia a psychasténia, ktorých vyššie skóre ovplyvňuje zhoršenie v testoch, ktoré stavajú na dlhodobých pamäťových schopnostiach, pozornosti, schopnosti včasného reagovania i logického myslenia. Z uvedeného vyplýva, že aktuálny psychický stav, vrátane viac či menej ustálených osobnostných čŕt, u sledovanej vzorky signifikantne ovplyvňuje aktuálnu intelektuálnu, kognitívnu a psychomotorickú výkonnosť.

Mnohé výskumy potvrdzujú účinnosť kognitívneho tréningu, ale odporúčajú ďalšie štúdium jeho účinku v rôznych súvislostiach. Preiss⁽¹⁶⁾ hodnotil efektivitu kombinovaného kognitívneho tréningu pamäti a telesného cvičenia u seniorov z neklinickej populácie. Hodnotil kvalitu života škálou osobnej pohody ktorá bola po tréningu signifikantne zvýšená a kognitívne funkcie, ktoré po tréningu neboli signifikantne zlepšené. Dôležité je, aby si účastníci štúdie dokázali získané naučené techniky využívať aj po ukončení štúdie. Domnievame sa, že tento fakt môže súvisieť s dĺžkou trvania efektu danej intervencie.

Baudic⁽⁴⁾ sledoval deficit exekutívnych funkcií v skorom štádiu Alzheimerovej choroby a ich vzťah s epizodickou pamäťou. U mierneho stupňa AD zhoršenie pamäti súviselo so zhoršením exekutívnych funkcií. Podobné zistenia boli zaznamenané aj v našej štúdii. Z toho dôvodu sa cielená rehabilitácia exekutívnych funkcií ukazuje byť významne účinná a nenahraditeľná. Naučené stratégie rýchlosti rozhodovania sa a zvládania časovej tiesne sa pacienti snažili aplikovať aj do každodenného života.

Uvedomujeme si, že obmedzením našej štúdie je veľkosť súboru a časový rozsah jej realizácie. Bolo by potrebné sledovať účinnosť kognitívneho tréningu na veľkých vzorkách pacientov a v dlhšom časovom úseku, napr. rozsahu i niekoľkých rokov po tréningu. V tejto súvislosti by bolo užitočné tiež navrhnúť optimálne intervaly pre jeho opakované absolvovanie.

Záver

Zapojenie seniorov do programu CogniPlus bolo vnímané pozitívne a zvýšilo záujem a motiváciu pre ich ďalšiu účasť v ňom. Program predstavoval nielen vyplnenie voľného času seniorov, ale bol chápaný ako možnosť rozvoja vlastných mentálnych a sociálnych schopností. V našom výskume sa zlepšenia v kognitívnych funkciách prejavili aj pri zvládaní aktivít každodenného života a v subjektívnom hodnotení kvality života. Táto metóda by sa mohla stať súčasťou dlhodobejších neurorehabilitačných a psychoterapeutických stratégií.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

PhDr. Magdaléna Hagovská, PhD. Cert. MDT.¹,

PhDr. Oliver Dzvoník, CSc.²,

MUDr. Zuzana Olekszyová³

¹Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ Košice

²Ústav leteckého zdravotnictví, Praha

³Súkromná psychiatrická ambulancia, Čistá duša, s.r.o, Vysokošpecializovaný odborný ústav geriatrický sv. Lukáša, Košice

PhDr. Magdaléna Hagovská, , PhD., Cert. MDT.

e-mail: lehag@centrum.sk

Od roku 2009 pôsobí na Klinike fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie v Košiciach na LF UPJŠ a UNLP ako vysokoškolský učiteľ. Od roku 2012 je odbornou garantkou postgraduálneho štúdia Fyzioterapia porúch CNS. Významnú časť jej vedeckej práce predstavuje téma o konzervatívnej liečbe inkontinencie moču u mužov a žien, o princípe a účinkoch McKenzie metódy. Dôležitá časť jej výskumných prác je zameraná na sledovanie účinku kognitívneho a pohybového tréningu u seniorov s miernym kognitívnym deficitom. Publikovala viacero učebných textov pre študentov. Jej odborným zameraním je vertebrológia, liečba dysfunkcie panvového dna u žien a mužov, diagnostika a liečba kognitívnych a koordinačných porúch u neurologických diagnóz.