Specifika tuberkulózy u seniorů dnes

Súhrn

Autoři podávají přehled o vývoji a aktuálním stavu onemocnění tuberkulózou v České republice – rozvrstvení hlášených případů tuberkulózy do jednotlivých typů diagnóz – více než 80 % případů tvoří tuberkulóza dýchacího ústrojí. Dále je věnována pozornost poměru zastoupení onemocnění u bezdomovců a cizinců – vzhledem ke klesajícímu absolutnímu počtu hlášených případů a stabilnímu počtu případů u bezdomovců a cizinců dochází k relativnímu zvyšování jejich podílu. Stejně se chová i poměr zastoupení tuberkulózních a netuberkulózních mykobakterií – aktuálně dosahuje tento poměr hodnot 4 : 1. Zarážející je zjištění, že více než 80 % případů tuberkulózy je odhaleno na základě obtíží nemocných. Aktivním vyhledáváním je odhaleno méně než 10 % případů onemocnění ročně. Vlivem kumulace rizikových faktorů u starších nemocných přesahuje incidence tuberkulózy v populaci seniorů nad 75 let věku celostátní incidenci téměř dvojnásobně. Přehled je doplněn dvěma kazuistikami onemocnění u seniorů – je zdůrazněn vliv konkomitantních chorob a možných lékových interakcí.

Klíčová slova:
Mycobacterium tuberculosis – netuberkulózní mykobakteria – rizikové faktory vzniku infekce – lékové interakce antituberkulotik – konkomitantní choroby

Incidence tuberkulózy definované jako infekční onemocnění vyvolané bakterií Mycobacterium tuberculosis complex se od 60. let minulého století snižuje (obr. 1)⁽¹⁾. V České republice poprvé klesl počet hlášených nových případů tuberkulózy pod 1000 případů, tedy pod 10 případů/100 000 obyvatel v roce 2006⁽²⁾.

V roce 2014 bylo hlášeno do Registru tuberkulózy celkem 514 onemocnění tuberkulózou všech forem a lokalizací, tj. 4,9 případu na 100 000 obyvatel, úmrtnost na tuberkulózu byla 0,4/100 000 obyvatel. V porovnání s předchozím rokem jde o zvýšení počtu hlášených případů o 12, tedy o 2,4 %. Vzhledem k nízkému celkovému počtu případů TBC a relativně narůstajícímu podílu cizinců a bezdomovců mezi nemocnými lze podobný vývoj pozorovat v letech předchozích a očekávat i v letech příštích (obr. 2).

Z pohledu věkového rozvrstvení se toto kolísání výskytu týká podstatně mladších věkových skupin – průměrný věk cizinců s nově hlášeným onemocněním TBC je okolo 40 let^(3,4). Situaci ve výskytu TBC však lze nadále označit za příznivou.

Z celkového počtu 514 hlášených onemocnění byla TBC dýchacího ústrojí zjištěna ve 464 případech, z toho v 95 % byly zasaženy plíce. TBC s jinou lokalizací než dýchacího ústrojí byla hlášena u 50 osob, zejména šlo o postižení periferních lymfatických uzlin, TBC kostí a kloubů a TBC močového a pohlavního ústrojí (obr. 3).

Z hlediska pohlaví se více případů tuberkulózy vyskytuje u mužů než u žen, v roce 2014 byl poměr 2,1 : 1. U žen postihuje onemocnění TBC především věkovou skupinu 75+, u mužů ale vedle této kategorie můžeme sledovat vyšší výskyt onemocnění i ve střední věkové skupině, zhruba od 45 let⁽¹⁾.

Z hlediska způsobu záchytu onemocnění tuberkulózou převažuje (ze 77 %) vyšetření nemocných pro obtíže (pasivní způsob vyhledávání). Tento způsob záchytu onemocnění převažuje ve všech krajích. Vyšetřením kontaktů s TBC nebo kontrolou osob rizikových skupin bylo zjištěno asi 13,5 % onemocnění, náhodně 7,3 % a při pitvě 2,8 % onemocnění (obr. 4).

V České republice je dlouhodobě nejvyšší výskyt tuberkulózy v Praze a Středočeském kraji a nejnižší v Jihočeském a Jihomoravském kraji.

Demografická situace a očekávané změny

Prodlužující se střední délka života znamená narůstající podíl obyvatel ve věku nad 75 let, u nichž dochází postupně ke kumulaci rizikových faktorů reaktivace latentní tuberkulózy nebo infekce de novo.

Většina obyvatel této věkové skupiny byla s vysokou pravděpodobností primárně infikována mykobakteriemi a vytvořila si primární komplex – tedy malou lokalizovanou kaseózní nekrózu, nejčastěji v horním nebo středním plicním laloku, s následnou lymfangoitidou a postižením první regionální lymfatické uzliny. Pokud byl daný jedinec celkově v dobré kondici a bez dalších rizikových faktorů, proces končil zajizvením a kalcifikací viditelnou na běžném rtg snímku plic. Jedinec s primárním komplexem na rtg plic mohl být považován ve většině případů za doživotně imunního, ovšem za určitých okolností, jako je dlouhodobé vyčerpání, malnutrice, imunosuprese, nádorová terapie, diabetes mellitus apod., se právě primární komplex může stát zdrojem postprimární aktivní tuberkulózy^{(5, 6)}.

Z obecného pohledu je pokročilý věk sám o sobě jmenován mezi rizikovými faktory onemocnění tuberkulózou, společně s malnutricí a nízkým socioekonomickým statusem, diabetem mellitem, přítomností malignity, silikózou, kouřením a alkoholismem. Nejrizikovější skupinu seniorů představují křehcí institucionalizovaní senioři, u nichž je výskyt tuberkulózy 2–3× vyšší než u se­niorů žijících v domácím prostředí^{(7, 8, 5)}. Vývoj podílu seniorů na záchytu tuberkulózy ukazuje obrázek 5.

Změny imunitní odpovědi v seniu

Současná seniorská populace se od stejné věkové kategorie v předchozích desetiletích odlišuje relativně bohatší osobní anamnézou úspěšně překonaných onemocnění včetně nádorových a také dlouhodobě léčených chronických onemocnění včetně autoimunitních. To vše znamená vyšší míru imunosuprese, která nasedá na běžně popisovaný proces imunosenescence spočívající zejména v poklesu aktivace makrofágů, syntézy IL-2, IL-12 a IFN-γ jako nejvýznamnějších aktivátorů T-buněčné odpovědi a natural killers^{(5, 9, 10)}.

Přítomnost diabetu, jehož výskyt se v seniorské populaci v současné době odhaduje na 20–25 %, uvedené mechanismy dále prohlubuje. Navíc pokud kompenzace diabetu nedosahuje hodnot pod 8 % glykovaného hemoglobinu, dochází k negativnímu ovlivnění proliferace a antigenní odpovědi CD4 lymfocytů, což zvyšuje senzitivitu seniorské populace k infekcím včetně TBC až trojnásobně^{(11, 12)}.

Se zvyšujícím se věkem vyvstává další negativní jev, a sice zhoršující se schopnost seniora udržet stav výživy – dlouhodobé upřednostňování sacharidů při výběru stravy pro jejich snadnou přípravu a dobrou stravitelnost vede k vysokému výskytu proteinoenergetické malnutrice, dále zhoršující i nespecifickou imunitu seniora. Dochází k rychlejší atrofii thymu, snížení počtu cirkulujících T-lymfocytů a snížení antigenní odpovědi na očkování⁽¹³⁾.

Klinické aspekty onemocnění tuberkulózou v seniorském věku

Ve vyšším věku se pouze 75 % onemocnění tuberkulózou manifestuje plicním postižením, ve srovnání s mladšími věkovými kategoriemi je u seniorů vyšší tendence k mimoplicnímu výskytu – postižení lymfatických uzlin, skeletu, urogenitálního ústrojí, ale i tuberkulózní meningitidě či miliární tuberkulóze^(14,15).

Také onemocnění tuberkulózou se ve vyšším věku může projevit atypickým klinickým obrazem – namísto kašle, hemoptýzy a nočního pocení může docházet pouze ke snížení schopnosti vykonávání denních aktivit, k rozvoji dlouhodobé únavy, zhoršení kognitivního výkonu, objevuje se nechutenství s poklesem hmotnosti a nevysvětlitelné subfebrilie. Pokud tento stav přetrvává týdny a měsíce, je nutno zahrnout do diferenciálnědiagnostických úvah právě onemocnění tuberkulózou^(16,17).

Samotná diagnostika onemocnění je ovšem komplikovaná již v samotném začátku, a to vzhledem k interpretaci výsledku tuberkulinového testu. Dlouhodobě uváděný způsob in­ter­pretace (obr. 1) může být ve vyšším věku výrazně ovlivněn mnoha faktory⁽¹⁸⁾.

Falešně pozitivní výsledek může být způsoben infekcí netuberkulózními mykobakteriemi, předchozí BCG vakcinací, nesprávným provedením testu. Falešně negativní výsledek testu může být způsoben anergií imunitního systému, časnou expozicí infekcí TBC < 8–10 týdnů, infekcí prodělanou před mnoha lety, věkem < 6 měsíců, nedávnou vakcinací živou antivirovou vakcínou, fulminantní tuberkulózní chorobou v průběhu některých virových infekcí, nesprávným provedením kožního testu.

Oficiální formulace interpretace však dosud zcela pomíjí zvyšující se výskyt nejrůznějších typů alergií včetně alergií polyvalentních. Jejich výskyt je nyní nutno zavzít do diagnostických úvah i v seniorské populaci, protože si řada nemocných přináší svou alergii do seniorského věku a mnohé z alergií vznikají ve vyšším věku de novo. Zmiňována není ani varianta nespecificky pozitivního tuberkulinového testu v rámci paraneoplastických syndromů. Přínos kožního testování pro diagnostiku onemocnění tuberkulózou se tedy oproti minulým obdobím značně snižuje.

Při sestavování optimálního schématu terapie situaci obvykle komplikuje multimorbidita seniorů a z ní vyplývající polyfarmakoterapie. Základní nejčastěji používané schéma antituberkulotik ukazuje tabulka 2⁽¹⁴⁾.

Prakticky všechna základní antituberkulotika vstupují do lékových interakcí s medikamenty frekventně podávanými v seniu a ovlivňují metabolismus léčiv prostřednictvím cytochromů. Jejich toxicitu mohou zvýšit i deficity mikronutrientů – například vitaminu B₆ při podávání isoniazidu⁽¹⁹⁾. Pyrazinamid snižuje efekt alopurinolu a zvyšuje pravděpodobnost výskytu hypoglykemií při terapii perorálními antidiabetiky⁽²⁰⁾. Nemocní nad 60 let věku nemusí tolerovat dávku streptomycinu vyšší než 500–750 mg denně, některé standardy doporučují v této věkové skupině redukovat dávku na 10 mg/kg denně.

Nejdůležitější interakce s antituberkulotiky jsou způsobeny rifampicinem. Rifampicin je silným induktorem cytochromu P450. Udržení dostatečného účinku léků metabolizovaných za podílu stejného cytochromu může vyžadovat zvýšení dávky. Pokud je rifampicin vysazen, efekt indukovaného metabolismu ustoupí během 2 týdnů a dávkování jiných léků musí být redukováno.

Rifampicin výrazně redukuje koncentraci a účinek následujících lékových skupin:

• antimikrobiálních léčiv – azolových antimykotik, klaritromycinu, erytromycinu, doxycyklinu, dále levothyroxinu
• antikoagulancií – warfarinu a nových perorálních antikoagulancií
• imunosupresiv – cyklosporinu, kortikosteroidů
• antikonvulziv – fenytoinu
• antihypertenziv – verapamilu, nifedipinu, diltiazemu, propranololu, metoprololu, enalaprilu, losartanu, chinidinu, mexiletinu
• antiarytmik – digoxinu, propafenonu
• metabolických medikamentů – sulfonylurey a statinů
• psychofarmak a hypnotik^{(14, 21)}.

Možnosti prevence onemocnění tuberkulózou u seniorů?

V časném záchytu tuberkulózy a v její prevenci byla Česká republika velmi pokroková – jako jedna z prvních v Evropě zavedla v 50. letech 20. století celoplošné povinné snímkování ze štítu, důslednou kontrolu dojných krav ohledně tuberkulózy vemene a kalmetizaci novorozenců BCG vakcínou s povinnou kontrolou titru protilátek tuberkulinovou zkouškou v průběhu školní docházky a po jejím ukončení. Podle výsledku tuberkulinové reakce bylo následně provedeno přeočkování.

Od roku 2010 byla vzhledem k poklesu výskytu hlášených případů tuberkulózy pod 5/100 000 obyvatel Česká republika zařazena mezi země s nízkým výskytem tuberkulózy a povinné plošné očkování novorozenců i přeočkování v průběhu školní docházky bylo zrušeno⁽²²⁾. Zůstává však povinné očkování novorozenců z rizikového prostředí – tedy kdy jeden z rodičů měl nebo má aktivní tuberkulózu, pobýval v zemi s vyšším výskytem nebo kdy dítě samo bylo v kontaktu s jedincem s aktivní TBC⁽²³⁾.

Lze také využít očkování dobrovolného, které však není hrazeno ze zdravotního pojištění.

Nespecifickou prevencí tuberkulózy pro seniory je nepochybně odpovídající stav výživy s dostatečným příjmem energie, s dostatkem kvalitních bílkovin a mikronutrientů. Další neoddělitelnou složkou prevence je zachování mobility seniora s pobytem ve volné přírodě, s přiměřenou fyzickou zátěží k zachování celkové kondice, svalové síly, obratnosti a ventilačních funkcí.

Kazuistika 1

Muž, 70 let, odeslán z úrazové chirurgie k internímu došetření pro kolapsový stav vzniklý po změně polohy do stoje, upadl, udeřil se do hlavy a způsobil si tržnou ránu v týle. Neuvědomuje si zjevnou příčinu vzniku stavu, v bezvědomí nebyl, inkontinenci ani závratě neudává. V rámci vyšetření kolapsového stavu provedeno vyšetření neurologické a CT – negativní. Na cílené dotazy pacient připouští narůstající námahovou dušnost, slabost a nechutenství trvající asi 1 měsíc, s váhovým úbytkem 13–15 kg, manželka dodatečně doplňuje pokašlávání trvající asi 6 měsíců. V rodinné anamnéze nejsou známy údaje o otci, matka žije, léčí se se srdcem, sestra zdravá. V osobní anamnéze pouze arytmie na léčbě Betalocem, dále užívá Anopyrin 100 mg denně. V pracovní anamnéze dříve projektant turbín, nyní ve starobním důchodu, žije s manželkou a tchyní. Kouří 15 cigaret denně od vojny, dříve 2 piva obden, nyní mu přestalo chutnat.

Objektivně při přijetí hmotnost 59 kg při výšce 172 cm, BMI 19,9, TK 110/60, pulz 115/min pravidelný, subikterické skléry, oboustranně bazálně oslabené dýchání sklípkového typu s ojedinělými bronchitickými fenomény, zrychlená srdeční akce, hepar +3 cm, lehký bilaterální perimaleolární otok. V laboratorním obraze CRP 74,8 mg/l, snížené sérové koncentrace všech minerálů včetně kalcia a magnezia, elevace GGT 1,49 µkat/l, albumin 24,8 g/l, celková bílkovina 66,7 g/l. V krevním obraze leukocytóza 11,9 × 10⁹/l s neutrofilií a relativní lymfocytopenií, anemie Hb 67,1 g/l, hematokrit 0,20, počet destiček 535 × 10⁹/l. Močový nález negativní.

Na rtg snímku plic nalezeno homogenní zastření pravého dolního a středního plicního pole, dále oválné zastínění na hranici středního a horního plicního pole s ostrými hranicemi a projasněním (obr. 6a).

Po zjištění tohoto nálezu odebráno sputum na průkaz Kochova bacilu a pacient přeložen k dalšímu došetření a zahájení terapie na Kliniku nemocí plicní a tuberkulózy FN Brno. Zde odebrána pleurální tekutina – asi 1500 ml, slámově žlutá, proveden Mantoux II – negativní. Po týdnu kultivace hlášena pozitivita sputa na acidorezistentní tyčky, zahájena terapie antituberkulotiky ve složení klasické čtyřkombinace streptomycin, isoniazid, pyrazinamid, rifampicin a pacient přeložen k pokračování terapie do OLÚ Jevíčko.

Po šesti měsících propuštěn do domácího ošetření, ale po týdnu musel být znovu hospitalizován na plicní klinice pro pád v domácím prostředí, údajně pro slabost, protože nejedl a nepil – zakopl o druhou nohu. Objektivní nález vykazoval uspokojivý stav kardiopulmonální kompenzace, ale se saturací O₂ 90 % bez inhalace kyslíku a zrychlenou tepovou frekvencí 104/min, tělesná teplota 36,7 °C. Laboratorní nález ukázal opět nízké sérové koncentrace minerálů, CRP 149 mg/l, bez leukocytózy, zvýšenou sérovou koncentraci fibrinogenu 6,4 g/l, D-dimery 3,21 g/l, hemoglobin 96,6 g/l. Provedený rtg snímek hrudníku ukázal fluidothorax vpravo a regresi oválného útvaru popisovaného na snímku před zahájením léčby tuberkulózy (obr. 6b). Pro spastický nález zavedena bronchodilatační terapie, prevence tromboembolické choroby. V podvečer dne přijetí pacient nalezen sestrou bez známek života.

Provedená patologicko-anatomická pitva prokázala metastazující spinocelulární karcinom pravé plíce grade I, bezprostřední příčinou smrti byla bronchopneumonie.

Resumé: Tuberkulózní onemocnění u tohoto nemocného – celoživotního kuřáka vzniklo nejpravděpodobněji endogenní cestou z primárního komplexu při postupné progresi bronchogenního karcinomu.

Kazuistika 2

Žena, 79 let, opakovaně hospitalizována střídavě na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy pro akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, dekompenzovanou hypertenzi či akutní zhoršení chronického srdečního selhání – celkem za posledních 5 let 12×, pacientka nonkompliantní, dlouhodobá kuřačka. K aktuální hospitalizaci pacientka přivezena ZZS pro bolest na hrudi a dušnost. Při vyšetření zjištěna elevace CRP na 144 mg/l, leukocytóza, na vstupním rtg bilaterální fluidothorax, městnání, tachykardie 123/min.

V dokumentaci uvedeno dalších celkem 17 diagnóz – chronická renální insuficience, diabetes mellitus, anemie chronických nemocí, cévní onemocnění mozku, hyperurikemie, hypotyreóza, vertebrogenní algický syndrom, steatóza jater, obesitas permagna. V medikaci aktuálně 10 druhů perorální medikace, inzulin, inhalační preparáty, laktulóza.

V objektivním nálezu dominuje obezita – hmotnost 90 kg při výšce 150 cm, BMI 40,0 – imobilita, TK 120/70, TF 123/min, nepravidelná akce. Náplň krčních žil nelze hodnotit pro habitus. Poslechově zjištěno oslabené dýchání oboustranně bazálně, nečetné nepřízvučné chrůpky, ale dýchání omezeno bolestmi ramen. Břicho nelze spolehlivě vyšetřit pro obezitu, palpačně nebolestivé, otoky dolních končetin do poloviny bérců oboustranně, periferní pulzace nelze nahmatat.

V laboratorním obraze FW 96/100, CRP 144 mg/l, urea 16,3, kreatinin 209, minerály v normě, mírná elevace GGT 1,78 µkat/l, leukocytóza 10,62 × 10⁹/l, anemie Hb 111 g/l, fibrinogen 6,6 g/l. Moč bakteriologicky negativní, hemokultury opakovaně negativní, sputum kultivačně negativní.

Na rtg snímku oboustranný fluidothorax, infiltrace plicního parenchymu vlevo, městnání v malém oběhu (obr. 7a). Na základě rtg snímku provedena pleurální punkce, za které byly mikroskopicky detekovány acidorezistentní tyčky. Provedeno testování Mantoux II – 15 mm. Zavedena kombinace antituberkulotik isoniazid – rifampicin – pyrazinamid – ethambutol a doporučena hospitalizace v OLÚ Jevíčko. Již po 4 týdnech přeložena zpět pro akutní renální selhání s uremií 32,8, kreatinin 283, GGT 4,42, CRP 22,1, krevní obraz v normě. Dočasně přerušena léčba antituberkulotiky, po zlepšení renálních funkcí opět zavedena již jen trojkombinace bez ethambutolu a po celkové době dvou měsíců léčba pokračuje dvojkombinací rifampicin – isoniazid. Bylo však nutno zvýšit dávku levothyroxinu pro zvýšení TSH. Další hospitalizace po dvou týdnech pro další prerenální selhání, další hospitalizace po třech týdnech pro akutní kardiální selhání s plicním edémem. Pacientka hospitalizována v LDN Brno Červený kopec, kde po dobu dvou měsíců léčba probíhala bez komplikací. Po propuštění pacientky do domácího ošetření rodiny vysadila antituberkulotickou léčbu – celkově po 4 měsících léčby.

Po dvou měsících pobytu doma pacientka znovu hospitalizována pro komunitní pneumonii, která zaléčena běžnými antibiotiky, po zlepšení stavu opět zavedena terapie antituberkulotiky na další dva měsíce. Pacientka propuštěna do domácího ošetření v uspokojivém stavu. V té době již bez známek fluidothoraxu (obr. 7b).

Resumé: 80letá nespolupracující multimorbidní žena s kumulací rizikových faktorů pro onemocnění tuberkulózou, s projevy toxicity léčby a lékových interakcí. Léčebné schéma bylo nutno redukovat a dvakrát přerušit na dobu několika týdnů, ale s dobrým klinickým efektem.

Závěry

• V populaci seniorů dochází ke kumulaci rizikových faktorů pro onemocnění tuberkulózou, vývoj výskytu onemocnění bude méně příznivý než v populaci mladší.
• S prodlužující se střední délkou života je nutno očekávat méně vyjádřenou symptomatologii onemocnění tuberkulózou a souběh se symptomy konkomitantních onemocnění. 
• Zhoršování celkového funkčního stavu včetně nastupujících kognitivních poruch může interferovat s realizací plánovaných diagnostických a léčebných opatření.
• Charakter základních antituberkulotik má významný potenciál lékových interakcí s již zavedeným lékovým schématem staršího nemocného.
• Za cíleného sledování a poskytnutí podpůrné péče je i starší multimorbidní nemocný schopen absolvovat antituberkulózní léčbu s uspokojivým výsledkem a bez významnějších komplikací.
• Preventivní opatření proti onemocnění tuberkulózou v populaci seniorů zahrnují kromě nekouření příjem kvalitní stravy s dostatkem bílkovin a mikronutrientů a dodržování režimu zahrnujícího pravidelnou pohybovou aktivitu ve venkovním prostředí.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.,

MUDr. Katarína Bielaková, Ph.D.,

PhDr. Jan Matějovský, Ph.D.

Klinika interní, geriatrie a praktickéholékařství LF MU Brno

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

e-mail: hkubes@med.muni.cz

Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium v r. 1993, habilitační řízení v r. 1997 a profesorské řízení v r. 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V letech 2011–2015 byla předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.